Þroski MTK og þroskafrávik

1. Þroski MTK og þroskafrávik Orsakarannsóknir og hlutverk læknisins

2. Um þroska • "To understandthe present, you have to understand history, to understandbiology, you have to understand evolution, and to understand Pediatrics you have to understand development, because development is the history of Pediatrics” Luigi Luca Cavalli-Sforza 2005 (m. smábreytingum)

3. Anatómísk þróun heilans ... í fósturlífi: Myndun taugarörs: myelomeningocele/spina bifida Frumufjölgun (“proliferation”): oftast lethal Frumuskrið (“migration”) sex frumulaga heilabörkur “mígratíonsanomalíur” heterotópíur lissencephaly, pachygyria, polymicrogyria, double cortex, hemimegalencephaly ofl.

4. Taugarörsgallar Anencephaly Meningomyelocele Encephalocele

5. Tengdir gallar Chiari malformation Corpus callosum agenesis

6. Frumuskriðsgallar Double cortex (“tvíbarkargalli”) Polymicrogyria (“smágáruheili”) Pachygyria (“fágáruheili”) Lissencephaly (sléttheili)

7. Anatómísk þróun heilans ...frá fósturlífi - 5ára aldurs: Kvíslun og tengslamyndun Ytri raskanir: geislun, sýkingar, næring ofl. Gena-og litningagallar Down´s syndrome microcephaly (sumar teg.) ofl.

8. Anatómísk þróun heilans ... frá fósturlífi - fullorðinsára: Hvítun (“myelinization”) Hrörnunarsjúkdómar leukodystrófíur Hvítuskemmdir fyrirbura leukomalasíur Staðbundin áföll porencephaliskar cystur

9. Blóðflæði eftir aldri Dulac et al 2007

10. Þróun heilans Samspil umhverfis- og erfðaþátta: Áhrif umhverfis mismikil eftir þroskaþáttum virk tímabil (“windows of opportunity”) þjálfun og þroski

11. Skilgreiningar og flokkanir Þroski: Staðlað ferli líffræðilegra breytinga í öllum líffærakerfum, sem stjórnast af erfðum, en mótast af umhverfisþáttum. Þroski miðtaugakerfis: Stýrir og samhæfir þróun mannsins frá fósturskeiði fram á fullorðinsár. Ræður hæfi og færni hvers og eins á hverjum tíma.

12. Skilgreiningarog flokkanir Einstakir þroskaþættir: Hreyfiþroski (grófhreyfingar, fínhreyfingar) Málþroski (skilningur, tjáning) Persónu- og félagsþroski (aðlögun, samskipti) Þroskastig: Mælikvarði á þroskastöðu barnsins m.v. jafnaldra. Þroskavísitala (DQ) 100 = eðlilegt Þroskaaldur: Aldursmiðun þroskastöðunnar

13. Misþroski:(MBD, DAMP) Ójafnvægi milli þroskaþátta, en eðlileg greind. Þroskahömlun: (MR) Geta og aðlögunarhæfni takmörkuð m.v. aldur og þjóðfélagsástand, vegna skertrar greindar. Skilgreiningarog flokkanir 70 100

14. Skilgreiningar og flokkanir Flokkun misþroska: Skyn- og úrvinnsluerfiðleikar sjón, heyrn, ilman, smekkur tilfinning rúmáttun, röðun, tengsl, ?minni Athyglisbrestur og/eða ofvirkni virkni, eirð, hömlur, ?minni Málþroskaörðugleikar málskilningur, tjáning, framburðargallar, lestur, stafsetning Samhæfingarörðugleikar í hreyfingum grófhreyfitruflanir, fínhreyfingar, (framburðargallar/skírleiki í tali) Samskipta- og aðlögunarörðugleikar áráttur, þráhyggja, stagl, þvermóðska, kvíði, svefntruflanir

15. Hvað er þroskahömlun? Hæfni til sjálfstæðs lífs við ríkjandi aðstæður er skert vegna greindarskorts Samskipti, dagleg umhirða, sjálfstæð búseta, félagsfærni, heilsa og öryggi, námsgeta, atvinnuþátttaka ofl. “Mental retardation refers to substantiallimitations in present functioning. It is characterizedby significantly sub-average intellectualfunctioning, existingconcurrently with relatedlimitationsin two or more of the following applicable adaptiveskill areas: communication,self-care, home living,social skills,community use, self-direction, health andsafety, functional academics, leisure andwork.’’ American Association on Mental Retardation 1992

16. Flokkun Greindarvísitala • 50-70: væg ... þroskaaldur 4-7 ár ó- eða treglæsi, töluverð aðstoð verndaður vinnustaður • 30-50: miðlungs ... þroskaaldur 1-3 ár einföld máltjáning stöðugt eftirlit • 20-30: alvarleg ... þroskaaldur < 1 ár greinarmunur, tilfinningar • <20: djúp ... ósjálfbjarga frumstæðustu viðbrögð 100 70 -2SD

17. Algengi 2.5-3% strákar 1.5 / 1 100-120 börn í hverjum árgangi á Íslandi • 75-80% vægt þroskahömluð (GV>50) • oftast orðið ljóst fyrir skólaaldur • 20-25% hafa GV<50 • grunur vaknar því fyrr sem hömlun er meiri • uppgötvast nú yngri en áður

18. Kostnaðarsamur málaflokkur Heilbrigðis- og tryggingageirinn • orsakarannsóknir • meðferð, þjálfun og eftirlit • bótagreiðslur og hjálpartæki Félags- og menntageirinn • Greiningarstöð • umönnun, vistun og eftirlit • kennsla og þjálfun Foreldrar og fjölskylda

19. Hversvegna orsakarannsóknir?Er nokkuð hægt að gera hvort sem er? Forvarnir og meðferð • bólusetningar, Rhesusvarnir, fósturgreiningar, nýburaskimun, PKU, MSUD, Gaucher´s ofl. Ráðgjöf til foreldra og fjölskyldu • hversvegna gerðist þetta? • endurtekningarlíkur • næsta barn, fósturgreining, abort? • önnur skyldmenni • horfur • við hverju má búast, hvers ber að gæta? • lífslíkur, endurlífgun, líkn • stuðningur og upplýsingar frá foreldrasamtökum

20. Hversvegna orsakarannsóknir? Tengdir sjúkdómar og fatlanir: • geðræn vandamál: 25-35% • flogaveiki: 15-30% • heilalömun (CP): 20-30% • skert sjón/heyrn: 10-20%

21. Hversvegna orsakarannsóknir?Finnst nokkurntíma nokkuð? • Hlutfall ógreindra hefur lækkað • Börn fædd 1959-1970 í Svíþjóð • væg þroskahömlun: 50% óþekkt orsök • alvarleg -”- : 18% óþekkt orsök • Börn fædd 1980-1985 í Noregi • væg þroskahömlun: 32% óþekkt orsök • alvarleg -”- : 4% óþekkt orsök Gustafson, Hagberg et al 1964 Strömme et al 2000

22. Nákvæmari rannsóknararaðferðir • Myndgreining heila • CT og MR • Litningarannsóknir • langir litningar (500-700 bönd) • FISH (fluoriscence in situ hybridisation) • DNA-rannsóknir Leit að þekktum meingenum • Efnaskipti “inborn errors of metabolism” • Tölvuvædd gagnasöfn með leitarmöguleikum syndromaleit

23. ...en ekki gleyma klíníkkinni! “Diagnostic yield of the neurologic assessment of the developmentally delayed child” Schevell og Majnemer J Pediatr1995 77 börn 1991-1993 Montreal Childrens 63% höfðu finnanlega orsök 1/3 greindist með sögu og skoðun eingöngu

26. Að hverju leitum við?Margar og margvíslegar orsakir TABLE II. Cause of Mental Retardation in Literature Surveys* % Chromosome abnormalities 4–28 Recognizable syndromes 3–7 Known monogenic conditions 3–9 Structural central nervous system abnormalities 7–17 Complications of prematurity 2–10 Environmental/teratogenic causes 5–13 ‘‘Cultural-familial’’ mental retardation 3–12 Provisionally unique, monogenic syndromes 1–5 Metabolic/endocrine causes 1–5 Unknown 30–50 *Laxova et al. [1977], Opitz et al. [1982], Fryns et al. [1986], McQueen et al. [1986], Wellesley et al. [199], Schaefer and Bodensteiner [1992], Curry et al. [1995], and Majnemer and Shevell [1995]. a Anderson et al. [1996]. Curry et al 1997

27. Að hverju leitum við?Margar og margvíslegar orsakir TABLE II. Cause of Mental Retardation in Literature Surveys* % Chromosome abnormalities 4–28 Recognizable syndromes 3–7 Known monogenic conditions 3–9 Structural central nervous system abnormalities 7–17 Complications of prematurity 2–10 Environmental/teratogenic causes 5–13 ‘‘Cultural-familial’’ mental retardation 3–12 Provisionally unique, monogenic syndromes 1–5 Metabolic/endocrine causes 1–5 Unknown 30–50% *Laxova et al. [1977], Opitz et al. [1982], Fryns et al. [1986], McQueen et al. [1986], Wellesley et al. [199], Schaefer and Bodensteiner [1992], Curry et al. [1995], and Majnemer and Shevell [1995]. a Anderson et al. [1996]. Curry et al 1997

28. Að hverju leitum við?Margar og margvíslegar orsakir TABLE II. Cause of Mental Retardation in Literature Surveys* Chromosome abnormalities 4–28% Recognizable syndromes 3–7 Known monogenic conditions 3–9 Structural central nervous system abnormalities 7–17% Complications of prematurity 2–10 Environmental/teratogenic causes 5–13% ‘‘Cultural-familial’’ mental retardation 3–12 Provisionally unique, monogenic syndromes 1–5 Metabolic/endocrine causes 1–5 Unknown 30–50% *Laxova et al. [1977], Opitz et al. [1982], Fryns et al. [1986], McQueen et al. [1986], Wellesley et al. [199], Schaefer and Bodensteiner [1992], Curry et al. [1995], and Majnemer and Shevell [1995]. a Anderson et al. [1996]. Curry et al 1997

29. Að hverju leitum við?Margar og margvíslegar orsakir TABLE II. Cause of Mental Retardation in Literature Surveys* Chromosome abnormalities 4–28% Recognizable syndromes 3–7% Known monogenic conditions 3–9 Structural central nervous system abnormalities 7–17% Complications of prematurity 2–10% Environmental/teratogenic causes 5–13% ‘‘Cultural-familial’’ mental retardation 3–12% Provisionally unique, monogenic syndromes 1–5 Metabolic/endocrine causes 1–5 Unknown 30–50% *Laxova et al. [1977], Opitz et al. [1982], Fryns et al. [1986], McQueen et al. [1986], Wellesley et al. [199], Schaefer and Bodensteiner [1992], Curry et al. [1995], and Majnemer and Shevell [1995]. a Anderson et al. [1996]. Curry et al 1997

30. Að hverju leitum við?Margar og margvíslegar orsakir TABLE II. Cause of Mental Retardation in Literature Surveys* Chromosome abnormalities 4–28% Recognizable syndromes 3–7% Known monogenic conditions 3–9% Structural central nervous system abnormalities 7–17% Complications of prematurity 2–10% Environmental/teratogenic causes 5–13% ‘‘Cultural-familial’’ mental retardation 3–12% Provisionally unique, monogenic syndromes 1–5% Metabolic/endocrine causes 1–5% Unknown 30–50% *Laxova et al. [1977], Opitz et al. [1982], Fryns et al. [1986], McQueen et al. [1986], Wellesley et al. [199], Schaefer and Bodensteiner [1992], Curry et al. [1995], and Majnemer and Shevell [1995]. a Anderson et al. [1996]. Curry et al 1997

31. Hvenær eigum við að byrja að leita?“Er hann ekki bara svolítið seinn”? Ef þroskaáfangar eru > 20% á eftir og:ættarsaga um MR / skyldleiki foreldra áhættuþættir á meðgöngu og í fæðingu, IUGR afbrigðileg hegðun og svefn frávik við taugaskoðun útlitsgallar á húð / “dysmorphic features” líffærastækkanir aðrir meðfæddir kerfagallar ...en leitin þarf að vera markviss “...so many etiopathogenetic entities that attending physicians feel a virtual panic and start a diagnostic evaluation of unnessecary complexity.” Penrose 1938

32. Nákvæm saga og skoðun

33. Nákvæm saga og skoðun Neurofibromatosis Smith-Lemli-Opitz syndrome

34. Nákvæm saga og skoðun Bíða og skoða aftur síðar Innlögn til rannsókna

35. Nákvæm saga og skoðun Bíða og skoða aftur síðar Innlögn til rannsókna

36. Nákvæm saga og skoðun • Bíða og skoða aftur síðar • leyfa einkennum að þróast • sérstaklega yngstu börnin • þjálfun, leikskólastuðningur • getur sparað erfiðar rannsóknir Innlögn til rannsókna

37. Nákvæm saga og skoðun • Bíða og skoða aftur síðar • leyfa einkennum að þróast • sérstaklega yngstu börnin • þjálfun, leikskólastuðningur • getur sparað barninu • erfiðar rannsóknir • Innlögn til rannsókna • almenn blóðskimun • TORCH • almenn /sérhæf litningapróf • efnaskipti • myndgreining heila • o. (stundum) fl.

38. Nákvæm saga og skoðun • Bíða og skoða aftur síðar • leyfa einkennum að þróast • sérstaklega yngstu börnin • þjálfun, leikskólastuðningur • getur sparað erfiðar rannsóknir • Innlögn til rannsókna • almenn blóðskimun • TORCH • almenn /sérhæf litningapróf • efnaskipti • myndgreining heila • o. (stundum) fl.

39. Almenn / sérhæf litningapróf • Hefðbundin litningaskoðun • mislitnun (aneuplody) • stærri byggingargallar ..þó hún sé neikvæð þarf samt að halda áfram

40. Almenn / sérhæf litningapróf • Langir litningar(“banding”) • sýnir smærri byggingargalla • brottfall • bútaskipti • tvöföldun • UPD • ...gera á öllum • með þroskahömlun af óþekktri orsök

41. Almenn / sérhæf litningapróf • Brotgjarn X-litningur • MR + fjölskyldusaga • langleiti • stór eyru • ADHD /einhverfueinkenni • Giangreco et al. JPediatr.1996 • ...gera á öllum...konum og köllum • með > 5 stig, ef annað hefur ekki fundist

42. Almenn / sérhæf litningapróf • FISH (“fluoriscence in situ hybridisation”) • sérhæft próf fyrir ákveðnum göllum • Williams • Prader-Willi • 22q- • ofl. • ...þegar • klínískur grunur er um • viðkomandi sýndróm

43. Almenn / sérhæf litningapróf • “Subtelomeric rearrangements” • FISH • “genomic microarray” • fjölskyldusaga • GV< 50 • IUGR • ... gert hér

44. Genomic microarray 126 clinical loci þ.á.m. STR ca. $ 2000 (130.000 kr.) Sent til USA

45. Myndgreining heila • Stærri byggingargallar • CT og MR ca jafngild • Áunnin áföll og skaðar • MR mun betra en CT • Smærri byggingargallar • CT gagnslaust • ... gera MR af heila í öllum tilvikum

46. ... samantekt 2-3% barna á skólaaldri eru þroskahömluð 75-80% hafa GV 50-70 en þurfa samt stuðning alla ævi Orsök finnst nú hjá um 50-70% allra ef markvisst er leitað Litningagallar eru algengasta einstaka orsökin Að öðru jöfnu þarf að rannsaka börn sem eru >20% á eftir Greining fæst hjá 1/3 með nákvæmri sögu og skoðun eingöngu Þekking á orsökum mun að lokum leiða til sérhæfðrar meðferðar