ورزش در بارداری

1. ورزش در بارداری صدیقه مقسمی عضوهیات علمی گروه مامایی ـ مرکز تحقیقات بهداشت باروری و مشاوره در مامایی ـ دانشگاه علوم پزشکی گلستان

2. عناوین مطالب • مقدمه • مزایای ورزش در بارداری

3. مقدمه • سبک زندگی سالم • هدف، ورزش و فعالیتهای فیزیکی سالم برای همه، همه وقت و همه جا از جمله زنان در دوران بارداری است. • ورزش روزانه ـ ورزش حرفه ای Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

4. مقدمه ـ ادامه • ورزش و فعالیتهای بدنی و حفظ آمادگی بدنی برای سلامت زنان در سالهای فرزند آوری شان ضروری است. • بارداری شرایط نرمالی برای زنان است و ورزش بخشی از یک بارداری نرمال و طبیعی است. • در صورت فقدان شرایط طبی یا عوارض مامایی، زنان بهتر است به ورزش منظم در سراسر بارداری تشویق شوند. • پزشکان و ماماها باید از دستورالعملهای وزارت مطبوع و یا دستورالعمل های جهانی مرتبط درباره شروع، ادامه یا توقف تمرینات ورزشی و نیز موارد مجاز یا غیر مجاز ورزش در بارداری یا پست پارتوم مطلع باشند. • باید بتوانند نسخه ورزشی مناسب برای هر مادر باردار بنویسند و مشاوره درباره مزایای ورزش مداوم در بارداری به زنان بدهند. Joy & Barkdull. Exercise and Pregnancy

5. Cardiovascular • Both exercise and pregnancy increase: • Heart rate • Stroke volume • Cardiac output • Theoretical risk: Competing effects on regional blood flow distribution • Exercise decreases splanchnic blood flow • Doppler US not shown changes in uterine or umbilical artery flow • Both glucose and oxygen delivery to placental site is reduced

6. Fetal Response To Exercise • 45 healthy pregnany woman studied • 15 nonexercisers, 15 regularly active,15 highly active • Tested 28- 33 weeks gestation • Measure Umbilical artery Doppler, FHR tracing, biophysical profile All doppler similar pre and post exercise Post exercise FHR tracing reactive < 20 minutes BPP scores all reassuring ObstetGynecol 2012; 119 (3) : 603-10

7. Cardiovascular II • Women who perform regular weight bearing exercise • Augment pregnancy associated increases in plasma volume • Increase placental volume • Increase cardiac output • What does this suggest? • Increased rate of placental blood flow at rest • Increase in 24 h glucose & oxygen delivery

8. Neuroendocrine • Exercise increases circulating levels of • Norepinephrine • Epinephrine • Theoretical concerns: • excess catecholamines and prostanglandins will result in contractions & preterm labor • Cochran review 2010 of 14 trials- 1014 women • No statistically significant change in gestation at delivery

9. مزایای ورزش در بارداری • تقویت عملکرد قلب و عروق: بهبود گردش خون رحمی ـ جفتی • کاهش بروز عوارض بارداری • (یبوست، نفخ شکم، دردهای اسکلتی، تناسب اندام، خلق و خو، خواب و خستگی) • تقویت عضلات درگیر در روند زایمان و وضع حمل • تسهیل زایمان • جلوگیری از بی اختیاری ادرار / مدفوع http://sportmedicine.ir/

10. ورزش در بارداری و خطر آسیب • توزیع مجدد وزن بدن در بارداری، حس تعادل را تغییر داده و این امر منجر به افزایش احتمال افتادن در نیمه دوم بارداری می شود. • در سه ماهه دوم که جنین عضوی داخل شکمی است، احتمال آسیب به جنین افزایش می یابد. • احتمال آسیب به لیگامانها بخاطر افزایش انعطاف مفاصل (تغییرات هورمونی) افزایش می یابد. • البته همه اینها ملاحظات نظری هستند. ججججج توصیه ها • تغییرات فیزیکی فوق را مدنظر داشته و هنگام ورزش احتیاط کنید. • از حرکات خیلی کششی و پرتاب ناگهانی خودداری کنید. Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

11. ورزش در بارداری و خطر آسیب ـ ادامه گرم شدن بیش از حد • در T1 : جنین به افزایش دمای بیش از حد بدن مادر حساس است. • خطر مختصر: از نظر تئوری ممکن است باعث افزایش نقایص مادرزادی شود ( بویژه ورزش طولانی مدت در گرما مثل دو ماراتن) • توصیه ها» • در زمانهای خیلی گرم یا مرطوب روز ورزش نکنید • لباس سبک با بافت درشت بپوشید • بطور مرتب مایعات مصرف کنید • در فضای سرپوشیده، اتاق خنک و با تهویه باشد • در بازیهای تیمی مکرراً تعویض شوید Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

12. Changing Thermal Response to Endurance Exercise in Pregnancy • 18 well-trained athletes • 20 minutes of cycling at room temperature & 60-65% VO2 max • Maximum core temperature achieved during cycling decreased throughout gestation • Appear to be related to anincreased vasodilation & increased sweating Am J Obstet Gynecol. 1991; 165;: 1684-9.

13. Course of Labor after Endurance Exercise in Pregnancy Am J Obstet Gynecol 163: 1799-1805, 1990.

14. Expert Guidance

15. Guidelines for Exercise in Pregnancy • ACOG in evolution • 1985: HR <140 BPM with maximum duration of exercise = 15 minutes • 1994: Less cautious and began to stress the health benefits of exercise • 2002: 30 minutes or more of moderate exercise a day recommended • SOGC/CSEP • 2003: All women without contraindications should participate in aerobic & strength-conditioning exercise.

16. Absolute Contraindications • Hemodynamically significant heart disease • Restrictive lung disease • Incompetent cervix/cerclage • Multiple gestation at risk for premature labor • Persistent second- or third-trimester bleeding • Placenta previa after 26 weeks • Premature labor during current pregnancy • Ruptured membranes • Preeclampsia/pregnancy induced hypertension Obstet Gynecol 2002; 99: 171-173

17. Severe anemia Unevaluated maternal cardiac arrhythmia Chronic bronchitis Poorly controlled type 1 diabetes Extreme morbid obesity Extreme underweight (BMI < 12) Heavy smoker History of extremely sedentary lifestyle IUGR in current pregnancy Poorly controlled hypertension Orthopedic limitations Poorly controlled seizure disorder Poorly controlled hyperthyroidism Relative Contraindications Obstet Gynecol 2002; 99: 171-173

18. ACOG 2002 • Acknowledges the potential of exercise to prevent & treat gestational diabetes mellitus • Recommends avoiding exercise involving both • the supine position “as much as possible” • prolonged periods of motionless standing • Notes that strenuous activity has not been linked to poor fetal growth or outcomes Obstet Gynecol 2002; 99: 171-173

19. وضعیت سلامت ـ ادامهعلائم خطر • در صورت وجود هریک از علایم زیر باید تمرین فوراً متوقف شده و با پزشک تماس گرفته شود: • HR بیشتر از حد معمول • کاهش حرکات جنین • نشت مایع آمنیوتیک • انقباضات رحمی • خونریزی واژینال • ورم ناگهانی دست و صورت و قوزک پا Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

20. ACOG & Safety • Safety of each sport determined by the “specific movements required by that sport.” Obstet Gynecol 2002; 99: 171-173

21. طبقه بندی خطر و توصیه ها • خطر افتادن، ضربه به شکم یا برخورد با شی پرتاب شونده Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

22. طبقه بندی خطر و توصیه ها • ورزشهای غیر برخوردی • که تقریبا خطر افتادن یا تماس با شخص وجود ندارد (مثل شنا، ایروبیک، دوچرخه ثابت) • در صورت انجام تمرینات با نظارت پزشکی مناسب و کنترل شدن شدت تمرینات، تقریبا همه ورزشها در همه مراحل بارداری قابل انجام هستند. • اگر هدف حفظ آمادگی ورزشکار است باید ورزشها به فعالیتهایی با خطر کمتر تغییر کند. • ورزشهایی با برخورد محدود • در این ورزشها برخورد بندرت (مجاز یا غیرمجاز) رخ می دهد یا خطر افتادن یا برخورد با شی پرتاب شونده کم است (مثل نت بال، فوتبال دستی، ورزشهای راکتی). • در بارداری طبیعی این ورزشها طی سه ماهه اول مناسب است. برای ادامه بازی در سه ماهه دوم با پزشک یا ماما مشاوره کنید. • ورزشهای برخوردی و تهاجمی • ورزشهایی مانند فوتبال، هنرهای رزمی، ژیمناستیک که برخورد و تهاجم زیاد و غیر قابل اجتناب است. • خطر افتادن، ضربه به شکم یا برخورد با شی پرتاب شونده زیاد است. • در یک بارداری نرمال فقط در سه ماهه اول قابل توصیه است. Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

23. ورزشهایی که بطور خاص نباید در بارداری انجام شوند • ورزشهایی با خطر زیاد افتادن، ترومای جسمی یا خطرات دیگر . به محض تشخیص یا شک به حاملگی نباید انجام شوند مثل • شیرجه از ارتفاع • اسکی روی چمن • اسکی روی یخ • اسب سواری • هنرهای رزمی • ژیمناستیک Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

24. زن باردار نباید • سطح تمرینات را افزایش دهد یا ورزش قهرمانی جدیدی شروع کند. • به موارد زیر توجه کند • دمای مرکزی بدن • دریافت مایعات؛ قبل، حین و بعد از ورزش • شدت ورزش • گرم کردن و سرد کردن Tordo, M.Sportsmedicin Australia Guidelines.

25. سطح تمرینات ورزشی • در بارداری سطح تمرینات را افزایش ندهید. • تمرینات مادران باردار باید کمتر از حداکثر باشد. • تمرینات شدید نباید بیش از 15 دقیقه طول بکشد (ورزش مداوم). • تمرینات منظم به تمرینات گاهگاهی ارجح است. نکته: زنان ورزشکار قهرمانی خوب دوره دیده نسبت به افرادی که آمادگی کمتری دارند بهتر تغییرات ضربان قلب بیشتر و طولانی مدت تری را تحمل می کنند. توصیه ها: • از تمرینات با حداکثر شدت خودداری کنید. • ورزشکاران مسابقه ـ با شدت متوسط تمرین کنند ( کمتر از 75% HR ماکزیمم) • سردکردن کامل بدن با تمرینات آرام انجام شود. Tordo, M.Sports medicin Australia Guidelines.

26. Aerobic exercise for women during pregnancy Regular aerobic exercise during pregnancy appears to improve physical fitness, but the evidence is insufficient to infer important risks or benefits for the mother or baby. Aerobic exercise is physical activity that stimulates a person’s breathing and blood circulation. The review of 14 trials, involving 1014 pregnant women, found that pregnant women who engage in vigorous exercise at least two to three times per week improve (or maintain) their physical fitness, and there is some evidence that these women have pregnancies of the same duration as those who maintain their usual activities. Cochran- 2012

27. تمرینات عضلات کف لگن برای پیشگیری و درمان بی اختیاری ادرار و مدفوع در زنان (قبل و بعد از زایمان) • بعد از زایمان حدود یک سوم زنان به بی اختیاری ادراری و تا یک دهم آنها به بی اختیاری مدفوع دچار می شوند. تمرینات عضلات کف لگن بطور شایع در بارداری و بعد از زایمان چه به منظور پیشگیری و چه درمان بی اختیاری توصیه می شود. • انجام PMFT طی بارداری و پس از آن توسط زنان پریمی گراوید از بی اختیاری ادراری تا 6 ماه بعد از زایمان پیشگیری می کند. • این تمرینات به عنوان روشی موثر در درمان زنان مبتلا به بی اختیاری ادراری پایدار بعد از زایمان توصیه می شود. Boyle R. et al 2012

28. تمرینات عضلات کف لگن ـ ادامه • انجام این تمرینات در برخی زنان بیش از بقیه قابل توصیه است: • نخست زا • زنان با هیپرموبایلیتی گردن مثانه در اوایل بارداری • جنین درشت • احتمال زایمان با فورسپس Boyle R. et al 2012

29. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy • Exercise (such as water-based exercise) significantly reduced pain and disability from LBP and lumbo-pelvic pain. PennickV, LiddleSD. 2013,

30. ورزش برای پیشگیری از پراکلامپسی و عوارض آن پراکلامپسی؟ هرچند تاثیر ورزش بر فشار خون ثابت شده است اما شواهد درباره تاثیر آن بر پیشگیری از پراکلامپسی و عواقب نامطلوب آن ناکافی است. Meher S, Duley L. 2006,

31. ورزش در بارداری برای پیشگیری از دیابت بارداری • سالانه تعداد زیادی از زنان در سراسر جهان به دیابت بارداری مبتلا می شوند. • تعریف دیابت بارداری؟ • عوارض: • ماکروزومی، ترومای زایمانی، LGAدر جنین و افزایش شانس دیابت نوع 2 در مادر • عوامل قابل تعدیل در GDM: • اضافه وزن یا چاقی • عدم فعالیت بدنی یا شیوه زندگی ساکن • رژیم غذایی با فیبرکم و بار گلیسمک بالا • سندرم تخمدان پلی کیستیک Han S, et al. Cochrane2012

32. ورزش در بارداری برای پیشگیری از دیابت بارداری • مطالعات بررسی شده در مجموع شامل 922 زن و نوزادانشان بود. • برنامه های ورزشی ( شامل تمرینات شخصی شده با توصیه های معمول، جلسات ورزش گروهی با نظارت هفتگی یا دوچرخه ثابت در منزل چه با نظارت و چه عدم نظارت) هیچ تاثیری بر پیشگیری از GDM (826 زن اغربالگیری شده در هفته های 18 تا 36 بارداری ) و یا افزایش حساسیت به انسولین (5 مطالعه) در مقایسه با مراقبت استاندارد با فعالیتهای روزانه نرمال نداشت. • نتیجه قطعی از شواهد حاضر نمی توان ارائه کرد. Han S, et al. Cochrane2012

33. I've exercised regularly for years. Now that I'm pregnant, do I need to limit my heart rate while I exercise? • Answers from Roger W. Harms, M.D.Mayo clinic • If you exercised regularly before pregnancy, there's no need to focus on your heart rate for exercise during pregnancy. • Years ago, some experts recommended a heart rate of no more than 140 beats a minute for exercise during pregnancy. Today, however, heart rate limits aren't typically imposed during pregnancy. For healthy women, the Department of Health and Human Services recommends at least 150 minutes a week of moderate-intensity aerobic activity — preferably spread throughout the week — without any specific heart rate limits. • Still, reasonable precautions for exercise during pregnancy are important. Get your health care provider's OK for any exercise during pregnancy — especially if you have a history of preterm labor or certain medical conditions, such as high blood pressure. • Also, be careful to pace yourself appropriately. In general, you should be able to carry on a conversation while you're exercising.If you can't speak normally while you're working out, you're probably pushing yourself too hard.

34. نمونه ای از تمرینات ورزشی در بارداری

35. wall pushups • wall pushups, • which work the pectoral muscles in the front of your chest wall and the triceps muscles in the back of your upper arm. Stand up facing a wall. Then lean against the wall with your hands. Keep your knees comfortably apart. Place your hands on the wall at the level of your shoulders, slightly greater than shoulder-width apart. Slowly bend your elbows and lower your chest until your chin reaches the wall. Remember to keep your back straight. Then return to the starting position. Gradually work up to 15 repetitions.

36. Squatting • Squatting during labor — even for short amounts of time — helps open your pelvic outlet and allows more room for your baby to descend. Practicing squats now will make it easier to squat during labor. Try squats with a fitness ball. • Stand up straight with a fitness ball behind your back and against the wall, your feet about shoulder-width apart. Slide down the wall until your knees reach a 90-degree angle, being careful to keep your heels flat on the floor. If you can't bend your knees to a 90-degree angle, simply go as low as you can — then return to the starting position. Gradually work up to 10 repetitions.

37. leg lifts • To strengthen your back and abdominal muscles, try leg lifts. Start on your hands and knees, keeping your arms straight and your hands directly beneath your shoulders. Lift your right knee, then straighten your leg behind you — ending with the raised leg parallel to the floor. Repeat on the other side. Gradually work up to 10 repetitions on both sides.

38. step-up • To do a step-up, you'll need a small step stool — or you can stand in front of the stairs. Position yourself near a wall or railing for extra balance or support, if needed. Pushing primarily through your lead foot, lift your body up onto the step. Then step backward to the starting position. Alternate your lead foot each time you step up. • When you're doing step-ups, remember to keep your back straight and plant your foot entirely on the step. Do as many repetitions as you can, depending on your fitness level. Stop when you're fatigued or your form begins to suffer.

39. side plank • The side plank challenges your stability and works the muscles along the side of your body. • To do the side plank, lie on your left side and raise yourself onto your left forearm. Place your left shoulder directly above your left elbow, keeping your shoulders, hips and knees in alignment. Rest your right arm along the side of your body. Hold for several seconds, then lower yourself to the floor. Gradually work up to 10 repetitions. Repeat on the other side.

40. v-sit exercise • You can do various core exercises with a Bosu Balance Trainer or similar equipment. Start with a supported v-sit. • Sit on the floor, with your back leaning against the trainer, your feet flat on the floor and your arms extended straight in front of you. Lift your right foot off the floor, until your right leg is parallel with the floor. Hold for several seconds, then return to the starting position. Gradually work up to 10 repetitions. Repeat with your left leg

41. v-sit exercise • You can also do the v-sit exercise sitting on top of a Bosu Balance Trainer or similar equipment. • Sit up straight on the trainer, with your feet flat on the floor and your arms extended straight in front of you. Lean backward until you feel your abdominal muscles contract. Hold for several seconds, then return to the starting position. Gradually work up to 10 repetitions.

42. one-leg v-sit • When you're comfortable with the v-sit, try the one-leg v-sit. • Sit up straight on the trainer, with your feet flat on the floor and your arms extended straight in front of you. Lift your right foot off the floor, then lean backward until you feel your abdominal muscles contract. Hold for several seconds, then return to the starting position. Gradually work up to 10 repetitions. Repeat with your left leg.

43. seated row • You can also do various pregnancy exercises with resistance tubing and a fitness ball. • To target the muscles in your upper back, try a seated row. Sit up straight on a fitness ball or a sturdy chair with your feet hip-width apart and your feet flat on the floor. Place the resistance tubing under the arch of each foot. Holding on to the tubing handles with your palms facing in, pull the tubing straight back with your elbows — as if you were rowing. You'll feel as if your shoulder blades are coming together. Then return to the starting position. Gradually work up to 15 repetitions.

44. If you'd like to try another exercise with resistance tubing, consider the seated dead lift. This exercise targets the muscles in your lower back. • Sit up straight on a fitness ball or in a sturdy chair with your feet hip-width apart and your feet flat on the floor. Place the resistance tubing under the arch of each foot. Holding on to the tubing handles or to the tubing itself with your palms facing in, lean forward from your hips — bringing your torso toward your thighs. Then return to the starting position. Gradually work up to 15 repetitions. • To make the exercise more challenging, wrap the tubing around your hands. This provides greater resistance.

45. ورزش را جزئی از زندگی خود کنید • هنگام نشستن یا ایستادن عضلات شکم خود را منقبض کنید. • برای برداشتن اجسام سبک یا سنگین زانو بزنید و آنرا با کمر راست بلند کنید. • هرگاه به هر دلیلی پای شما بالا بود آنرا به طرفین مختلف بچرخانید.

46. منابع برای مطالعه بیشتر • Mayoclinic • Cochran library • http://sportmedicine.ir/