新生儿先天性代谢病

1. 新生儿先天性代谢病 湖北省妇幼保健院 刘勇 2010.5.

2. 病例1 • 患儿， 女， 4 d。因反应差伴拒乳1 d 入院 • G3P3，孕39 周足月自然娩出。生后哭声响亮， Apgar 评分1min、5min、10 min 均为10分。无胎膜早破， 脐带、胎盘正常。生后24h开奶，母乳喂养，吸吮有力。生后第3 天患儿出现反应差，拒乳少哭少动，门诊以拒乳原因待查收入院 • 其2 个哥哥均健康，母孕期健康，父母体健，非近亲结婚，籍贯河北省石家庄市，家族中无遗传代谢病病史

3. 查体 • T 36.2℃，P 120 次／min， R 34 次／min • 反应差，神志尚清楚，全身皮肤及黏膜黄染，前囟平软， 口周无发绀。两肺呼吸音清，心率128 次／min，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力低，原始反射弱

4. 入院检查 • 微量血糖2.0 mmol／L • C－反应蛋白正常 • 肝功能、肾功能、心肌酶均正常 • 血气分析： pH 7．32 ，PCO2 14 mmHg，PO2 92 mmHg， BE －18.4 mmol／L

5. 治疗 • 入院后给予抗感染、纠正低血糖、纠正酸中毒及静脉营养等综合治疗。低血糖于入院5 h 正常， 但酸中毒难以纠正， pH 7.01 ～ 7．32， BE －27 ～ －10 mmol ／ L • 患儿逐渐出现嗜睡、昏迷。于入院后61 h， 患儿出现心力衰竭、休克、颅神经损伤、颅高压、呼吸衰竭 • 给予气管插管， 辅助呼吸。0.01％肾上腺素1 ml 静推2 次， 间隔5 min， 1．4％碳酸氢钠25 ml 静脉点滴快速扩容， 呋塞米、甘露醇降颅压 • 自主呼吸仍未恢复， 心率升为120 ～ 140 次／min，末梢循环较前好转

6. 病例2 • 患儿，女，11 d，因少动、少吃4 d 入院 • 第2 胎第1 产，胎龄40 周，出生体重3 200 g，出生无窒息，Apgar 评分不详，羊水清，胎盘及脐带正常。母孕3 月有阴道出血史，予保胎治疗。第1 胎孕2 月时自然流产。父母非近亲结婚 • 患儿生后第7 天无明显诱因下出现少动、少吃，体温正常，无抽搐，二便正常

7. 入院体检 • 体温 37.4℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体重2900g • 头围35 cm，面色苍灰，反应差，哭声低弱，前囟平坦，颅缝无分离，双瞳孔等大等圆，3.0 mm，光反射存在。心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，脐部渗液，脐轮红，四肢活动少，肌张力低下，拥抱及握持反射减弱

8. 实验室检查 • 血常规: 白细胞13.×109/L，中性粒细胞0.56，血红蛋白165g/L • 血糖: 4.3 mmol/L • 血气分析:pH 7.38，PaO2 157 mmHg，PaCO2 27 mmHg，BE－7.3 mmol/L，HCO3－15.7 mmol/L • C-反应蛋白<3.0 mg /L • 血生化检查:血钠131 mmol/L，血氯94 mmol/L • 尿常规: 白细胞( + )，红细胞( + )

9. 颅脑检查 • 头颅B 超未见异常 • 头颅CT 脑实质未见明显异常密度影，两侧脑室对称，所见脑沟、池显示正常，中线结构未见明显移位，第四脑室居中

10. 治疗 • 入院后即予鼻饲稀释配方乳、第三代头孢菌素抗感染 • 入院当天出现四肢舞动，肌张力增高，拒奶。腰椎穿刺脑脊液检查正常。入院第2 天发现尿有烧焦糖味，神志转朦胧，肌张力低下。第4天出现昏迷、反复呼吸暂停。予呼吸机机械通气 • 患儿头围逐渐增大至36.5cm，前囟隆起，四肢肌张力低下 • 血氨90μmol/L( 正常值9～33μmol/L) • 血乳酸2.5μmol/L(正常值0.7～2.1μmol/L)

11. 病例3 • 患儿男,生后2天。 • 家长诉反应差,吃奶不佳收入新生儿科 • 患儿系双胎大子,第1胎第1产,试管婴儿,双卵双胎,胎龄36 + 5周,剖宫产出生,出生体重2400g • 孕期及生产史无特殊。无家族史

12. 入院查体 • 体温 36.8℃,呼吸 52次/min,心率 132次/min,血压 66 /39mmHg,体重2.19kg • 精神反应弱,眼窝凹陷,口唇樱红,皮肤轻度黄染,皮肤弹性欠佳,前囟张力正常,心肺腹查体无明显异常,肌张力低下,生理反射引出不完全

13. 实验室检查 • 血气分析: pH:7.199, PO2:98mmHg, PCO2:11.4mmHg, HCO3: -4.5mmol/L, BE:-24mmol/L, SO2:96% • 血糖1.8mmol/L • 血液生化: BUN12.95mmol/L,肌酐162.46μmol/L,谷草转氨酶、肌酸肌酶同工酶轻度增高 • 血常规正常,胸腹联合片无明显异常 • 头颅B超:双侧脑室旁白质不均匀增强

14. 先天性遗传代谢病定义 • 遗传性生化代谢缺陷造成的疾病

15. 脂肪 糖原 蛋白 果糖 半乳糖 氨基酸 葡萄糖 游离脂肪酸 有机酸 氨基 丙酮酸 乳酸 乙酰CoA 尿素循环 酮体 尿素 KREBS 循环 NADH ATP 代谢途径

16. 酶缺陷 底物 (增加) 产物 (减少) 活力 辅酶 B 辅酶A 其他 酶 代谢物 (减少) 代谢物 (增加) 影响其他代谢活动 加强、抑制、竞争 酶缺陷的理论后果.

17. 表现为危重症遗传代谢病 • 糖平衡的缺陷 • 氨基酸代谢缺陷 • 脂肪和有机酸代谢缺陷 • 乳酸/丙酮酸代谢缺陷 • 过氧化物酶体缺陷 • 其他

18. 发病机理 • 细胞中毒 • 能量剥夺 • 混合性

19. 遗传代谢病发生率 • 分类数量发生率 • 威胁婴儿生命 70-80 ~1:5,000 • 影响婴儿和成人的健康 >300 ~1:1,00 • 各个年龄常见 >300 ~1:50

20. IEM病情严重程度 • 毒性代谢产物积聚的程度 • 和（或）底物缺乏的程度 • 环境因素饮食、药物、感染等常可使病情加剧

21. IEM临床特点 • 神经系统损害主要表现为急性代谢性脑病，如嗜睡、昏迷、惊厥、肌力和肌张力低下等 • 急性代谢性脑病出现的时间可在生后数小时至数周，甚至数月、数年 • 无神经系统体征的昏迷。 • 伴有惊厥发作、神经系统症状或颅内高压昏迷 • 伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷

22. IEM临床特点 • 消化系统症状表现为拒食、呕吐、腹泻、肝功能异常（凝血障碍、肝大、黄疸） • 呼吸系统表现为呼衰、过渡通气 • 器官肿大、功能障碍主要表现为心、肝等器官受累 • 体内蓄积的毒性代谢产物经尿液或体液排出体外可形成特殊味道

23. IEM临床特点 • 酸碱平衡紊乱 • 低血糖、 • 高血氨

24. IEM临床特点 • 患儿出生时正常，随着喂食奶类食物或添加辅食，代谢状态的诱导 (败血症,禁食,脱水)，立即或逐渐出现神经系统、消化系统以及代谢紊乱的症状，并且病情进行性加重，应考虑某些糖代谢或蛋白质代谢障碍性疾病

25. 家族史 • 父母近亲婚配 • 同胞有不明原因的脑病、败血症、婴儿猝死综合征等病史 • 有家族性疾病，如进行性神经病变或不明原因的营养障碍等 • 母亲有多次自然流产史 • 母亲孕期剧吐、肝功能异常或HELL综合征

26. 初步检查 • 血常规、血气分析、AG、电解质、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝肾功能、尿常规检查等 • 血气分析、AG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平对判断病情尤为重要

27. 血氨升高 • 尿素循环功能不足 • 血氨轻度升高，见于大多数严重疾病状态 • 严重高血氨多见于IEM，如尿素循环缺陷、有机酸尿症、丙酸血症等 • 尿素循环缺陷引起者常仅有轻度酸中毒甚或碱中毒；而由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸中毒

28. 血乳酸 丙酮酸 • 反映细胞浆和线粒体氧化还原状态，是筛查能量代谢障碍的重要指标。 • 循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导致血中乳酸累积 • 排除了上述情况的高乳酸血症，尤其是伴有酮中毒者常提示IEM

29. 血乳酸水平 • 伴有低血糖存在的情况下，乳酸增高见于糖代谢、糖异生、脂肪酸氧化缺陷 • 不伴有低血糖的单纯乳酸升高，见于电子传递链、三羧酸循环、丙酮酸脱氢酶缺陷

30. 血乳酸与丙酮酸比值 • 正常情况下，约为25 • 丙酮酸羧化酶缺乏时，比值大于25 • 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脱氢酶缺乏时，比值小于25

31. Quick References

32. 诊断检查 • 血或尿氨基酸水平测定 • 尿有机酸分析 • 血浆脂肪酸分析 • 血浆酰基肉碱分析、 • 尿酰基甘氨酸分析

33. 诊断检查 • 血氨基酸、尿有机酸分析，可诊断大多数有机酸病、氨基酸病 • 血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、尿酰基甘氨酸用于脂肪酸氧化缺陷的筛查诊断

34. 标本采集结果分析 • 标本采集最好应在治疗开始之前 • 正确留取标本以及恰当保存是获得正确诊断的前提 • 血氨和血乳酸采血时，最好不用止血带，采血后，立即将标本置于冰块中并马上送检 • 应综合分析检测结果。氨基酸分析结果应根据患者年龄、饮食、营养、生理和病理情况综合判断

35. IEM急性期处理 • 停止摄入可能的毒性物质 • 脂肪酸氧化缺陷应避免高脂肪饮食和长时间饥饿 • 静脉输注葡萄糖提供足够的热量和液体 • 对于空腹耐受减低（如糖原累积病、糖异生异常、先天性高胰岛素血症、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用异常）以肝脏产生葡萄糖的速率补充葡萄糖易于改善症状 • 对于内源性中毒，通常需供应更高的能量以促进合成代谢 • 但提供高糖对能量代谢障碍性IEM（特别是丙酮酸脱氢酶复合物缺乏）具有潜在风险 • 定期检测乳酸以及酸碱平衡状态

36. IEM急性期处理 • 纠正急性代谢紊乱，清除毒性代谢产物 • 连续性静脉血液滤过或血液透析对多种有机酸尿症和尿素循环障碍的急症处理具有良好效果

37. 确诊IEM 治疗 • 对于中毒型患者，继续输注葡萄糖 • 排除脂肪酸氧化缺陷后，对蛋白质分解代谢障碍者给予脂肪2～3 g/（kg·d）以提供更高的能量 • 长链脂肪酸氧化缺陷时，可提供中链三酰甘油（甘油三酯）2～3 g/（kg·d） • 中链乙酰辅酶A 脱氢酶缺乏时，禁用中链三酰甘油 • 脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳

38. 蛋白质分解代谢障碍 • 限制蛋白质摄入 • 尿素循环障碍或氨基酸病急性期，需常规予以高热量（碳水化合物）、无蛋白饮食 • 恢复期的氨基酸或蛋白质摄入则应调整至满足体内蛋白生物合成并避免分解代谢为宜。蛋白质摄入量应按年龄予以限制：婴儿期1.5 ～ 2.0 g/（kg·d）

39. 辅助因子治疗 • 如维生素B1 治疗枫糖尿症、乳酸酸中毒、丙酮酸脱氢酶缺乏和Leigh 病 • 维生素B2 治疗戊二酸血症II 型，乳酸酸中毒，呼吸链障碍；生物素治疗生物素酶缺乏、多种羧化酶缺乏、丙酸血症 • 维生素B6 治疗高胱氨酸尿症 • 维生素B12 治疗甲基丙二酸尿症；维生素C 治疗尿黑酸尿；烟碱酸治疗Hartnup 病

40. 呼吸管理、 控制惊厥 缓解疼痛或肌肉强直 防治感染 功能训练 心理治疗 IEM对症处理