Glandele suprarenale

1. Glandelesuprarenale

2. Introducere • situate retroperitoneal, ȋn contact cu polii renali superiori, avand o formă de virgulă • Macroscopic, glanda prezintă o capsulă proprie, iar pe secţiune se diferenţiază: • zona corticala (corticosuprarenala) • zona medulara (medulosuprarenala).

3. Corticosuprarenala are la rânduleitrei zone distincte : • Glomerulară - secretă hormonii mineralocorticoizi: aldosteron, DOC • Fasciculată –secretă in principal glucocorticoizi: cortizol • Reticulată – secretă predominant androgeni suprarenalieni: dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion

4. Reglareasecretieiglandelor CSR • Productia glucocorticoizilor si a hormonilor androgeni (zonele fasciculata si reticulata) se afla sub controlul ACTH-ului, care (+) atat sinteza si eliberarea acestora cat si cresterea glandelor CSR ! Doar cortizolul este responsabil de FB (-) asupra secretiei de ACTH si CRH hipotalamus CRH hipofiza ACTH CSR FB NEGATIV CORTIZOL

5. Reglareasecretieiglandelor CSR • Sinteza aldosteronului de catre zona glomerulara este reglata de catre : • Sistemul Renina-Angiotensina • K+ • ACTH (intr-o mica masura)

6. Sindromul Cushing

7. DEFINITIE: Sindrom realizat de excesul hormonilor glucocorticoizi, asociat sau nu cu exces de hormoni androgeni şi mineralocorticoizi. • Forme ACTH dependente • HT: hipersecretie de CRH • HP:boala Cushing • Secretieectopica / paraneoplazica de ACTH • Forme ACTH independente • Iatrogene; • Adenom / adenocarcinomcsr • Hiperplasia macro/ micronodulara

8. Tabloulclinic

9. Obezitatefacio-cervico-tronculara • Crestere in greutate 2-10 kg • Distributie centripeda • Fata rotunda, pletorica • Bosa cervicala • Umplerea foselor supraclaviculare

10. Amiotrofia(musculatura proximala a membrelor) • Leziuni cutanate • Piele fragila fina transparenta • Vergeturi rosii • echimoze • Infectii bacteriene ale unghiilor si pielii • Vindecare dificila • Acnee, hirsutism • Hipertensiune arteriala rezistenta la tratament

11. Semne de virilizare la femeie • Semne de feminizare la barbat • ginecomastie • Tulburari de dinamica sexuala • Involutia caracterelor sexuale secundare • Catabolism osos: osteoporoza • Tulburare de glicoreglare – scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat de tip 2 • Psiho-sindromul • Sindrom depresiv • Delir, manie

12. Diagnostic paraclinicConfirmareahipersecreţieicorticosuprarenale • Excesul glucocorticoid este confirmat de : • ruperea ciclului de secreţie a cortizolului (orele :8, 18) ( valorile vesperale sunt sensibil apropiate de cele matinale), • cortizol salivar ↑ • ↑ cortizolului urinar/24 ore, • ↑ metaboliţilor urinari ai cortizolului (17OH CS), • Teste de frenaj – prin utilizarea dexametazonei (glucocorticoid de sinteză, cu efect direct asupra secreţiei de ACTH, fără a fi eliminat ȋn urină sub formă de metaboliţi) • Frenaj scurt = BRICAIRE (raspuns normal : cortizol seric (ora 8) postadministrare 1 mg dexametazona la ora 22 in ziua precedenta < 50 nmol/l (<20 ng/ml)) • Mica inhibiţie = LIDDLE 2X2: se administreaza 4X1tb de dexametazona timp de 2 zile si a 3 –a zi se dozeaza metabolitii urinari • Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valoarea initiala = hipertonia axului corticotrop • Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valoarea initiala = secretie autonoma

13. Diagnostic paraclinicConfirmareahipersecreţieicorticosuprarenale • Excesul de androgeni suprarenalieni este confirmat prin : creşterea metaboliţilor urinari ai androgenilor (17CS), creşterea DHEA şi DHEA–S • Excesul mineralocorticoid este de obicei modest, şi este adesea sugerat de modificările electrolitice (hipersodemie, hipopotasemie, hipercloremie)

14. Diagnostic paraclinicTeste complementareuzuale • Glicemie à jeun/TTGO alterat • Hemogramă – discretă leucocitoză, cu scăderea limfocitelor şi eozinofilelor • Bilanţ fosfo-calcic- creşterea calciuriei, scăderea fosforemiei şi calcemie normală • Hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie • ECG – intervat PQ scurtat, complex QRS crescut, segment ST subdenivelat, undă T plată sau chiar inversată

15. Diagnostic paraclinicDiagnosticulformeietiopatogenetice • Dozarea ACTH • ȋn formele ACTH dependente, valorile : ↑ (cele mai mari ȋn formele paraneoplazice) • ȋn formele ACTH independente : valori ↓ • Teste de frenaj : marea inhibiţie = LIDDLE 2X8: se administreaza 4X4tb de dexametazona timp de 2 zile si a 3-a zi se dozeaza metabolitii urinari: • Daca metabolitii urinari scad sub 50% din valoarea initiala = boala Cushing • Daca metabolitii urinari nu scad sub 50% din valoarea initiala=secretie excesiva de origine tumorala periferica (forma paraneoplazica, adenom/adenocarcinom csr) • Explorare morfologică a suprarenalelor • Ecografie abdominală – vizualizare tumori suprarenaliene cu dimensiuni peste 1cm ȋn partea dreaptă şi peste 2 cm ȋn partea stângă • CT abdominal – examinare de elecţie • RMN abdominal - ȋn caz de contraindicaţie de efectuare a CT-ului abdominal (sarcină, alergie la substanţa de contrast) • Explorarea morfologică hipofizară/hipotalamică • Examinarea RMN cerebral

16. Diagnostic paraclinicDiagnosticulformeietiopatogenetice • Explorare morfologică a suprarenalelor • Ecografie abdominală – vizualizare tumori suprarenaliene cu dimensiuni peste 1cm ȋn partea dreaptă şi peste 2 cm ȋn partea stângă • CT abdominal – examinare de elecţie • RMN abdominal - ȋn caz de contraindicaţie de efectuare a CT-ului abdominal (sarcină, alergie la substanţa de contrast) • Explorarea morfologică hipofizară/hipotalamică • Examinarea RMN cerebral

17. 65 , crestere in greutate, ginecomastie, diabet et hipertensiune

18. MacroadenomhipofIZarsecretant de ACTH cuextensiecatre chiasma optica

19. Tratament • Medicamentos • mitotane: reduce secretia steroida • Ketokonazole: inhiba steroidogeneza • Tratament etiologic • Adenom suprarenalian-suprarenalectomie unilaterala • Adenocarcinoam: chirurgie+/- chimioterapie • Tratamentul tumorilor ectopice • Boala Cushing: chirurgie; in caz de esec : mitotane, re-interventie chirurgicala, suprarenalectomie biaterala+ radioterapie hipofizara

20. Insuficientacorticosuprarenaliana

21. CLASIFICAREA ICSR • functie de sediul leziunii • ICSR primara • ICSR centrala • functie de forma evolutiva • ICSR cronica • ICSR acuta

22. INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA CRONICA PRIMARA – BOALA ADDISON

23. Definitie: sindromulrealizat de deficitulsecretorcronic al hormonilorglucocorticoizi, mineralocorticoizişiandrogeni, datoratdistrugeriiglandeicorticosuprarenale. • ETIOLOGIE • SUPRARENALITA TBC • ATROFIA CORTICALA PRIN AGRESIUNE AUTOIMUNA • Alte cauze mai rare de boală Addison sunt : • Metastazele bilaterale de cancer bronhopulmonar , mamar sau gastric • Infiltraţia limfogranulocitară din boala Hodkin sau non-Hodkin • Infecţii fungice (histoplasmoză, blastomicoză, coccidiomicoză) sau infecţii cu virus citomegalovirus • Hemocromatoza, amiloidoza, adrenoleucodistrofia • Tratamente medicamentoase cu : ketoconazol, aminoglutemid, metirapon

24. Tabloulclinic • Astenia – simptom constant, cu agravare progresivă, de apariţie zilnică, vesperal şi este proporţionată cu efortul depus. • Hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoasei : se instalează progresiv, pe zonele expuse la soare, apoi se generalizează • Hipotensiunea arterială cu disadaptarea posturală a valorilor tensionale, obiectivată clinic prin testul Schellong.

26. Tabloulclinic • Tulburări digestive – ↓apetitului, cu senzaţie de saţietate prelungită şi constipaţie ; greturi, varsaturi  • Scăderea ponderală – frecventă şi relativ lentă • Tendinţa la hipoglicemie • Psihosindromul – iritabilitate, instabilitate emoţională, tendinţă la depresie • Alte manifestări : crampele musculare, diminuarea libidoului, tulburări de dinamică sexuală, tulburări de ciclu menstrual

27. EXPLORARI PARACLINICEConfirmareainsuficienţeicorticosuprarenale • Deficitul glucocorticoid  : cortizol seric↓, cortizol liber urinar↓, 17OH CS↓ • Deficitul de androgeni : 17 CS ↓, DHEA ↓, DHEA-S ↓ • Deficitul mineralocorticoid  : aldosteron seric (clinostatism şi ortostatism), tulburărilor electrolitice : hiposodemie, hipocloremie şi tendinţa la hiperpotasemie. Concomitent, ionograma urinară relevă o eliminare crescută de sodiu şi clor, şi o scădere a excreţiei de potasiu. • Ȋn situaţia ȋn care testele bazale sunt ȋn limite normale, dar tabloul clinic pledează pentru o insuficienţă corticosuprarenală, se poate efectua proba de stimulare cu ACTH, cunoscut ca si testul la Synachten (250 µg sau 1mg care va aprecia astfel rezerva funcţională a CSR. Un raspuns normal= dublarea valorilor bazale ale cortizolemiei la 4 ore de la administrarea i.m. a 1 mg Synacthen

28. Alte explorări paraclinice : • Dozare ACTH, evidenţiază valori crescute • Glicemia a jeun scăzută, iar TTGO plată • Hemograma : anemie normocromă, neutropenie, eozinofilie moderată şiu limfocitoză relativă • Rx toracic – umbră cardiacă micşorată = cord ȋn picătură • ECG – QRS microvoltate, undă T bifazică

29. STABILIREA ETIOLOGIEI AFECTĂRII CORTICOSUPRARENALIENE : • Etiologia tuberculoasă • Intradermoreacţia la tuberculină hiperergică • Rx toracică • Rx abdominală pe gol- evidenţiază calcifieri punctiforme suprarenaliene • CT abdominal- evidenţiază glande suprarenale mărite de volum, cu inomogenităţi datorate zonelor de necroză cazeoasă • Etiologia autoimună • Anticorpi antisuprarenală • CT abdominal- evidenţiază atrofia glandelor suprarenale

30. Calcificari punctiforme in cazuletiologieiTbc

31. Tratament • Substituţia glucocorticoidă • Prednison, doză variabilă ȋntre 5 -15 mg/zi in 2 prize ( administrarea unei doze mai mari dimineaţa). • hidrocortizonul in doza de 15-30mg/zi in 2 prize. !!!! Ȋn conditii de strs doza substitutivă se dubleaza sau se tripleaza • Substituţia mineralocorticoidă • 9--fludroortizon (ASTONIN H) 0.1 mg/tb 0,05-0,2 mg/zi . • Substituţia cu androgeni suprarenalieni cu rol ȋn special anabolizant, şi mai puţin cu efect virilizant. • Decanofort (im) , Norbetalon (im), sau Naposim (po).

32. Inainte si dupa tratament

33. INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA CRONICA CENTRALA (SECUNDARA)

34. Etiologie : • Insuficienţa hipofizară pluritropă – necroza postpartum hipofizară(sindrom Sheehan), hipofizectomia chirurgicală, radioterapia hipofizară, tumori hipofizare secretante/nesecretante cu compresia hipofizei sănătoase, localizări hipofizare din sarcoidoză, tuberculoză, hemocromatoză sau metastazele hipofizare • Intreruperea continuităţii hipotalamo-hipofizare– tumori supraselare, traumatisme, meningite • Secreţia insuficientă de CRH (ca urmare a unor procese tumorale, infecţioase sau inflamatorii) • Corticoterapia prelungită in doze mari – cauza cea mai frecventă

35. Tabloulclinic • - aceleaşi elemente ca şi ȋn patologia periferică, cu excepţia hiperpigmentaţiei = “Addison alb” • - deficitul mineralocorticoid va fi minim sau absent • - insuficienţa unor alţi tropi hipofizari (TSH, FSH, LH, PRL, STH) • ±sindromului tumoral hipofizar

36. EXPLORĂRIPARACLINICE • - deficitul hormonal va fi pus ȋn evidenţă ȋntr-o manieră asemănătoare insuficienţei corticosuprarenale periferice • ACTH ↑ • -testul la Synacthen- cortizolul va creste dupa stimulare • - diferenţierea ȋntre forma hipofizară şi cea hipotalamică se poate face prin testul de stimulare a secreţiei de ACTH cu CRH: • Dacă valoarea ACTH creşte→leziunea este hipotalamică, • Dacă valoarea ACTH va fi nemodificata → leziunea este hipofizară.

37. Tratament • cu aceleaşi preparate, şi ȋn aceleaşi doze ca şi insuficienţa periferică corticosuprarenaliană; nu este necesară substituţia mineralocorticoidă, iar substituţia androgenică este contraindicată ȋn patologia de origine tumorală. • nu se face tratament cronic cu ACTH – s-ar impune injecţii zilnice, putându-se produce hipersensibilitatea cu apariţia reacţiilor alergice periculoase

38. INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA ACUTA

39. Etiologie • Agravarea a unei insuficienţe suprarenaliene cronice • suprimarea bruscă a unei corticoterapii prelungite • boli infecţioase bacteriene sau virale • traumatisme majore sau intervenţii chirurgicale • episod diareic şi/sau vărsături • administrare laxative/diuretice • transpiraţii abundente prin exces de căldură • expunere prelungită la frig • regim alimentar desodat • Post-suprarenalectomie bilaterală, dar şi după una unilaterală pentru tumoră suprarenaliană hipersecretantă • Deficitul de 21 hidroxilază, cu pierdere de sare = sindrom Debré-Fibiger • Hemoragia suprarenală bilaterală

40. Tabloulclinic • instalare rapidă, ȋn câteva ore, cu agravare rapidă • dureri abdominale, diaree, greţuri, vărsături, crampe musculare, apatie sau dimpotrivă cefalee şi astenie intensă • obnubilare, apatie sau agitaţie şi confuzie/delir • semne de deshidratare intensă • extremităti reci şi cianotice, puls filiform,şi hTA • funcţie renală alterată prin hipoperfuzie, cu apariţia oligo-anuriei şi creşterea azotemiei şi creatininei • hipotermie • hipoglicemie • moartea poate surveni ȋn câteva ore, prin insuficienţă circulatorie acută şi comă hipoglicemică

41. Tratament • Masuri generale: corectarea depletiei volemice, a deshidratarii, si hipoglicemiei, tratarea infectiilor • Substitutie glucocorticoida: se administrează HHC iv 100 mg la 6h pentru 24 h ; cand pacientul este stabil se reduce doza la 50 mg/6 h • Administrarea de mineralocorticoizi nu este necesară atât timp cât se administrează doze crescute de glucocorticoizi, iar când doza acestora va fi de 100mg/zi, se poate adăuga la schema terapeutică şi Mincortid (1f/zi) • după 4-5 zile de evoluţie favorabile a bolii, se poate trece la doza de mentinere administrata oral, descrisa la insuficienţa CSR periferică;

42. United States President John F. Kennedy was one of the best-known Addison's disease sufferers. He was possibly one of the first Addisonians to survive major surgery