به نام خدا

1. به نام خدا دومین کارگاه استانی برنامه غربالگری PKUاردیبهشت92

2. دستورالعمل غر بالگری 3 استراتژی اصلی)) *ساماندهی خدمات بالینی تشکیل تیم بالینی در بیمارستان های منتخب (بیمارستان امین در اصفهان) شامل: متخصص اطفال،کارشناس تغذیه،روان شناس،مددکار اجتماعی،پرستار،ازمایشگاه وداروخانه *غربالگری شناسایی کودکان مبتلا با نزدیک ترین فاصله زمانی از تولد آغاز غربالگری در استان اصفهان از 91/7/15 *مشاوره ژنتیک و تشخیص پیش از تولد در خانواده های در معرض خطر

3. تا قبل از آغاز غربالگرآماراستان 96 بیمار شناسایی شده و86پرونده فعال با آغاز غربالگری انتظار اضافه شدن 10 مورد در سال وجود دارد.

4. پراکندگی بیماران در استان (در زمان آغاز غربالگری(

6. روند اجرای برنامه به صورت خلاصه: • در مرکز منتخب نمونه گيري، نمونه خو ن از پاشنه پا تهیه می شود. • نمونه خون به آزمایشگاه مركز استان(آزمايشگاه غربالگری ) ارسال می شود. • آزمایشگاه موارد مثبت را به معاونت بهداشت و مرکز بهداشت شهرستان (ستاد پیگیری) گزارش فوری می نماید. • مرکز بهداشت شهرستان موارد مثبت را به مركز نمونه گيري ومرکز پوشش دهنده محل سکونت گزارش فوری می نماید.مرکز نمونه گيري یا پوشش دهنده محل سکونت پس از فراخوان والدين (و بعد از درخواست آزمایش توسط پزشک در دفترچه بیمار) ، نوزاد را به مركز انجام دهنده آزمايش HPLC آزمايشگاه تهيه كننده نمونه سرم ارجاع فوري مي دهد. • آزمايشگاه HPLCدر صورت مثبت بودن جواب آزمايش به صورت فوري جواب را به معاونت بهداشتي،مركز بهداشت شهرستان و آزمايشگاه تهيه كننده نمونه سرم گزارش مي نمايد،پاسخ هاي نرمال نيز بايد در اسرع وقت به اين مراكز ارسال گردد. •  موارد مثبت توسط مرکز بهداشتی درمانی پوشش دهندۀ محل سکونت به صورت دستی و مرکز بهداشت شهرستان از طریق اتوماسیون با فرم ارجاع به بیمارستان منتخب مركز استان ارجاع فوری می شوند.

9. فرآیند برنامه غربالگری PKU

10. فرایند برنامه غربالگری هیپو تیروییدی

11. مقایسه دو برنامه

12. موارد phe>,=20 باید حداكثر در عرض 72 ساعت اعلام گردند. در نمونه گيري های مجدد، زمان اولين نمونه گيري به عنوان شاخص زمان غربالگري محسوب مي شود.

13. در اولین نوبت واکسیناسیون در مورد غربالگری نوزاد اطمینان حاصل شود. • در اولین برخورد با شیر خوارانی که در منزل یا در کشور دیگر ی به دنیا آمده اند از انجام غربالگری سوال شود. • در بررسی روتین شیرخواران و نوزادانی که تاخیر در تکامل دارند حتی اگر غربالگری برای ایشان انجام شده و منفی بوده است باید مجددا آزمایش تکرار گردد.

14. مسئول پيگيری و ثبت آزمايشات مثبت اوليه ،كارشناس ستاد شهرستان مي باشد. • مسئول فراخوان بر اساس شرايط دانشگاه مي تواند نمونه گير، كارشناس بيماريهاي پوشش دهنده محل سكونت و يا كارشناس ستادی باشد.

15. موارد انجام نمونه گیری مجدد در برنامه مواردي كه آزمايش غربالگري را به صورت كاذب منفي مي نمايد: در صورتي كه از نوزاد قبل از گذشت 48 ساعت از عمر خونگيري شود و يا به هر دليل در زمان خونگيري تغذيه كافي با شير نشده باشد، آزمايش بصورت كاذب، منفي مي شود. در اين شرايط بايد در زماني كه نوزاد به مدت 72 ساعت از شير تغذيه شده باشد، خونگيري و آزمايش، مجدداً تكرار شود. در حالاتي نظير دیالیز، تزریق خون، تغذیه خوراکی یا وریدی با مواد كم پروتئین، NPO بودن و شرايطي نظير اينها كه مانع افزايش pheخون مي شود، آزمايش pheنوزاد مي تواند بصورت كاذب منفي شود. در هر يك از اين حالات بايد بعد از رفع عامل (زمان رفع عامل را پزشك معالج تعيين مي كند و بايد براي هر نوزاد بستري در بيمارستان توسط پزشك در پرونده ترخيص زمان مناسب آزمايش غربالگري را ثبت و به والدين آموزش) ودر شرايطي كه تغذيه نوزاد به مدت 72 ساعت با شير صورت گرفته باشد، نمونه گيري و آزمايش مجدد به روش ذكر شده، صورت گيرد. مواردي كه آزمايش غربالگري را به صورت كاذب مثبت مي نمايد: در حالاتي نظير بیماریهای کبد، نارسی نوزاد، ابتلاي مادر بهPKU، هیپرالیمانتاسیون، آزمايش غربالگري مي تواند بصورت كاذب مثبت شود. • نكته: همچنين اشکالات تکنیکی مي تواند بصورت كاذب منجر به مثبت يا منفي شدن آزمايش غربالگري نوزاد شود. در اين موارد نيز بايد نمونه گيري و آزمايش غربالگري تكرار و نتايج مجدداً ارزيابي شود. بنابر این: موارد نیازمند نمونه گیری مجدد در برنامه : موارد فوق نمونه نامناسب نوزاد نارس/براساس تصمیم پزشک

16. موارد نمونه گیری مجدد کم کاری تیرویید در نوزادان: • نوزاد نارسدر هفته های 2-6-10 • کم وزن( کمتر از 2500 گرم ) • وزن بیشتر از 4 کیلو گرم • دو قلویی وبیشتر • TSH=5-9.9 • نمونه نامناسب • مصرف دارو • تعویض خون یا دریافت خون

17. در مورد جواب دهی: باید: • یک نسخه ازجوابها در آزمايشگاه نگهداري شود و جوابها اعم از مثبت يا طبیعی نيمه و آخر هر ماه به مراكز نمونه گيری ارسال گردد. • در مراكز نمونه گيری جوابهای ارسالی از آزمايشگاه تا يك سال نگهداری شود.

18. نحوه جواب دهی آزمايش: • جوابدهي انفرادی: با فرم نمونه گيری • جوابدهی با ليست: در فرم ارسالی از مركز نمونه گيري جوابها بصورت كتبي وارد و ممهور به مهر آزمايشگاه شده و ارسال گردد. ضروري است ليستهايي كه شامل جواب آزمايش اوليه است حداکثر در عرض 72 ساعت به صورت تلفني و يا از طريق فاكس به مركز بهداشت شهرستان اعلام گردد.

19. در مورد نوزادان بستری: مانند سایر نوزادان: 3-5 روزگی روی کاغذ فیلتر(نمونه اول ( و اگر نوزاد بیش از دو هفته بستری باشد،مجدد روی کاغذ فیلتردر دو هفتگی و به شرط شروع تغدیه نوزاد با شیر مادر حداقل از 72ساعت قبل(نمونه دوم)

20. ضروریات نمونه پلاسمای ارسالی برای آزمایش تایید(HPLC): * تعیین و معرفی آزمایشگاه مسوول تهیه و ارسال نمونه *نوزاد حداقل 4 تا 6 ساعت ناشتا باشد. *جداسازی پلاسما از خون حداکثر ظرف یک ساعت انجام شود. *اگر انتقال نمونه ها بیش از 24 ساعت طول می کشد نمونه ها فریز شود. *همراه با پلاسما نمونه مجددی بر روی کاغذ فیلتر ارسال گردد. Cut off* در آزمایش غربالگری وتایید، 4 میلی گرم /دسی لیتر است. نحوه تبدیل Mg/dlبه Mic.Mol/lit: میکرو مول در لیتر =60.54* میلی گرم /دسی لیتر

21. استاندارد های مکان نمونه گیری ترجیحا اتاقی مجزا با نور و دمای مناسب و نزدیک به اتاق واکسیناسیون ومراقبت مادر وکودک

22. پيگيري موارد مشكوك و نيازمند نمونه گيری مجدد:(در مرکز بهداشت شهرستان) • دريافت گزارش • ثبت گزارش • تماس با والدين و پيگيري در موارد مشكوك وارجاع به آزمايشگاه تاييد تشخيص. • پیگیری موارد نمونه گيري مجدد. • ارجاع موارد گزارش شده به بیمارستان امین.

23. تشخیص ژنتیک پیش از تولد: -امکان غربالگری پیش از تولد وجود ندارد ولی امکان تشخیص پیش از تولد وجود دارد. - بیماری اتوزومال مغلوب بوده ودر خانواده های دارای فرزند مبتلا(پروباند) ،پدر و مادر، ناقل اجباری می باشند (احتمال ابتلا جنین در هر بارداری 25%) -سایر ناقلین احتمالی نیز با مشاوره ژنتیک ورسم شجره نامه مشخص می گردند. -PNDمرحله اول برای تعیین موتاسیون بیمارو والدین (ترجیحا پیش از بارداری) - PNDمرحله دوم تعیین ابتلا یا عدم ابتلا در جنین

24. فرم ها ی برنامهنحوه ثبت،گزارش گیری و ارسال آمار

25. فرم ارجاع به بیمارستان امین:ارسال دستی از مرکز نمونه گیری و به همراه والدینارسال از طریق اتوماسیون برای بیمارستان امین از مرکز بهداشت شهرستان برنامه جامع ژنتيك اجتماعي، غربالگري نوزادان براي PKU، فرم ارجاع موارد مثبت به بیمارستان منتخب (بیماری تحت مراقبت ............) ارجاع از: ................................................................(تلفن مركز ارجاع دهنده: .................................... ) ارجاع به: ............................. ................................. مشخصات مراجع : نام و نام خانوادگی .............................. نام پدر................................. تاریخ تولد ...../....../..... مشخصات آزمايشات:نام اولين آزمايش (شناسايي) ........................... تاریخ اولین آزمایش(شناسايي): ....................... نتیجه آزمایش (شناسايي): ................... تاریخ آزمایش مجدد (تكرار آزمايش شناسايي):.................. نتیجه آزمایش مجدد: ......................... نام آزمايش تاييد:............... تاریخ آزمایش تایید:..................... نتیجه آزمایش تایید: ........................ نام ارجاع دهنده:................... سمت ارجاع دهنده : .......................... مهر ارجاع دهنده:

27. انواع HPA • - سطح طبيعي Phe‌ در پلاسما كمتر از 2mg/dl است • Phe>=20- ، PKU كلاسيك (كمبود كامل آنزيم فنيل آلانين هيدروكسيلاز) • - 10<=Phe<=20، mild PKU قسمتي از فعاليت آنزيم باقي مانده است • - 4<=Phe<10 ، HPA (هيپرفنيل آلانيميا) • BH4 deficient يا كمبود BH4 2% از Phe بالا به خاطر نقص در متابوليسم تتراهيدروبيوتپرين مي باشد.

28. موفق باشید متشکرم

37. از مرکز بهداشت شهرستان: ............................................................. به مر کز بهداشتی درمانی شهری/ روستایی (خانه بهداشت): ...................................................................................................................... بیماری تحت مراقبت (با ذکر زیر گروه بیماری): .................................................................................................................................................................................................................................................... نام و نام خانوادگی مراقبت گیرنده: ..................................................................................................................................................................................................................................................................... آدرس سکونت : ................................................................................................................................................................. تلفن: 1) ................................................... 2) ....................................................... موارد مراقبت و پیگیری: 1- ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2- ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3- ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4- ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5- ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6- ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ تعیین برنامه مراقبت از سوی :  بیمارستان منتخب مر کز استان،....................................................................................................................................................................................................................................................................  بیمارستان منتخب شهرستان،.........................................................................................................................................................................................................................................................................  مرکز بهداشتی درمانی ویژه مشاوره ژنتیک ،................................................................................................................................................................................................................................................ نام و نام خانوادگی تکمیل کننده: ............................................................................................................. تاریخ ارسال : .............../................./..................... توجه: موارد مراقبت اعلام شده باید با توجه به موارد بالا شروع شده و با مراجعه دوره ای به پرونده شخصی بیمار ادامه یابد. این مراقبت ها باید در نظام مراقبت خانوار ادغام شود و مادامی که ضرورت قطع آن اعلام نشده انجام گیرد. گزارش چگونگی انجام مراقبت در فرم عمومی مراقبت ( ژنتیک ) و با فاصله زمانی اعلام شده، لازم الاجراست.

38. موفق باشید خدا نگهدار

42. نمونه گيري

43. نمونه گیری مناسب

44. روند نمونه گیری

45. استاندارد تجهیزات • وارمر/ دماسنج • تخت شیب دار وملحفه یکبار مصرف • راک • لانست • پد الکلی • فیلتر پیپر واتمن /S&S/903 • گاز استریل • چسب مخصوص • دستکش یکبار مصرف • فرم ها • SAFETY BOX

46. ضروریات نگهداری نمونه • نمونه ها به صورت افقی روی راک قرار گیرد. • برای خشک شدن نمونه ها 3 ساعت وقت لازم است. • کارتهای خونی نباید در معرض جریان هوا ، حرارت و تابش نور مستقیم باشد. • کارتهای خونی چروکیده و تاخورده نشوند. • خون نمونه های مختلف با هم مخلوط نشود. • باید کارتهای خونی حداکثر ظرف 24 ساعت به آزمایشگاه انتقال یابد.در صورت عدم امکان انتقال سریع نمونه های قرار داده شده در پاکت نامه در یخچال نگهداری شود. • کارت خون به مدت یک هفته در کاغذ مقاوم به رطوبت در حرارت اتاق قابل نگهداری است.

47. نمونه های نامناسب

48. نمونه های نامناسب