循 证 护 理（ EBN ）

1. 循 证 护 理（EBN） 社区护理学 流行病学在社区护理中的应用 （Epidemiology in community health nursing)

2. Learning objects 1、陈述流行病学的概念及主要研究目的 2、理解疾病的自然史与三级预防的关系 3、说明流行病学研究的主要类型及其特点 4、运用流行病学研究的常用抽样方法 5、理解评价筛检优劣的常用指标 6、理解生态学研究概念和应用范围 7、区别率与构成比 8、正确解释常用的疾病与死亡指标 9、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的 指导意义

3. 流行病学概述 概念 Epidemiology（流行病学）：来源于希腊字母logos [study], demos [people], and epi [upon]. 意为 “the study of what is upon the people”。 --即研究疾病在人群中是如何发生的，因此，流行病学被称为“群体医学”（population medicine）

4. 流行病学概述 流行病学是一门研究人群健康状态、疾病分布及其决定因素，并应用研究结果以控制健康问题的学科。 流行病学的主要研究目的： 1、描述(describe)人群的健康状况 2、解释(explain)疾病的致病机制 3、预测(predict)疾病的发生 4、控制(control)疾病的分布

5. 流行病学概述 早期流行病学研究 • 主要专注于传染病的控制 经典案例：1853年，伦敦霍乱流行，John snow怀疑与水源污染有关，并发现使用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（Thames）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连

6. 流行病学概述 流行病学研究的扩展 • 与人口学结合，研究影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等 • 研究结果被用于疾病预防和健康促进 • 研究方式从早期的描述性研究（descriptive research)扩展到分析性研究(analytic study)、实验性研究(experimental study)

7. 疾病的自然史 • 易感期（stage of susceptibility） • 临床前期（stage of presymptomatic disease） • 临床期（stage of symptomatic disease） • 残障期（stage of disability）

8. 疾病自然史与三级预防 死亡 临床症状 慢性病 诊断水平 残障 复原 残障期 疾病分期 易感期 临床前期 临床期 一级 二级 三级 预防层次 健康促进 特殊保护 早期诊断 恰当治疗 康复锻炼限制残障 方法

9. 疾病的致病模式 ※ 绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorial etiology）。 了解因子间的关系有助于三级预防的开展。

10. 疾病的致病模式 • John Gorden 三角模式 宿主 病原 环境

11. 疾病的致病模式 • MacMahon 网状模式 缺乏运动 过量胆固醇 → 肥胖 ← 压力 → 抽烟 糖尿病 高血压 高血脂 冠状动脉硬化

12. 疾病的致病模式 • Mausner 轮状模式 生物环境 宿主 遗传轴心 社会环境 物理环境

13. 流行病学研究方法类型 【观察性研究】：主要类型，自然过程 描述性研究（descriptive study） 分析性研究（analytical study） 【实验性研究】（experimental study）： 临床试验（clinical trial ） 社区试验（community trial）

14. 描述性研究 描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。 主要研究类型： 现况研究、筛检、生态学研究

15. 现况研究（prevalence study ） • 又称横断面调查（cross-sectional survey） • 指在确定的人群和时点进行的调查 • 目的：了解疾病的分布特点 了解人群特征与疾病的关系 了解疾病的动态趋势 了解疾病防治效果

16. 现况研究类型 普查 抽样调查 【抽样方法】 单纯随机抽样（simple random sampling） 系统抽样（systematic sampling） 分层抽样（stratified sampling） 整群抽样（cluster sampling） 多级抽样（multi - stage sampling）

17. 现况研究步骤 1、明确目的 2、确定被调查人群 3、计算样本量：根据预期阳性率和允许误差 4、确定调查工具： 问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。 5、收集资料：调查员统一培训 6、资料整理与分析： 人口特征、率、构成比 → 病因假设

18. 筛检（screening） • 应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。 • 评价筛检优劣的常用指标： 真实性（validity） 可靠性（reliability） 预测值（predictive value） 收益（yield） 领先时间（lead time）

19. 真实性评价 • 灵敏度（sensitivity）：有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可计算相应的漏诊率。 • 特异度（specificity）：无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。可计算相应的误诊率。 • 可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）

20. 可靠性评价 • 受试者差异 • 观察者差异 • 仪器与工具差异

21. 预测值 阳性预测值 真患病人数 / 筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率 阴性预测值 真无病人数 / 筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率

22. 收益与领先时间 • 收益：通过试验能够发现多少本来未发现 的病人。 • 领先时间：从筛检发现可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间 • 成本效益分析

23. 生态学研究（ecological study） 是在组群水平上研究因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布情况。 举例：空气污染与肺癌的关系、 饮用水污染与肝癌的关系

24. 描述性研究中常用的统计指标 • 人口学资料 • 疾病资料 • 死亡资料 • 其他健康资料 • 社会经济指标 • 卫生资源 • 卫生服务状况 • 卫生服务需求 • 卫生服务利用指标

25. 常用疾病指标的统计类型 率（rate）：说明某现象发生的频率或强度， 率=发生某现象的单位数/可能发生某现象的单位总数，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。 构成比（proportion）：反映某事件发生的概率，分子包含于分母之中，如A /（A+B），表达为百分数，无测量单位。 比（ratio）：两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如A/B，可有单位，也可无单位。

26. 率的举例 发病率（incidence rate）： 一定时期内新发生的某病病例数 某病发病率 = ×K 该期间可能发生某病的平均人口数 患病率（prevalence rate）： 检查时发现的某病现患病例总数 某病患病率 = ×K 该时点受检人口总数

27. 率的举例 死亡率（mortality rate）： 某时期内死亡总数 死亡率 = ×K 同期平均人口数 病死率（mortality rate）： 某时期内因某病死亡的人数 病死率 = ×K 同期内患该病的总人口数

28. 率的举例 罹患率（attack rate）： 某一时期内某病的新病例数 罹患率 = ×K 同期受威胁的人口总数 治愈率（cure rate）： 治愈病人数 治愈率 = ×K 受治病人数

29. 率的标化 • 当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致判断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。

30. 率的标化 某年A、B两地的粗死亡率

31. 标准化的死亡率 A B A B

32. 发生率计算例题 2003年1月1日,调查1000名青少年,其中200人已有吸烟史,2004年1月1日,再次调查,另有100名青少年承认在2003年学会抽烟,问2003年青少年抽烟发生率是多少? 解：分子=100 分母=（1000-200-100）+100×1/2=750 2003年青少年吸烟发生率=100/750=13.3% 结论： 2003年，每100名青少年中，有11.3名新学会了抽烟

33. 构成比的举例 某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系

34. 描述性研究 分析性研究 Analytical study

35. Learning objects • 理解队列研究、病例对照研究、实验性研究的定义、样本选择方法及设计特点 • 解释OR、RR值的含义 • 阐述实验性研究的三大特点 • 说明各种研究设计的论证强度

36. 分析性研究 • 寻找因素与疾病之间的相关关系，检验假设，试图确定影响人群健康状况的决定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。 • 常见类型： 前瞻法（prospective study）： 队列研究（cohort） 回顾法（retrospective study）： 病例对照研究（case–control study）

37. 队列研究（cohort study） 是流行病学研究方法之一。它将特定人群分 为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观 察一定时间，比较两组的发病率或死亡率， 以检验该因素是否影响发病。 又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、 随访研究、定群研究。

38. 队列研究（cohort study） • 暴露的含义 • 从“因”到“果”。 • 研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，有同期对照。 • 适用范围： 病因研究、防治性研究、预后研究

39. 队列研究的分类 根据研究开始时病例是否发生，主要分为： • 前瞻性队列研究 ：研究开始时, 暴露因素已存在, 但疾病尚未发生 • 历史性队列研究 ：研究开始时, 暴露与疾病均已发生

40. 有 暴露队列 无 有 非暴露队列 无 前瞻性队列研究示意图 无病群体 可能致病因素 发生目标疾病 样 本 人 群 群体 现在 未来 观察样本指向

41. 前瞻性队列研究举例 例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。 例2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率

42. 回顾性队列研究示意图 过去 现在 有 暴露组 无 有 非暴露组 无 观察样本指向

43. 回顾性队列研究举例 • 例：研究长期服用避孕药与子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率 • 特点：研究开始时，目标疾病已经发生

44. 确定研究队列的方法 1、根据研究目的，选择目标人群 一般人群 → 内对照 特殊人群 → 外对照 2、样本量计算，考虑10%的失访率 3、基线调查，保证两组间的均衡性

45. 收集资料的方法 • 观察指标评判标准明确、统一，有可操作性 • 随访时间依研究目的和出现效应的时间而定 • 随访员统一培训 • 资料记录格式统一

46. 队列研究资料整理表

47. 队列研究的常用统计学指标 1、累积发病率(cumulative incidence) CI=D/N D：某一时间内发生的病例数 N：研究开始时的人口数 2、发病密度(incidence density) ID=D/PT PT（人年数）：每一年年初观察人数与年末观察人数（包含中途进入研究的人数，而排除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察年的人年数求和，即为PT

48. a/a+b RR= c/c+d 3、相对危险度（relative risk RR）：反映暴露和疾病的联系强度。RR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。 20/170 = 3.26 = 6/166

49. 4、归因危险度（attributable risk AR）：反映暴露组中,因暴露于研究因素而引起的发病。AR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率之差。 AR = Ie - Io 8.15% = 11.76% - 3.61% = 或 AR = Io（RR – 1）= 3.61%（3.26-1）= 8.15%

50. 5、归因危险度百分比（attributable risk percentage AR%）：反映暴露组中,因暴露引起的发病占暴露组总发病的百分比。 Ie - Io 0.1176 - 0.0361 AR%= ×100% = ×100%=69% Ie 0.1176 或 AR%=(RR – 1)/ RR ×100%=（3.26 – 1）/ 3.26=69%