麻 醉 学 ANESTHESIOLOGY 主讲人 严军

1. 麻 醉 学ANESTHESIOLOGY主讲人 严军

2. INTRODUCTION 麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。 麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。

3. 麻醉学在临床医学中的作用 • 为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件； • 利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理； • 在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。 • 支援(不配合病人的检查.深静脉穿刺.)

4. BRIEF HISTORY 一、中国古代麻醉史 药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草乌散 针灸：《皇帝内经》、《难经》等针刺镇痛 复苏急救：东汉 张仲景《金匮要略方论》、 后晋 葛洪《肘后备急方》， 中关于人工呼吸的记载。

5. BRIEF HISTORY 二、现代麻醉史 ⒈ 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 ⒉局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。

6. BRIEF HISTORY ⒊ 特殊麻醉方法： 气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。 低温麻醉 （1797年试行）（1862年乙醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温心脏手术） 和控制性降压（1951年） 复合麻醉

7. BRIEF HISTORY ⒋ 复苏学及危重医学 • 手法人工呼吸→人工呼吸器 • 心肺复苏 （CPR) →心肺脑复苏（CPCR) • 加强监测治疗室（ICU,intensive care unit) 的建立 • 危重医学（CCM,critical care medicine)形成 5.麻醉专业组织发展: 1893年伦敦麻醉医师协会,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美国麻醉学会(ASA). 中国1989年卫生部明确麻醉科为一级临床学科.1986年徐州医学院创办麻醉学系.

8. 麻醉工作的范围 一、临床麻醉工作 ⒈ 麻醉前准备 ⒉ 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 ⒊ 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗

9. 麻醉的分类（1） ⒈ 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) ⒉ 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block)

10. 麻醉的分类（2） ⒊ 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) ⒋ 复合麻醉（combined anesthesia) ⒌ 基础麻醉（basal anesthesia)

11. 麻醉前准备及麻醉前用药(PREPARATION AND PREMEDICATION) 麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。 内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉 史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管 系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝 血 功能、肝肾功能等）。

12. ASA grading system and perioperative mortality rate

13. 麻醉前准备事项 一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制) 三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 4～8h Water deprivation time: 4h for child: 2 ～3h

14. 麻醉前准备事项 四、适应手术后需要的训练 五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。） 七、麻醉协议书

15. PREMEDICATION 一、术前用药目的 ⒈ 解除焦虑和（或）产生遗忘 ⒉ 稳定血流动力内环境 ⒊ 减少麻醉药需求量 ⒋ 降低误吸胃内容物的危险程度 ⒌ 提高痛阈，加强镇痛 ⒍ 抑制呼吸道腺体活动 ⒎ 防止术后恶心、呕吐

16. PREMEDICATION 二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、 剂量、给药途径和时间。 ⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 ⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 ⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品 ⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 ⒌ 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 ⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注

17. PREMEDICATION 三、常用药物 ⒈ 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives):安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan) 催眠药（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) ⒉麻醉性镇痛药（narcotics):吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine)

18. PREMEDICATION ⒊ α2肾上腺素能激动药： 可乐定作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 ⒋ 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) ⒌ 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)

19. 全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA) 概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)

20. INHALATIONAL ANESTHESIA 吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持 吸入麻醉的优缺点 优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控； ③心肌保护作用 缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性 肺血管收缩（HPV); ④恶心呕吐； ⑤恶性高热。

21. INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。

22. The Physiochemical Properties of Inhalation Anestheti s

23. INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度 • 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 • 浓度效应：FI越高， FA上升越快 • 心排量（CO):CO越大， FA上升越慢 • 血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢 • 肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V):F A-V越大, FA上升 越慢

24. INHALATIONAL ANESTHETICS 三、代谢和毒性： 经呼吸道排出（原型） 吸入麻醉药 肝脏（CytP450) →肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代 谢率愈低，毒性越低。 [ F-] ＜50μmol/L 无毒性； [ F-] 50～100μmol/L 可能毒性； [ F-] ＞100μmol/L 有毒性

25. 常用吸入麻醉药 • 氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 药理特点：⒈ 麻醉作用极弱，30%～50% N2O 仅有镇痛作用。 ⒉ 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 ⒊ 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 ⒋ 肝肾毒性低 临床应用：⒈ 与其他麻醉药物复合应用 ⒉ 严重休克或重危病人 ⒊分娩镇痛 禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须＞0.3； 停止吸入时，须吸纯氧5～10min（弥散性 缺氧）

26. 常用吸入麻醉药 恩氟烷（enflurane) 3元/毫升 药理特点：⒈ FI＞3%时，EEG可出现癫痫样棘波 和爆发性抑制 ⒉ 轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。 ⒊ 呼吸抑制明显，无气道刺激性 ⒋ 增强非去极化肌松剂作用 ⒌ 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人； 颅内压过高病人

27. 常用吸入麻醉药 异氟烷（isoflurane) 8元/毫升 药理特点：⒈轻度升高颅压 ⒉心肌抑制小，扩张外周动脉，降低 血压 ⒊呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 ⒋增强非去极化肌松剂作用　　　　　　　　 ⒌对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血

28. 常用吸入麻醉药 • 七氟烷(Sevofluane) 作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低 缺点;遇钠石灰不稳定 • 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 昂贵.需特殊挥发器 • 氟烷(Halothane) • 强效.扩支气管.可用于冠心病 • 腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害

29. INTRAVENOUS ANESTHESIA静脉麻醉 静脉麻醉的实施 诱导：速度快 维持 静脉麻醉药的优缺点 优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激； ②无环境污染，不需特殊设备； ③不抑制HPV,适于单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除 外）。

30. INTRAVENOUS ANESTHETICS ㈠ 药动学特点 ⒈ 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性； ⒉ 经肝脏代谢，肾脏排出； ⒊有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； ⒋可控性较吸入麻醉药差 ㈡ 分 类 ⒈巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 ⒉非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等

31. Intravenous anesthetics in common used 硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： ⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph10~11, 易析出结晶 ⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min） ⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 ⒋心血管抑制作用较强 ⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 ⒍反复用药可致苏醒延迟. 由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.

32. Thiopental Sodium 临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv ⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg ⒊短小手术 2.5% 6~~10ml .iv 4. 控制惊厥 2.5% 2~~3ml.iv 并发症：1.静脉炎 2.过敏反应 3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、 皮肤坏死 4.误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原 动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林

33. 氯胺酮（ketamine) 药理特点： ⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强 ⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢 ⒊兴奋交感神经，但对心肌直接抑制 ⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 ⒌分离麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。

34. Ketamine 临床应用： ⒈全麻诱导，1～2mg/kg iv ⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 ⒊小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 ⒋神经阻滞的辅助用药 5.支气管平滑肌松弛. 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高。 注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。2.术前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分准备后使用。

35. 依托咪酯（etomidate) 药理特点： ⒈起效快，作用时间短 ⒉降低脑血流，颅内压及代谢率 ⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用 ⒋呼吸抑制作用不强 临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。 不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐

36. 羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,γ-OH) 药理特点： ⒈起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱 ⒉轻度兴奋循环系统 ⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌 ⒋促血清钾进入细胞 临床应用： ⒈全麻诱导与维持（罕用），成人50～100mg/kg ⒉小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药) 不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐 禁忌证：高血压，低钾患者慎用

37. 异丙酚（丙泊酚 ，propofol) 药理特点： ⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min) ⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用 ⒊循环抑制明显 ⒋呼吸抑制作用明显 临床应用：⒈全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg.v) 3.门诊短小手术（如人流.131分钟可离院) 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事项：休克、老年体弱病人慎用

38. 肌肉松弛药（MUSCLE RELAXANTS) ㈠ 作用机制 ⒈神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动→突触前膜释放乙酰胆碱→与突触后膜受体结合 →突触后膜去极化→肌肉收缩 ⒉肌松药的作用机制 干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导 根据干扰方式分为： 去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant) 非去极化肌松药(non-depolarizing muscular relaxant)

39. Depolarizing Muscular Relaxants 作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。 特点：⑴使突触后膜呈持续去极化状态 ⑵首次用药有肌颤（ fasciculation）现象 ⑶胆碱酯每抑制剂不能拮抗其效果 　　　⑷反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞） 代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)

40. Non-depolarizing Muscular Relaxants 作用机理： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。 特点：⑴可与乙酰胆碱受体结合但无活性 ⑵不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用 　　　⑶首次用药后无肌颤现象 ⑷其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 (5)剂量依赖性. 代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等

41. Comparison of individual muscular relaxants

42. 应用剂松肌的注意事项 ⒈禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸 ⒉琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。心动过缓,心菉不齐.肌肉痛. 因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用 ⒊合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药 ⒋某些肌松药有释放组胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺），哮喘和过敏体质者慎用 ⒌非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2；1） 6.体温过低可延长其作用时间,抗生素(链霉素.庆大霉素.多粘菌素)及硫酸镁增强起作用.

43. 麻醉辅助药（SUPPLEMENTARY DRUGS) ⒈ 地西泮 （安定,diazepam)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥 ⒉咪达唑仑（咪唑安定，midazolam) 降低肌张力 ⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 神经安定.镇吐.异丙嗪(非那根 promethazine) 镇静.抗组胺 ⒋哌替啶（杜冷丁，pethidine) ⒌芬太尼（fentanyl) 6.吗啡 (morphine)成瘾性

44. 麻醉机械 Thesketch map of anesthetic machine

45. 麻醉机的基本结构 ㈠ 气源（gas supply)：钢瓶、中心供气。 ㈡蒸发器（vaporizer) ㈢麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) ⒈开放回路 ⒉半紧闭或半开放回路 ⒊紧闭回路 ㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定压型

46. 气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION) 目的： ⒈麻醉期间维持病人呼吸道通畅 , 防止异物进入, 便于吸痰和积血 ⒉便于进行人工和机械通气.用于呼衰.复苏,中毒.新生儿窒息. ⒊便于吸入全身麻醉药 气管内插管的器械与方法：

47. Laryngoscopes

48. Tracheal tubes

49. Anatomy of throat

50. Anatomy of bronchus