КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

1. Многопрофильная клиника ЦЭЛТ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии11-13 ноября 2009 Москва

2. Определение КИН (дисфункции) КИН • Ятрогенное состояние с абсолютным (>0.5 мг/дл) или относительным ( > 25%) повышением уровня креатинина плазмы после рентгеноконтрастного исследования или вмешательства • Возникает спустя 24-72 ч, уровень креатинина достигает максимума спустя 3-5 суток • Часто обратимое • При отсутствии других причин почечной дисфункции

3. «Неопределенности» в КИН • При какой степени повышения уровня креатинина можно говорить о ПН? • Что важнее уровень или клиренс креатинина? КК = (140-возраст) х масса тела х (0,85 для жен.) 72 х уровень Креатинина • Что более информативно: относительное или абсолютное повышение уровня креатинина? • В течение какого времени отслеживать? Cockcroft–Gault

4. Факторы, влияющие на выявляемость КИН • Большинство пациентов выписываются спустя 1-3 сутки, после введения КВ • Нет единого определения КИН • Включение в исследование больных высокого риска приводит к искусственному завышению частоты КИН • Почечная недостаточность различна по этиологии, поэтому и реакции на введение контрастного вещества могут различаться. Трудно найти универсальный способ профилактики КИН

5. Частота КИН по данным различных авторов

6. Влияние исходного уровня Креатинина и диабета на прогноз по данным исследования и регистра BARI 100 % 95% 85% 77% Смертность 54% Без Диабета и ПК (n=2921) С Диабетом, без ПК (n=611) Без Диабета, с ПК (n=46) С диабетом и ПК (n=30) 0 Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8

7. Исходный уровень креатинина и частота развития КИН КИН развивается • У < 1-3 % при нормальном уровне Креатинина • 4-11% при умеренном повышении Креатинина • 9-38% при умеренно повышенном уровне Креатинина сочетании с другими факторами риска в т.ч. Повторном введении КВ за 72 ч • > 50% при исходном уровне Креатинина > 4 мг/дл в сочетании с СД. Parfrey PS, et al. NEJM 1989; 329: 43-149 Rudnick, et al. Kidney Int1995; 47: 254-261

8. Почечная дисфункция (важнейший) Сахарный Диабет Возраст >70 лет Объем КВ ХСН Миеломная болезнь Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства Риск-факторы КИН

9. Возраст >70 лет Поч. дисфункция Сахарный Диабет ОИМ КШ СН Объем КВ Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства Анемия Диуретики Риск-факторы КИН

10. Балльная оценка риска развития КИН после ЧКВ Mehran et al, J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393–9

11. Патофизиология КИН Ишемия коркового слоя почек в следствие прямого токсического воздействия КВ, вазоконстрикции и снижения кровотока. Усугубляющие факторы: гипоксия, гипотония, гиповолемия, снижение сердечного выброса (гипоперфузия) N Engl J Med 1995;332(10):647–55

12. Атероэмболия при ХПН Livedo Reticularis Холестериновые эмболы– бляшки “Холенхорста”

13. Контрастное вещество МЕХАНИЗМЫ КЛЕТОЧНЫЕ ОБСТРУКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ Вакуоли Некроз Апоптоз Другие ф-ры (эндотелин) Осмоляр- ность (АДФ) Вязкость Вазоспазм Гипоксия коркового слоя, вазоспазм Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39:155-70

14. Типы контрастных веществ Мономеры Димеры

15. Контрастные вещества

16. Сравнение по нефротоксичности высоко- и низкоосмолярного КВ • Рандомизированное исследование (n= 1196) сравнения иогексола и меглуминанатрия диатриозата • Гидратация (0.45% раствором хлорида натрия) за 4 ч до и 24 ч после введения КВ Иогексол Диатриозат Креатини > 1 мг/дл- 3% йогексол, 7% диатриозат, p< 0.002 Rudnick MR et al. Kid Intl 1995;47:254-61

17. 1.2 1 0.8 Риск 0.6 0.4 0.2 0 Выс Осм Низ Осм Сравнение высокоосмолярных и низкоосмолярных КВ 1 • Мета-анализ: • 39 иссл - 5146 больных • КИН> 0.5 мг/дл • Частота КИН: 7% • 30% КИНдля ПД, • КНЛ = 8 (НО КВ предотвращает 1 случай КИН из 8) 0.61 Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92

18. Сравнение по нефротоксичности низкоосмолярного КВ с изоосмолярнымИсследование NEPHRIC • 129 больных с СД с повышенным уровнем Креатинина рандомизированы на 2 группы • 3% КИН в группе йодиксанола и 26% в группе йогексола • В группе Йодиксанола менее значимое увеличение уровня Креатинина, меньше также пиковые значения Креатинина • В группе Йоверсола 6 случаев ОПН, в группе Йодиксанола – случаев ОПН не было. Средний объем КВ =166 мл Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9

19. NEPHRIC Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9

20. Результаты мета-анализа исследований, посвященных сравнению изоосмолярных и низкоосмолярных КВ P. A. McCullough, et. Al., J Am Coll Cardiol 2006;48:692–9

21. Свойства Йодсодержащих КВ (t=37оC)

22. Свойства Йодсодержащих КВ Jean Brunette et al.,Cath Cardiovacs Interv 2007;71(1):78-83

23. Какое контрастное вещество лучше ? • Неионные КВ могут иметь преимущества над ионными КВ в профилактике КИН, однако клинически значимой разницы нет • Низкоосмолярные неионные КВ вызывают меньше системных и кардиальных побочных эффектов, чем ионные КВ • Изоосмолярные неионные КВ могут снизить частоту КИН Идеальное КВ – с низкой осмолярностью и плотностью, с минимальным содержанием Йода

24. Способы предотвращения КИН Выбор идеального КВ Без КВ Минимум КВ Другие способы

25. Гидратация Mueller C et al. Arch Int Med 2002; 162:329-36

26. Гидратация Доступный и эффективный способ профилактики Ясно: - Изотонический раствор лучше Неясно: - Всем ли необходима - Пути введения, длительность и количество - Возможна ли амбулаторная профилактика

27. Селективная гидратация почек

28. Гидратация RenalGuard

29. Controls RenalGuard MYTHOS % P=0.06 P=0.06 15% 15% P=0.38 (7/47) (7/47) 9% (4/47) 4.6% 4.6% 4.6% (2/43) (2/43) (2/43) sCr >25% or >0.5 mg/dl sCr >0.5 mg/dl sCr >25%

30. Вазодилятаторы • 4 исследования с «почечной» дозой допамина - Без клинического эффекта • Фенолдопам • Допамин-1 рецептор, вазодилятатор • 3 исследования, 1 незнач. эффект • Недостаточная вазодилятация?

31. Теофиллин 9 клинических исследований • ОР: 0.07 ~ 1.7 (средний: 0.25) • 3 из 5 эффективно • Снижение уровня Креатинина: -0.29 0 мг/дл (в среднем: -0.14) • 6 из 8 эффективно, 2 значительное

32. Экстракорпоральное удаление КВ • 1 рандомизированное исследование - 231 коронарных вмешательств - ОР: 0.38; 95% • 4 исследования у больных с ХПН - 2 эффективно, 1 отрицательный результат • По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно 1 Экспериментальное исследование по удалению крови из венозного синуса - Высокоэффективный способ

33. Форсированный диурез + гидратация • Гидратация: Улучшает почечный кровоток, «разбавляя» гемодинамический эффект КВ • Маннитол: Воздействует на уровне проксимальной петли и каналов Генле. Не всасывается в почке и вызывает форсированный диурез • Фуросемид: Воздействует на восходящем колене петли Генле, угнетает Na-K-Cl насос

34. Н-АЦЦ • Ацителированная аминокислота (L-цистеин) с сульфгидрильными группами • Связывает свободные радикалы и уменьшает цитотоксическое действие КВ • Может влиять на синтез NO и способствовать вазодилятации

35. Эффективность Н-АЦЦ Risk Ratio (95% Cl) Tepel et al 0.11 [0.02, 0.86] Allaqaband et al 1.19 [0.45, 3.12] Briguori et al 0.59 [0.23, 1.57] Diaz-Sandoval al 0.18 [0. 04, 0.72] Durham et al 1.20 [0.55, 2.63] Shyu et al 0.14 [0.03, 0.57] Kay et al 0.32 [0.11, 0.96] Overall 0.44 [0. 22, 0.88] 0.1 1.0 +++++++ - - - - - - 0.1 10.0 Birck R et al, Lancet, 2003

36. Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354:2773-2782

37. Влияние АЦЦ, АСК и NaHCO3 на КИН Briguori C et al. Circulation 2007

38. Влияние НУФ на частоту развития КИН Sh. Morikawa, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1040-1046

39. NaHCO3 Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604

40. Другие способы профилактики КИН • Статины • Простагландины • Удаление КВ из коронарного синуса • Минимализация количества КВ • Использование CO2 ангиографии

41. Динамика уровня креатинина после введения КВ Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604

42. Стратегия лечения–профилактики КИН Альтернатива Нет Есть Почечная дисфункция Гидратация + АЦЦ Другое исследование Контрастное исследование JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2765-79

43. Наш опыт профилактики КИНу263 больных

44. Объем введенного КВ в мл P < 0.05 ml 320 300 300 300

45. Пиковые значения креатинина P < 0.05 %

46. Процент больных с КИН на 3-е сутки % 3 4 2 1

47. Динамика КК у больных с почечной дисфункцией (n=77) P- 0.01 P - 0.03 P- 0.03 %

48. Динамика КК у всех больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина (n=45) P- 0,049 Расчетный КК мл/мин

49. Осложнения в течение 30 суток Количество больных

50. Заключение 1. КИН после эндоваскулярных вмешательств развивается 4-8% случаев и не зависит от типа КВ. 2. Прогрессирование почечной дисфункции с переходом в ХПН происходит крайне редко (2%). 3. До появления «идеального» КВ профилактика КИН антиоксидантами и в\в гидратацией эффективна и должна проводиться у всех больных с высокого риска развития.