PREMATÜRE VE ANESTEZİ

1. PREMATÜRE VE ANESTEZİ Doç. Dr. Leyla İyilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2. Prematüre Nedir? • 37 haftadan önce doğan bebeklere prematür denir • Prematüre bebek 40 haftalık olasıya kadar postkonsepsiyonel yaş olarak ifade edilir

3. Gebelik yaşına göre prematüre tanımı • İleri derecede prematüre 24-31 hafta • Orta derecede prematüre 32-35 hafta • Sınırda prematüre 36-37 hafta

4. Doğum ağırlığına göre prematüre tanımı • 2500 gr dan az olması: düşük doğum ağırlığı • 1500 gr dan az olması: çok düşük doğum ağırlığı • 1000 gr dan az olması: aşırı düşük doğum ağırlığı

5. Prematüre doğumun nedenleri • Anneye ait nedenler • Genital nedenler • Bebeğe ait nedenler

6. Anneye ait nedenler • 18 yaş altı-35 yaş üstü • Sık doğum (2 seneden az aralıklı doğum) • Alkol, sigara, uyuşturucu kullanımı • Aşırı yorgunluk • Aşırı stres • Beslenmede yetersizlik

7. Genital nedenler • Uterus küçüklüğü • Uterus da tümör • Servikal yetersizlik • Plesanta dekolmanı • Plesanta previa

8. Bebeğe ait nedenler • Çoğul gebelik • Fetüs anomelileri

9. Prematür bebeklerde en sık rastlanan problemler • Solunum • Göz • Kalp • Sindirim sistemi • İşitme • Düzeltilmiş yaş

10. Solunum ile ilgili problemler • Sürfaktan azlığı • Beyinde solunum merkezi tam olgunlaşmamış buna bağlı APNE • En sık karşılaşılan problem sürfaktan azlığına bağlı RDS

11. Göz problemleri • Prematüre retinopatisi (ROP) • ROP gözün retina adlı sinir dokusunun olgunlaşmamasından ve erken doğum nedeni ile zarar görmesinden kaynaklanır

12. Retinopati risk faktörleri • Yüksek konsantrasyonda oksijen insüflasyonu • Multipl kan tranfüzyonları • Yapay solunum gerektiren apne • Parenteral nutrisyon • Hipoksi • Hiperkapni • Hipokapni

13. Retinopati risk faktörleri • Doğum sonrası 3 haftalık dönemde kronik akciğer hastalığını tedavi etmek için uzun süre yüksek doz steroid kullanımı ROP riskini arttırır [Karna P ve ark, BMC Pediatr, 2005]

14. Retinopati İnsidansı • 1000 gr’nın altındaki bebeklerin %70 • 1500 gr’nın altında bebeklerin %25-35 • Senede 500 bebek kör olmakta • 1994-2004 yıllarında Hacettepe Üniversitesi’nde 405 adet prematür muayene, %21.7’si ROP [Kocabeyoğlu S ve ark, Oftalmaloji Kongresi, 2004]

15. Dolaşım • İntrauterin dönemde plasentadan gelen umbilikal venöz kan vena kava inferior yoluyla sağ atriuma gelir • Kanın 1/3’ü foramen ovaleden sol atriuma, oradan sol ventrikül yoluyla aortaya; 2/3’ü sağ ventriküle geçer • Vena kava superiordan gelen kanın %97-98’i sağ ventriküle geçer • Buradan kan pulmoner arter ve duktus arteriozus yoluyla aortaya ve sistemik dolaşıma geçer

16. Kalp problemleri • Bebek anne karnındayken doğal olarak akciğerleri çalışmaz • Bu nedenle sağ kalpten akciğerlere gönderilen kan duc.art. ile sol kalbe gönderilir • Kalp yetmezliği ve solunum problemleri ortaya çıkar

17. Sindirim sistemi problemleri Nekrozitan Enterokolit Tedavi Beslenme kesilir Parenteral beslenme Cerrahi tedavi

18. Düzeltilmiş Yaş • Bebeğin doğması gereken tarih esas alınarak hesaplanan yaştır • Örneğin 3 ay erken doğan bebek takvim yaşına göre 9 aylıkken (yani 6 aylıkken) oturmaya başlayabilir • Beslenme anne sütü ile olmalıdır. Anne sütü D vit ve demirden fakirdir

19. Prematüre ve Aşılar • Hepatit B: anne taşıyıcı değil ise, doğum ağırlığı 2000 gr’ da iken yapılmalıdır • Polio aşısı: prematür hastanede ise yapılmamalıdır (Diğer çocuklar için risk) • DBT: normal seyrinde yapılmalı • Bronkopulmoner displazi (BPD) prematür de boğmaca mutlaka yapılmalı • Nörolojik sekelli prematür de boğmaca aşısına dikkat!!! (nörolojik sekeli arttırıyor) • Grip aşısı 6 aydan sonra yapılmalıdır

20. Prematüre Apnesi • Prematürün uyku sırasında solunumun 15-20 saniye durmasıdır • 35 gestasyon haftasından önce doğanlarda kalp hızı ile birlikte solunumun yavaşlaması • Erken doğanlar ve düşük kilo ağırlıklarda daha sık görülür

21. Prematüre ve Isı • Vücut yüzeyinin daha geniş olması • Cilt altı yağ dokusunun olmayışı • Isı üretme kapasitesinin sınırlı olması • Ortam ısısının düşük olması • Cerrahi alanın dezenfekte edilmesinde kullanılan solüsyonların soğuk olması • Soğuk sıvıların infüzyonu • Anestezi etkisiyle oluşan vazodilatasyon • Alkol veya eterle hastanın silinmesi KUVÖZ’de BAKIM ÖNEMLİ

22. Yenidoğan Bebeklerde Normal Vücut Sıcaklığı

23. Yenidoğan bebekler için nötral çevre sıcaklığı (°C)

24. Prematüre ve Anestezi Anestezi öncesi hazırlık • Organ gelişimi tamamlanmamış • Konjenital anomeliler (Kalp Hast) • RDS • Nekrozitan Enterokolit • Apne ve bradikardi atakları • Vücut sıcaklığı önemli (Kuvöz veya radyant ile transport önemli)

25. Prematüre ve Açlık • Anne sütü alanlarda 4 saat • Mama alanlarda 6 saat • Damar yolu açılamıyorsa şekerli su verilerek hipoglisemi önlenmelidir

26. Prematüre ve Damar Yolu • Turnike kullanılmamalı • Damar yolu ve bazı ufak girişimler için EMLA (1:1 prilokain ve lidokain) kullanılabilir EMLA’ya bağlı komplikasyonlar • Purpura • Atopik dermatit • Trombositopeni [Neri I ve ark, Pediatr Dermatol. 2005]

27. Prematüre ve Anestezi • Monitörizasyon • Periferik oksijen satürasyonu • EKG (en küçük boy: yağ ve kas gelişimi yok) • Isı • İnvaziv arteriyal basınç (Hemodinami bozuk ve vazoaktif ilaç kullanımı)

28. Prematüre ve Anestezi • Havayolu kontrolü • Sıvı replasmanı • Isı regülasyonu

29. Prematüre ve Sıvı Tedavisi • 50-100 mL’lik sıvılar hazırlanmalı • İnfüzyon pompası • Sodyum yükünün üstesinden gelme yetenekleri sınırlı • Açlık süresine paralel olarak hipoglisemi eğilimi ve böbreklerin Na+’u yeterince tutamaması nedeniyle hiponatremi riski yüksektir • Bu nedenle perioperatif 1/3 ya da 1/4’lük dekstroz-NaCl karışımı içeren sıvılar tercih edilmelidir

30. Prematüre ve Anestezi • Ortalama sistolik basınç İlk gün 66 mmHg 4-6 günlük 70.7 mmHg • Kalp Atım Hızı 150 atım/dk

31. Havayolunda Anatomik Farklılıklar • Dil ağız boşluğuna göre büyük • Nazofarinks lenfoid dokudan zengin • Epiglotun şekli erişkinden farklı • Larinks huni şeklinde • Konjenital anomaliler • Trakeanın boyu erişkine göre çok kısa • Sürfaktan yapımı az

32. Anestezi indüksiyonunda ETT kullanılacak malzemeler

33. Prematüre ve Anestezi Yöntemleri • Genel anestezi • Topikal anestezi • Rejyonal anestezi • Sedasyon ve topikal anestezi

34. Prematüre ve Genel Anestezi • Sevofluran Hızlı uyuma ve uyanma Hemodinamik etki yaratmaz • Halotan Kardiyodepresif etki sevoflurana göre fazla Bronkospazm ve damar yolu bulunamıyorsa tercih edilebilir

36. Prematür bebeklerde anestezide kullanılan ilaçlar

37. Genel Anestezinin Dezavantajları • Laringeal travma • Bronkospazm • Uyanma süresi uzun • BPD solunumsal komplikasyonlar

38. LMA kullanımı • >2500 gr LMA yerleştirilebilir • ROP de ise görüş sahasını daraltır • 1 nolu LMA kesilip 5-6mm LMA konnektörü ve 8 mm endotrakeal tüp konnektörü kullanılarak ventilasyon sürdürülebilir [Delrue V ve ark,Paediatr Anaesth,2000]

39. Prematüre ve Anestezi • MRI da spontan solunum ve sevofluran insüflasyonu ile çekimler yapılabilir [Sammartino M ve ark, Paediatr Anaesth 2005]

40. Prematüre ve Anestezi • Anestezi gereksinimi azalmış • Volatil anestezikler ve nitröz oksit sıklıkla myokardial depresyona neden olur • Opioid agonistleri tercih edilir • Uzun etkili bir kas gevşetici • Kontrollü ventilasyon

41. Prematüre ve Anestezi • Hemotokrit değeri <30% ise apne riski artabilir • Apne ve bradikardi en önemli risk faktörüdür (50 haftadan küçük prematürlerde)

42. Prematüre ve Anestezi • 50 haftadan küçük prematürler postoperatif 24 saat içinde gelişen obstrüktif ve santral apneye yatkındırlar • Elektif ve günübirlik işlemler 50 haftayı geçinceye kadar ertelenmelidir

43. Prematüre ve Anestezi • Eğer acil bir operasyon söz konusu ise 50 haftadan küçük bebekler 12-24 saat pulse oksimetre veya transkutanöz oksijen analizi ile sürekli monitörize edilmelidir

44. Prematüre ve Anestezi • 50-60 haftalık prematürler postanestezik derlenme ünitesinde iki saat sıkı gözetimde tutulmalıdır • Prematüre yoğun bakıma kuvöz ile alınmalıdırlar • PYB ünitelerinde sıklıkla kan tranfüzyon ihtiyacı olabilir • Enfeksiyonlara dikkat edilmelidir (CMV)

45. Prematüre ve Anestezi • ROP genel anestezi uygulamasında %50 N2O ve O2 sevofluran uygulanabilir • SpO2 %87-92 olması yeterli • Doğumdan sonra ilk iki haftada SpO2 ≤ 92 olmasının ROP derecesini ve retinal cerrahi oranını azalttığı belirtilmiştir [Dal D ve Canbay Anestezi Dergisi,2007]

47. Prematüre ve Anestezi • ROP operasyonlarında alternatif olarak bir yöntem ketamin ile sedasyondur [Lyon F ve ark. Eye,2007]

48. Prematüre ve Rejyonal Anestezi • Apne riski rejyonal anestezi ile azaltılabilir • Rejyonal anestezi ve ketamin ile sedasyon bazı cerrahi girişimlerde alternatif olabilir • Kaudal anestezi en sık tercih edilen rejyonal anestezi yöntemidir

49. Prematüre ve Rejyonal Anestezi • 145 neonata (0.53-4 kg) USG ile major abdominal cerrahi girişimlerde, epidural kateter yerleştirilmiş ve anatomik yapının USG ile saptanmasının iyi bir yöntem olacağı belirtilmiştir [Willschke H, Reg Anesth Pain Med. 2007]

50. Prematüre ve Topikal Anestezi • Topikal anestezi ve sedasyon ile komplikasyon ROP daha sık [Haigh PM ve ark, Br J Ophthalmol,1997] • ROP da %57 genel anestezi,%23 lokal anestezi,%20 lokal ve genel anestezi [Schulenburg ve ark, Acta Ophtalmol Scand,1995]