第四章 以家庭为单位的健康照顾

1. 第四章 以家庭为单位的健康照顾 • 家庭的定义、结构和功能 • 家庭生活周期、家庭资源、家庭危机 • 家庭对健康/疾病的影响 • 家庭评估与家庭照顾

2. 概 述 --以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之 一，也是全科医疗服务的专业特征。 --疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环 境、人际关系等密切相关。 --家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复 具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在 家里。 --疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值

3. 概 述 --现代家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统 大家庭，许多家庭功能逐渐向社会转移，家 庭内部资源缺乏、适应性下降，家庭关系稳 定性下降。 --家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本 的单位；

4. 概 述 全科医生提供的家庭服务 --重点：促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复 创造良好条件 --优势：在为家庭若干成员长期服务中形成的对家 庭背景的全面了解 --服务层次：给予家庭最起码的关心 提供有关医疗信息和咨询 提供同情与支持，帮助处理 “家庭危机” 对家庭功能进行系统评价和实施必要的 干预措施

5. 第一节 家庭的定义、结构与功能 家庭定义 家庭类型 家庭结构 家庭功能

6. 一、家庭定义 --定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。 --定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。

7. 家庭的特点 • 相似性：成员在遗传、发展、情感联系等方面的共有性。 • 终身性：不因社会地位、经济条件而改变 • 情感性：家庭关系的本质就是感情关系 8种家庭关系：婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系。 最基本社会职能：人的生产与再生产

8. 二、家庭类型 • 核心家庭 • 主干家庭 • 联合家庭 • 其它家庭类型

9. 家庭类型（1） 核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭 丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭 特征：规模小、人数少、结构简单关系单纯，只有 一个权力和活动中心；对亲属关系网络的依赖性 小，受控制和影响较小；可利用的社会资源少，存 在亲密和脆弱两重性；离婚率偏高。 比例： 西方国家 80% 大 陆 67% 台 湾 56%

10. 家庭类型（2） 主干家庭：又叫直系家庭，由1对已婚夫妇同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹组成的家庭。 特征：除有一个权力和活动中心外，还有有 一个次中心；每一代只有一对夫妇。 比例：大 陆 24% 台 湾 29%

11. 家庭类型（3） --联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。 比例： 大 陆 较少 台 湾 9% --其它家庭类型：单身家庭、单亲家庭、再婚家庭、同居家庭 比例在增加

12. 扩展（主干、联合）家庭的特点： --人数多，结构较复杂，关系繁多 --家庭功能受多重相互关系的影响 --家庭资源较多

13. 三、家庭结构 • 家庭内部的构成和运行机制 • 反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系：家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观

14. 家庭权力结构 --权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势 ：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展，有独立性和自由度 --权力结构类型： 传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”

15. 家庭角色 • 家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。 角色期待 ：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。 角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感，具有终生性。 角色冲突 ：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。 “婆媳吵架”、“子女培养”

16. 家庭角色功能评价 • 家庭对某一角色的期望是一致的； • 各家庭成员都能适应自己的角色模式； • 家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受； • 家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感； • 家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。

17. 家庭沟通类型 • 沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳定的手段 • 情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你” 受损 家庭功能不良早期 • 机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如 “今晚我加班” 、“把盐递给我” 中断 家庭功能障碍严重 • 清晰、模糊性沟通 • 直接、掩饰性沟通 家庭沟通应明白而直接

18. 家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外 界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家 庭缺乏活力 家庭气氛与生活空间 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭 及其成员的健康与发展。 家长（权力中心）的性格

19. 家庭价值观 • 指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。 • 家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。 • 全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。

20. 四、家庭的功能 • 满足感情需要的功能 • 生殖和性需要的调节功能 • 抚养和赡养的功能 • 社会化功能 • 经济的功能 • 赋予成员地位的功能 生理 心理 社会 社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识， 发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代 和异代人相处，胜任自己的社会角色等 。

21. 第二节 家庭与健康 • 家庭对健康和疾病的影响 • 与健康伤害相关的主要家庭事件

22. 家庭对健康和疾病的影响 一、遗传的影响 先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症 慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤 二、对儿童发育及社会化的影响 家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件 父母的行为 儿童人格形成 发展关键期 孩子3个月至4岁 避免孩子与父母分离 长期丧失父母照顾 自杀、抑郁和社会病态人格 家庭功能 儿童身体健康、儿童的社会化 儿童智力、个性、意志品质

23. 家庭对健康和疾病的影响 三、对疾病传播的影响 感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响） 四、对成人发病率和死亡率的影响 年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10倍 结核病高 12 倍 神经系统疾病高 8 倍 心血管病高 5—10倍 呼吸道疾病高 8倍 再婚后，他们的死亡率低于普通对照组 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用

24. 家庭对健康和疾病的影响 五、对疾病的治疗与康复的影响 家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大 家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键 脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关 六、对求医行为、生活习惯与方式的影响 过频就医和对医生的过分依赖 家庭功能障碍 家庭成员的生活方式、习惯、各种行为等 “相似性”

25. 家庭对健康影响的可能机制 • 直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生 理、心理变化 病态 • 影响行为 家庭 影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸 烟、遵医嘱性、就医频度等） 影响个体健康

26. 与健康伤害相关的主要家庭事件 1、家庭冲突 躯体症状、行为与心理问题 家庭冲突的表现和线索 2、离婚事件 孩子是最大的受害者 忧郁情绪、畏缩心理 生活问题、学习问题情感问题 3、严重疾病与伤残 对家庭生活带来重大影响，需要成员改变各自行为与角 色来应付变化，会引起家人的身心疲惫和疾患。

27. 与健康伤害相关的主要家庭事件 4、丧失亲人 严重的感情创伤事件，身心影响巨大 孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀 出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛 5、贫困 发病率、死亡率上升 健康促进与健康教育显得更重要 6、移民或远距离迁移（主动、被动） 7、失业（个人自信心、家庭收入、社会地位）

28. 第三节 家庭生活周期、家庭资源与危机 • 家庭生活周期 • 家庭资源 • 家庭危机

29. 一、家庭生活周期 • 家庭生活周期（Family Life Cycle） 指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期 迎接家庭角色变化的挑战

30. 家庭生活周期1 新 婚 主要家庭问题 -性生活协调和计划生育 -稳定婚姻关系 -双方互相适应及沟通 -适应新的亲戚关系 -准备承担父母角色 保健服务重点 -婚前健康检查 -性生活指导 -计划生育指导 -心理咨询

31. 家庭生活周期-2 第一个孩子出生（最大孩子介于0—30个月） 家庭问题 -父母角色的适应 -经济压力增加 -生活节律变化 -养育和照顾幼儿 -母亲的产后恢复 保健服务重点 -母乳喂养 -哺乳期性指导 -新生儿喂养 -预防接种 -婴幼儿营养与发育

32. 家庭生活周期-3 • 有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大） 家 庭 问 题 -儿童的身心发展问题 -安全保护问题 -上幼儿园的问题 保健服务重点 -合理营养 -监测和促进生长发育 -疾病防治 -形成良好习惯 -防止意外事故

33. 家庭生活周期-4 • 有学龄儿童（最大孩子介于6~13岁） 家庭问题 -儿童的身心发展 -上学与学业问题 -性教育问题 -青春期卫生 保健服务重点 -学龄前期儿童保健 -引导正确应对学习压力 -合理“社会化” -防止意外事故

34. 家庭生活周期-5 • 有青少年（最大孩子介于13—30岁） 保健服务重点 -防止意外事故 -健康生活指导 -青春期教育与性教育 -防止早恋早婚 家 庭 问 题 -青少年的教育与沟通 -与父母的代沟问题、社会化问题 -青少年的性教育及与异性的交往、恋爱

35. 家庭生活周期-6 • 孩子离家创业（最大孩子离家至最小孩子离家） 保健服务重点 -心理咨询 -消除孤独感 -定期体检 -更年期保健 家 庭 问 题 -父母与子女的关系 -父母开始有孤独感 -疾病开始增多 -重新适应婚姻关系 -照顾高龄父母

36. 家庭生活周期-7 • 空巢期(父母独处至退休) 家 庭 问 题 -重新适应两人生活 -计划退休后的生活 -疾病问题 保健服务重点 -防止药物成瘾 -防范意外事故 -定期体检 -改变不健康生活方式

37. 家庭生活周期-8 • 退休(退休至死亡) 保健服务重点 -慢性病防治 -孤独心理照顾 -提高生活自理能力 -提高社会生活能力 -丧偶期照顾 -临终关怀 家 庭 问 题 -适应退休生活 -经济收入下降 -生活依赖性增强 -面临老年病、衰老 丧偶、死亡

38. 二、家庭资源 为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危 机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家 庭内资源和家庭外资源。 家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及 其成员对压力和危机的适应能力。 全科医生：通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资 源的丰富程度 发挥协调者的作用

39. 家庭内资源 经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活 费用的能力 维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利 的保护 健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的 能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力 情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互 关心的能力 信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议 以便家庭成员进行抉择 结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面 作适当的变化

40. 家庭外资源 社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持 文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持 宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持 经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞 助、保险等 教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的 程度有关的支持 环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支 持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等 卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及 性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持

41. 三、家庭危机 • 生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。 • 家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。 • 家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。 • 家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。 • 生活压力事件分类：家庭生活事件 丧偶、离婚 个人生活事件 伤病、违法 工作生活事件 失业、退休 经济生活事件 贷款

42. 生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生 活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响 来反映压力的程度。 • 把人们在社会生活中所遭受的事件依据身体的承受 力归纳并划分等级，以生活变化单位（life change units，LCU）为指标评分。 • 研究发现： LCU大小与10年内重大健康变化有关。 一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。 一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达70%。 居丧一年的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%

43. 表4-3 正常中国人生活事件量表

44. 家庭危机常见原因 1、家庭成员增加

45. 家庭危机常见原因 2、家庭成员减少

46. 家庭危机常见原因 3、不道德事件

47. 家庭危机常见原因 4、地位改变

48. 表4-4 几种家庭危机的原因和特点

49. 第四节 家庭评估与家庭照顾 • 家庭评估： 家庭基本资料 家族谱---家庭结构资料 家庭圈 家庭关怀度指数 • 家庭照顾： 一般家庭照顾 家庭咨询 家庭治疗 家访

50. 一、家庭评估（Family Assessment） • 目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源 • 内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解