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뇌졸증 대상자 관리

뇌졸증 대상자 관리. 뇌부분으로의 혈액공급장애에 의해 야기된 신경학적 변화 허혈성 : 뇌로의 혈전성 혹은 색전성의 혈류 차단에 의해 야기 , 뇌졸증의 83% 출혈성 : 뇌조직 혹은 지주막하 공간으로 출혈 , 17% 원인과 위험요인 1) 허혈 (ischemia); 뇌부분으로의 혈액공급이 방해될 때나 완전히 차단되었을 때 발생 , 혈전 , 색전에 의해 생김

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뇌졸증 대상자 관리

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Presentation Transcript

  1. 뇌졸증 대상자 관리

  2. 뇌부분으로의 혈액공급장애에 의해 야기된 신경학적 변화 • 허혈성: 뇌로의 혈전성 혹은 색전성의 혈류 차단에 의해 야기, 뇌졸증의 83% • 출혈성: 뇌조직 혹은 지주막하 공간으로 출혈, 17% 원인과 위험요인 1) 허혈(ischemia); 뇌부분으로의 혈액공급이 방해될 때나 완전히 차단되었을 때 발생, 혈전, 색전에 의해 생김 2) 혈전(thrombosis): 혈관내막에 손상을 주는 것, 죽상경화증이 주용원인, 가장 흔한 부위가 내, 외경동맥으로 유입되는 총경동맥 분지

  3. 3) 색전(embolism): 뇌 밖에서 색전이 형성되고 떨어져나가 뇌동맥에 축적되어 폐색 - 색전의 원인: 만성심방세동, 인공심판막, 세균성, 비세균성 심내막염, 종양, 지방, 박테리아, 공기 • 출혈 • 뇌내출혈은 뇌혈관의 파열로 인한 뇌조직내로의 출혈에 의해 야기 • 고혈압에 의해 이차적으로 가장 많이 발생 • 50세이후 호발 • 그 밖의 원인 • 자극에 의한 뇌동맥 경련: 혈관수축으로 뇌 부분의 혈류 감소 • C형 단백질과 S형 단백질 결핍과 응고과정의 장애, 과응고상태는 혈전을 야기하고 허혈성 뇌졸증 유발 • 뇌혈관 압박: 종양, 큰 혈괴, 뇌조직의 부종, 뇌농양

  4. 7) 위험요인 • 고혈압 • 심혈관 질환, 심방세동 • 당뇨병 • 이전의 경동맥 협착, 일과성 허혈성 발작(TIA) • 고지혈증, 흡연, 알코올 섭취, 코카인 사용, 비만 • 노화 • 뇌졸증의 가족력 • 남성> 여성

  5. 병태생리 • 뇌는 혈류 공급손실에 매우 미감 • 뇌는 산소와 포도당 없는 경우 혐기성 대사를 할 수 없고, 뇌는 뇌 대사를 보존하리 위해 덜 중요한 기관의 희생으로 관류됨 • 저산소증은 뇌 허혈 유발 • 단기간 허혈은 일시적인 신경학적 결손이나 일과성 허혈발작을 야기  뇌혈류 복구되지 않으면 뇌조직은 회복할 수 없는 손상이나, 수분내에 경색  경색의 범위는 폐색된 동맥의 위치와 크기 및 그것이 공급하는 부위에서 측부순환에 의존 • 허혈은 빠른 뇌 대사 변화를 가지옴 3~10분내 세포 사망, 영구적 변화 • 뇌관류압이 정상의 2/3 떨어지면 뇌 혈류는 감소한다.

  6. 일차신경손상: 폐색은 손상된 동맥에 의해 혈액이 공급되는 뇌조직의 허혈과 주위조직 부종을 야기하고, 뇌졸중후 세포 즉시 사망 이차신경손상: 뇌 허혈후 수분내 생화학적 과정이 발생, 산소자유기, 암모니아, 글루타민을 포함한 뇌독소 방출 국소 산독증 발생 막의 탈분극  칼슘- 나트륨 유입 세포독성 부종과 세포 사망

  7. 임상증상 • 두통, 구토, 발작, 정신상태의 변화, 발열, 심전도 변화 • 심전도변화: T파 변화, PR 간격의 단축, QT 연장, 조기심실성 수축, 심방성 서맥, 심실성 혹은 상부 심실성 빈맥 1) 조기경고 임박한 허혈성 뇌졸증의 증상: • 일시적인 편측부전마비, • 언어손상, • 편측감각상실

  8. 출혈성 뇌출혈: 수분에서 수시간에 걸쳐 나타나는 증상과 함께 갑자기 나타남, 흔한 증상- 심한 후두부 혹은 경부 두통, 현훈 혹은 실신, 감각이상, 일시적 마비, 코피 및 망막 출혈

  9. 2) 뇌졸중 후 특정 장애 (p 2148~2151) 편측부전마비와 편마비 실어증 구음장애 연하장애 실행증 시력변화 실인증 편측성 무시 감각결손 행동변화 실금

  10. 진단 • CT: 출혈성 뇌졸증 감별 • MRI: 증상 발생후 8~12시간까지 경색 정확하게 나타나지 않음 • 확산가중영상(diffusion-weight imagind: DWI): 급성 허혈성 뇌졸증 진단

  11. 결과관리 내과적 관리 1) 조기진단: 뇌졸증 초기증상 확인 • 뇌졸증의 증상을 정확히 아는 것 • Acute stroke Auick screen • 신경학적 결손증상 중증도(NIHSS) • 초기사정: 의식수준, 동공 빛반사, 시각영역, 사지움직임, 언어, 감각, 반사, 운동실조 및 활력징후, GCS • 증상발생시간: 증상발현 3시간 이내에 혈전용해제 치료 2) 뇌의 산화유지 • 기도유지, 산소공급, 필요시 기관내삽관 인공호흡기 적용 • 의식 없는 경우: 기도분비물 배액위해 손상 받은 쪽으로 얼굴 돌린다. 목 슨하게, 머리를 올리고 목은 굴곡안되게

  12. 심전도: 심방세동등 심장질환 사정 • 혈압감시 • 혈액학적 검사, 생화학 검사, 응고검사: 뇌졸장 상태 배제하고 혈전용해제 치료 치료 동안 출혈의 위험성 증가시키는 출혈장애 확인 위해 3) 뇌혈류 재개: 혈전용해 치료 뇌내출혈 아닌 경우 증상발현 3시간내 r-TPA 투여 0.9mg/kg ,over 1hr, 전체 용량 10%는 1분간 bolus 투여 반감기: 5~7분 혈압, 신경학적 상태, 출혈에 대한 철저한 감시, ICU care

  13. 금기사항 • 발생으로부터 3시간이 지난경우 • 전산화 단층촬영에서 뇌내출혈 • 빠르게 호전되는 뇌졸증의 증상 혹은 일과성 허혈발작 • 최근의 뇌졸증, 두개내 수술 혹은 두부외상 • 조절되지 않는 고혈압 • 21일이내의 내부출혈 • 14일 이내의 큰 수술 • 경구용 항응고제의 최근 복용과 같은 전신 출혈의 위험을 증가시키는 상태

  14. 4) 합병증 예방 (1) 출혈: 첫 치료 후 24시간안에 발생 • 엄격한 혈압관리: SBP 185, DBP 105mmHg 이하유지 • 잦은 신경학적 검사: 고혈압예방, 뇌내출혈 증상 사정 • 뇌내출혈증상: 두통, 오심, 구토, 의식수준 갑작스런 변화 • 뇌내출혈 의심되면 • CT 확인, r-TPA 투여중지 • 혈액검사, 응고검사, 혈액형과 교차검사 • 섬유소 혹은 신선동결혈장(FFP) 투여 • 전신출혈 감시: 의식수준의 변화, 빈맥, 저혈압, 차고 축축하고 창백한 피부

  15. (2) 뇌부종 • 의식수준의 변화, 반사적 고혈압, 신경학적 상태 악화 • 침습적 두개내압 감시 • 두개내압 감소시키고 정맥배액 용이하게 하기 위해 머리 30도 상승, 침상안정 • 뇌실문합술 배액(EVD), burr hole: 뇌척수액 축적 감소, 배액 • 혈압감시 • 지속적인 기계적 환기, 과호흡 • 삼투성 이뇨제: 만니톨 투여 • 뇌내혈종 외과적 제거

  16. (3) 뇌졸중 재발 • 급성 뇌졸중후 첫 4주이내에 재발률 매주 마다 0.6~2.2% • 심장에서 유래된 색전의 위험성 있는 경우: 헤파린 투여 • 정맥투여하고 그 다음 경구 와파린 투여, 주입기구 사용 • 응고시간 검사: aPTT 정상 1.5~2.5배 • 와파린: INR 2.0~3.0 유지 • 아스피린, ticlopidine, clopidogrel 등 항혈소판제제 투여 (4) 흡인 (5) 그 밖의 잠재적 합병증

  17. 5) 뇌졸증후 재활 6) 다학제적 중재 물리치료 작업치료 언어치료 사례관리

  18. 간호 사정 진단 , 기대되는 결과, 중재 조직관류 변화: 뇌조직 조직관류 변화 기도흡인 위험성 운동장애 고체온 피부손상 위험성 구축의 위험성 자가간호결핍

  19. 신체손상 위험성 영양부족 언어소통 장애 각막찰과상의 위험성 시각/지각 변화 편측성 지각장애 비효율적 대응 사회심리적 간호진단

  20. 일과성 허혈발작 • TIA • 일시적이고 국소적인 뇌 허혈에 의해 생긴 갑작스럽고 짧은 신경학적 기능부전 • 회복은 완전 • 24시간 이하로 지속되는 것 • 대부분 일과성 뇌허혈 발작은 5~20분간 지속된다. • 1시간이상 지속되는 TIA는 종종 작은 경색에 의해 생김 • TIA는 대개 임박한 경색의 전구증상으로 여겨짐

  21. 원인과 위험요인 • 경동맥의 궤양화된 플라크에서 유래된 혈전색전 80% • 혈전색전은 척추기저동맥계에서 발생 • 심장판막질환, 인공심장 판막 • 심방세동 및 플라크의 파괴로 생긴 혈괴 임상증상 팔 다리의 허약, 저림 실어증 순간적인 시야결손 척추기저부 순환: 현훈, 복시, 연하곤란, 언어장애, 운동실조

  22. TIA의 원인과 뇌졸증 잠재위험요인 진단 • 청진상 확인된 경동맥 잡음 • 뇌졸증 혹은 신경학적 결손의 원인을 확인하기 위한 전산화 단층촬영 • 경동맥 도플러, 전산화 단층혈관 촬영술, MRI • 뇌혈관 촬영 • 심방세동 사정을 위한 심전도 • 혈전증과 판막질환을 확인하기 위한 경흉곽 심장 초음파촬영술(TTE), 혹은 경식도 심장 초음파 촬영술(TEE)

  23. 결과관리 내과관리 • TIA가 뇌졸중으로 발전하는 것 방지 • 교정가능한 뇌졸증의 원인응 확인하고 감소시키는 것 • 항고혈압제 • 항혈소판제제 추여 • 뇌졸증 증상, 뇌졸증 발생시 응급치료에 대해 교육 • 신경학적 사정 • 정서적 지지 교육

  24. 외과적 관리 수술 후 사망률이나 치사율의 위험이 낮은 사람 • 60% 이상의 협착이 있지만 증상이 없는 경동맥 질환 • 70%이상의 협착이 있고 증상이 있는 경동맥 질환자 경동맥 내막 절제술(carotid endarterectomy) 경동맥 혈관 성형술(carotid angioplasty) 간호 수술후 간호 매 1~2시간마다 신경학적 사정 뇌신경 사정 기도개방성 유지 수술부위 국소 냉찜질 호흡양상, 맥박, 혈압 감사 수술부위 사정; 목의 과도한 부종, 혈종 형성- 기도폐색 출혈 주위:수술중 헤파린 의한 항응고작용

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