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肾功能不全. 急性肾功能不全. 一、 概念 指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征。 表现:少尿、无尿 诊断:血测肌肝、尿素氮 二、 病因及分类: 1.肾前性急性肾衰:肾灌流减少 2.肾性急性肾衰:急性肾实质损伤(肾小管坏死) 3.肾后性急性肾衰:尿路阻塞. 发病经过. 一、 少尿期: 少尿/无尿 <400 ml/ 天 二、 多尿期 7 — 10天后 尿量>400 ml/ 天 注意水、电解质的失调 三、 恢复期 一个月 尿量恢复正常. 发病机制. 中心环节: GFR
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急性肾功能不全 • 一、概念 • 指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征。 • 表现:少尿、无尿 • 诊断:血测肌肝、尿素氮 • 二、病因及分类: • 1.肾前性急性肾衰:肾灌流减少 • 2.肾性急性肾衰:急性肾实质损伤(肾小管坏死) • 3.肾后性急性肾衰:尿路阻塞
发病经过 • 一、少尿期: • 少尿/无尿 <400ml/天 • 二、多尿期 • 7—10天后 尿量>400ml/天 • 注意水、电解质的失调 • 三、恢复期 • 一个月 尿量恢复正常
发病机制 • 中心环节:GFR • 一、肾缺血 肾灌注不足 肾血管收缩 血液流变学的变化 二、肾小管阻塞的损伤作用 三、肾小管原尿返流
少尿期的代谢紊乱 • 1.少尿/无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白 • 2.氮质血症 • 3.水中毒和钠潴留 • 4.代谢性酸中毒 • 5.高钾血症——最危险 • 6.低钙、高磷血症
1.肾小管细胞 2.肾血管内皮细胞 3.系膜细胞 机制: 1.ATP生成减少 2.自由基产生增多与清除减少 3.GSH减少 4.磷脂酶激活 肾小管细胞损伤的修复及机制
急性肾功衰的防治原则 • 一、原发病的治疗 • 二、少尿期 • 1.控制水钠摄入 • 2.饮食 低蛋白 • 3.代酸 NaHCO3 • 4.高钾 高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙 • 三、多尿期 纠正水钠缺失、低钾 • 四、恢复期
慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure 概念: 慢性肾疾病 长时间 进行性肾单位破坏 机体内环境紊乱的病理过程
一、原 因 (一)肾脏疾病 慢性肾小球肾炎, 慢性肾盂肾炎, 多囊肾,结石,肿瘤 (二)全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮
肾功衰的临床表现 无症状期 内生肌酐清除率 二、发病过程 慢性, 渐进的过程 (一)代偿期 (二)肾功能不全期 (三)肾功能衰竭期 (四)尿毒症期 CRI的临床表现与肾功能的关系
内生肌酐清除率 >30% 负荷增加时 25-30%尿素氮增加,多尿 夜尿,贫血乏力 20-25% 症状明显 <20% 全身中毒症状 发展过程 肾储备功能下降期 (代偿期) 肾功能不全 (氮质血症期) 肾功能衰竭期 尿毒症期
机体如何代偿? • 肾储备能力 • 肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大 • 肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾,NPN • 肾血流自身调节
健存肾单位的代偿 血液灌流↑ GFR ↑ 代偿性肥大
失代偿期 疾病 ? 肾单位 进行性丧失 肾功能障碍 思考题: CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?
三、发病机制 (一)健存肾单位学说 (Intact nephron Hypothesis) 肾单位受损 丧失功能 疾病 GFR 健存肾单位代偿 GFR
溶骨作用增加 肾性骨营养不良 (矫枉失衡引起的新损伤) 低血钙 GFR 高血磷 (二)矫枉失衡学说(Trade-off Hypothesis) PTH 血磷正常 肾排磷增加
肾单位破坏 肾脏病变 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 基膜通透性 内皮损伤 血小板聚集,微血栓形成 蛋白质滤出增加 生长因子 肾小管沉积 肾小球硬化 (三)肾小球过度滤过学说(Glomerular HyperfiltrationHypothesis)
(四)肾小管-肾间质损害 CRI大鼠模型: 大量蛋白质摄入:肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化, 集合管明显的增生性变化 低蛋白低磷饮食,纠正酸中毒: 减轻健存肾单位肾小管--肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展
四、CRI对机体的影响 • 泌尿功能障碍 • 内环境紊乱 • 其它病理生理变化
(一) 泌尿功能障碍 1.尿量的变化: Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜 夜尿 (nocturia), 多尿 (polyuria) >2000ml/d,机制? 少尿 <400ml/d
2.尿渗透压的变化 (尿相对密度) 低渗尿,等渗尿( 1.008-1.012)(N:1.002-1.035) 3.尿成分的改变 蛋白尿, 血尿,脓尿
(二) 体液内环境变化 1.氮质血症: (azotemia) GFR 含氮代谢废物蓄积 NPN>40mg/dl 尿素氮 尿酸氮 肌 酐
GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl 肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr 尿酸氮↑:较BUN、Cr轻
肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少 2. 酸中毒 AG正常型酸中毒 CRI初期: 胃肠代偿性重吸收氯增多 非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少 AG增高型酸中毒 CRI晚期:
3.电解质紊乱 钠代谢障碍: “失盐性肾” 慢性肾功能不全患者为何失钠? 严重低钠危及患者生命,而补钠易加 重肾性高血压,故存在治疗矛盾
CRI肾排钾与尿量密切相关 钾代谢障碍 若尿量不减少,血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾 晚期发生高钾血症
低血钙 高血磷 钙磷代谢异常 高血磷:GFR 低血钙:高血磷 (磷酸钙,降钙素) VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍
溶骨作用增加 骨磷释放增加 高血磷的发生机制 低血钙 GFR 高血磷 PTH 血磷正常 肾排磷增加
(三)CRI时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压 肾性贫血 出血 肾性骨病
肾脏疾病 肾实质破坏 肾血流减少 GFR降低 (-) 肾素 肾髓质PGA2 E2减少 钠水排出减少 钠水潴留 血管紧张素 (-) 血容量增加 外周阻力增加 高血压 心输出量增加 肾性高血压renal hypertension
肾脏疾病 1.25-(OH)2VitD3 GFR降低 肠吸收 钙减少 肾排磷减少 酸中毒 高磷血症 低钙血症 骨质钙化障碍 骨质脱钙 PTH分泌 骨盐溶解 肾性骨营养不良 肾性骨病
尿毒症 Uremia 一 、概念:肾功能衰竭最严重阶段,肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状
二、 机体的变化 (一)消化系统 1. 表现: 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等 2 .机制:
肾脏疾病 氮质血症 肾实质破坏 尿素弥散至消化道 胃泌素灭活 PTH 尿素酶 氨 胃泌素 胃肠粘膜产生炎症 胃酸分泌 溃疡
肾性高血压 高钾 酸中毒 代谢毒物潴留 干扰钙内流 肌浆网释钙障碍 纤维蛋白性心包炎 压力负荷增加 心肌兴奋-收缩藕联障碍 CRF晚期(尿毒症) (二)心血管系统 尿毒症性心包炎 心衰 心律紊乱
心衰 代谢毒 物潴留 高血磷 呼吸抑制 肺通气 与钙结合 肺静脉 回流受阻 肺泡毛细血 管膜通透性 PaCO2 呼吸兴奋 PaCO2 尿毒症 (三)呼吸系统 (尿毒症肺) 肺钙化 肺水肿 潮式呼吸
(四)神经系统 1 .中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积→脑水肿 (3) 高血压,脑血管痉挛→脑缺血
2 .外周神经病变 (感觉异常,运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH↑ →(-)转酮醇酶
三、 中毒症状的发生机制 毒物( PTH,尿素,甲基胍,胺,酚) 广泛细胞损伤 各系统器官功能障碍 全身中毒症状,体征
1. 尿素 引起胃溃疡、出血倾向; 形成氰酸盐→突触膜蛋 白发生氨基甲酰化→ 神经和精神症状。 仅部分患者血液中尿素明显升高; 给正常人投以尿素,仅引起口渴和少尿; 尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.
2. 胍类化合物 甲基胍(毒性最强的小分子物质) 在体复制 体外:降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 (-)氧化磷酸化 胍基琥珀酸 (-)转酮醇酶→神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血
3 .胺类 (1)神经毒性作用(芳香族胺、脂肪族胺) (2)引起贫血(脂肪族胺、多胺) (3)促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 (多胺)
4 .中分子毒性物质 (500-5000) (1)引起中枢和外周神经病变 (2)引起贫血、出血 (3)引起细胞免疫功能低下 (4)影响糖代谢和脂肪代谢
5. PTH (1)引起中枢和外周神经损害 (2)引起肾性骨营养不良 (3)引起皮肤瘙痒和软组织坏死 (4)促使溃疡形成
四、尿毒症的防治原则 • 治疗原发病 • 防止肾负荷加重 • 透析治疗 • 肾移植