Bariatric Surgery: which to choose?

1. Bariatric Surgery: which to choose? Annemarije de Ruiter Co-assistent poli Chirurgie Waterlandziekenhuis Purmerend 26-10-2012

2. Vraagstelling • Hoe zinvol zijn maagbandjes ten opzichte van andere bariatrische ingrepen?

3. PICO • P= BMI>35 • I= Laparaoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB) • C= Other bariatric surgery • O= Effect on co-morbidities, Quality of Life (Alleen meta-analyses)

4. Waar gaat het om? • Doel van de operatie is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met obesitas, en om de metabolische en organische functie te verbeteren. • Andere belangrijke parameters: Quality of Life, self-perception, functioneren. • Deze parameters hangen niet per se samen met absoluut gewichtsverlies.

5. Bariatric Surgery • Restrictief • Laparascopic Adjustable Gastric Banding (LAGB), VGB • Malabsorptief • Bililopancreatic Switch (BPD) • Duodenal Switch (DS) • Combinatie • Laparascopic Roux-Y Gastric Bypass (LRYGB) • Anders • Gastric sleeve • Gastric Pacing

6. LAGB

7. Biliopancreatic Diversion + Duodenal Switch

8. Laparascopic Roux-Y Gastric Bypass

9. CBO-richtlijnen 2008 • Restrictieve operaties, Biertho 2003, Weber 2004 • een significant groter gewichtsverlies na LRYGB en groter effect op de gerapporteerde comorbiditeit • LAGB, TEC 2005 • Na 2 jaar 38-61% ‘excess weight loss’ (EWL), na 5 jaar 54% • Lage mortaliteit (0-0,6%) en morbiditeit. • Aandeel heroperaties op de lange termijn is 0,5-19% • Aandeel banderosies bedraagt 0-1,9% • LRYGB • Hierover werden geen onderzoeken gerapporteerd

10. CBO 2008 Conclusies • Niveau 2: • Chirurgische behandeling resulteert in significant gewichtsverlies (>50% EWL), waarbij de complexere operaties weliswaar resulteren in een groter gewichtsverlies, maar dit ten koste gaat van een groter risico op operatieve en langetermijncomplicaties. • B Colquitt 2005, TEC review 2005, Maggard 2005 • Gewichtsverlies resulteert ook in een significante vermindering van de belangrijkste comorbiditeit van morbide obesitas. De resultaten ten aanzien van een deel van deze problemen, zoals diabetes mellitus en hyperlipidemie, lijken beter te zijn na malabsorptieve operaties dan na restrictieve ingrepen. • B Colquitt 2005, TEC-review 2005, Maggard 2005 • “Er is een zeer beperkt aantal goed gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar.”

11. PubMed • “Bariatric surgery” AND meta-analyse • 35 hits, 5 bruikbaar (na 2007) • 2012 SR: bariatric surgery, prim. co-morbiditeit • 2011 SR: bariatric surgery, prim. BMI-levels • 2011 SR+MA: bariatric surgery, prim. mortaliteit • 2009 MA: LAGB met LRYGB, prim. %EWL • 2008 SR+MA: 2 soorten maagbandjes vergeleken, prim. Co-morbiditeit

12. Chakravarty et al. Juni 2012 “Comparison of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) with other bariatric procedures; a systematic review of the randomised controlled trials.” The Surgeon • Primairy outcome: change in comorbidities • 816 RCT (‘88-’11)  5 RCT’s (’03-’10) • LAGB vergeleken met LRYGB, VGB en SG. • Follow up 6 mnd tot 7 jaar • Prim. Outcome weight loss (BMI, %EWL)

13. Kwaliteit onderzoeken • prim. parameters: %EWL, operatie-/opnameduur, mortaliteit, complicaties, re-operaties. • 2 trials meten verandering in co-morbiditeit • 3 trials raporteren baseline co-morbiditeit. • 1 trial meet Quality of Life

14. Effect op co-morbiditeit • Van Dielen ’05: Geen verschil co-morbiditeit in VBG en LAGB • Grootste verbetering in diabetes, orthopedische en pulmonale aandoeningen • 1 jaar na ok 83% behoefte geen medicatie meer • Pre-op had 10% (n=5) van de LABG DM en 14% van de VGB groep. Geen verschil in prevalentie van HT, HC of gewrichtsproblemen. • Schouten ’06: na 7 jaar was er meer DM in groep LAGB dan in VGB

15. QOL (Nquyen 2009) Na 12 waren alle 8 parameters vergelijkbaar met die van de US norms, geen significante verschillen tussen LAGB en LRYGB ingrepen. Na LRYGB duurde langer voordat de dagelijkse activiteiten en werk weer konden worden opgepakt.

16. BMI en EWL • Meer gewichtsverlies in de non-LAGB groep:

17. Operatieduur, opnameduur, complicaties, mortaliteit..

18. Discussie • Betrouwbaarheid • Te weinig artikelen, patienten • Bias • Geen blindatie • Folluw-up te kort • Relevantie • Aantal te laag • VGB • Meta analyse niet mogelijk vanwege heterogeniteit

19. Aanbevelingen • Objectieve parameters voor co-morbiditeit registreren: • Hb1Ac, cholesterol, BD, inspanningtolerantie etc

20. Conclusie • Comorbiditeit en QoL lijkt niet te verschillen tussen verschillende soorten bariatrische chirurgie, er is echter te weinig gedocumenteerd om daar een blijvende uitspraak over te doen. • (De uitkomst van andere onderzoeken over het grotere gewichtsverlies bij non-LAGB ingrepen is wederom bevestigd.)

21. Bronnen • CBO richtlijnen 2008 “Obesitas: Diagnostiek en behandeling” • UpToDate • “Comparison of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) with other bariatric procedures; a systematic review of the randomised controlled trials.” Chakravarty et al. , The Surgeon • Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Maggard MA, Ann Intern Med. 2005 • Colquitt J, Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst. Rev 2005 • Bariatric Surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable banding and laparoscopic gastric bypass. Garb, Springer, 2009 • Revie of meta-analytic comparisons of bariatric surgery with a focus on laparascopic adjustable gastric banding. Scott, Cedars Dinai Medical Center, 2008 • Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Padwal, 2011 • Long-term prevention of mortality in morbid obesity trhough bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Pontiroli 2011