بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. مقایسه ارزش تشخیصي سطح اینترلوکین 6با CRP و I/T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادیComparison of the diagnostic value of IL-6 whit CRP and I / T ratio in early diagnosis of neonatal sepsis مجريان: دكتر محمود نوري شادكام ، دكتر خديجه نصيرياني ، طاهره سليمي

3. مقدمه و معرفي طرح : • sepsis از مشكلات مهم و شايع نوزادانهمراه با مرگ و مير بالا خصوصاً در نوزادان نارس با وزن پايين : لذا شناخت اين بيماري و عوامل ايجاد كننده و به ويژه تشخيص عوامل مساعد كننده دارای اهميت بسیار • سپسیس نوزادي يك سندرم باليني كه بصورت باكتريمي همراه با علائم سيستميك در ماه اول عمر مشاهده • شامل انواع: زودرس (از تولد تا روز هشتم) و ديررس (از روز هشتم تا روزبيست و هشتم) و بيمارستاني (از روز هشتم تا زمان ترخيص)با علائم باليني خاص و بعضاً مشترك

4. مقدمه و معرفي طرح : • علائم باليني سپسيس نوزادي غيراختصاصي و امكان اشتباه شدن با يكسري ازاختلالات غيرعفوني مثل سندرم آسپيراسيون و سندرم ديسترس تنفسي • تشخيص سريع و زودهنگام اين بيماري كمك کننده به كاهش مرگ ومير ناشي از سپتيسمي در نوزادان • تشخيص سپسيس براساس نشانه هاي باليني و يافته هاي آزمايشگاهي : اگر چه هيچيك اختصاصي نيستند • علائم باليني معمولاً غير اختصاصي و گاه هم بيماري بدون علامت • آزمایشات کمک کننده به تشخیص سپسیس نوزادی : شمارش کامل لکوسیتها ، نوترفیل ها ، پلاکت ها ، نسبت نوتروفیل های نابالغ به کل نوتروفیل ها (I/T) و پروتئین واکنشی C • ذکر حساسیت و اختصاصیت متفاوت برای هر یک از آزمایشات فوق در مطالعات مختلف

5. مقدمه و معرفي طرح : • استاندارد طلايي براي تشخيص سپسيس نوزادي جداسازي ميكروارگانيسم ايجاد كنندة توسط كشت خون • امروز تکنیکهای پیشرفته تر مثل سیستم BACTEC ارائه نتایج در مدت 24-12 ساعت و حساسیت 90 درصد • نتيجةكشت خون در اکثر موارد پس از 24 الي 72 ساعت ازنمونه گيري به اطلاع پزشك رسیده، در نتيجه بسياري از پزشكان، نوزادان مشكوك به سپسيس و در معرض خطر را تحت درمان آنتي بيوتيكي قرارداده تا نتايج حاصل از آزمايشات مختلف وجود سپسيس را رد يا تائيد • اين عمل علاوه براينكه اثرات جانبي داروهاي آنتي بيوتيكي، مستلزم بستري شدن طولاني مدت در بيمارستان و افزايش هزينه درمان • از طرف ديگر آنتي بيوتيك هاي مورد استفاده بسيار گران و مصرف بي روية آنها دارای مقاومت دارويي

6. مقدمه و معرفي طرح : • از اينرو براي تشخيص سريعتر سپسيس تستي مورد نياز كه حساسيت و ويژگي بالا داشته و سريعتر از كشت خون به تشخيص و درمان نوزاد كمك نمايد • آناليز مدياتورهاي ايمونولوژيك ممكن استكمك كننده به تشخيص قطعي و به موقع سپسيس • توجه به اندازه گيري سايتوكينها به عنوان ماركرهاي سپسيس در سالهاي أخير • سايتوكينها پيام رسانهاي پلي پپتيدي با وزن مولكولي پائين كه بوسيله ماكروفاژها و لنفوسيت ها در پاسخ به تحريكات آنتي ژني و يا محصولات حاصل از التهاب ايجاد

7. مقدمه و معرفي طرح : • مطالعات قبل نشان داده : غلظت سايتوكين هاي پيش التهابي، و اينترلوكين شش (IL -6) و اينترلوكين هشت(8 -IL) در سپسيس انساني افزايش • IL-6يك مدياتور اولية اصلي در پاسخ التهابي به عفونت و به حداكثر رسیدن غلظت آن بلافاصله بعد از باكتريمي • درحاليكهافزايش غلظت ) CRPچندين ساعت بعد ( • باتوجه به اينكه سپسیس يكي از مهمترين علل مرگ و مير و ناتواني در دوره نوزادي : با تشخيص و درمان به موقع بيماري و با بهبود كيفيت مراقبت ها مي توان ميزان بقاي نوزادان را افزايش داد • هدف از اين تحقيق بررسی حساسيت و ويژگي و ارزش اخباری مثبت و منفی 6- IL در تشخيص زود هنگام سپسيس نوزادي و مقايسه آن باCRP و I/T ratio

8. بررسی متون • Boskabadi H و همكاران 2013 • هدف مطالعه بررسي سرم اينترلوكين 6 و 8 و 10 به عنوان ماركرهاي اوليه عفونت نوزادان و ارتباط آن با مرگ ومير و پيش اگهي آنها • 84 نوزاد با ≥ سن 72 ساعت در دو گروه مورد و شاهد تقسيم : گروه مورد 41 نفر (نوزادان با يافته هاي باليني و آزمايشگاهي سپسيس و كشت خون و مايع بند ناف مثبت )و گروه مورد 43 نوزاد سالم

9. ادامه • نتايج : تفاوت معنادار آماري بين گروه مورد و شاهد در سطح اينترلوكين 6 و 8 و 10 (P<0.001). • مقدار برش اينترلوكين 6 10.85 Pg/ml: براي تميز بين گروه مورد و شاهد و 78.2 Pg/ml براي پيش بيني مرگ استفاده • مقدار برش اينترلوكين 8 60.05 Pg/ml براي تفاوت بين عفونت قطعي و نامعين • بنابراين اينترلوكين 6 و 8 و 10 بطور همزمان مي تواند حساسيت و وي‍ژگي تشخيص زود هنگام سپسيس نوزادي را ارتقاء دهد • اينترلوكين 6 دارای بالاترين ارزش براي پيش بيني عفونت و مرگ احتمالي در حالی که IL-8 با ارزش برای تشخیص عفونت قطعی

10. بررسي متون • Janotaو همکاران 2000 در مطالعه اینترلوکین 6 ، پروکلسیتونین ، سی ریکتو پروتئین و نسبت نوتروفیل های نابالغ به کل نوتروفیل ها در تشخیص سپسیس زود هنگام در نوزادان با وزن خیلی پایین • هدف مطالعه : تعیین تاثیر سپسیس زود هنگام نوزادی بر اینترلوکین 6 وسطح پروکلسیتونین و ارزیابی معنی داری مارکر معمولی عفونت crp و I/Tratioو مارکر جدید پرولاکتین و اینترلوکین 6 بر تشخیص سپسیس زود هنگام نوزادی • مطالعه از نوع مطالعات بالینی آینده نگر و در موسسه مراقبت از مادر و کودک چک • اندازه گیری سطح اینترلوکین 6 و پروکلسیتونین سرم در خون بند ناف در 37 نوزاد کم وزن کمتر از 35 هفته حاملگی • اندازه گیریIL-6 و سطح PCT همراه با CRP و I / T در خون نوزاد در 2 ساعت بعد از زایمان

11. بررسي متون • نتایج: تفاوت در مقادیر متوسط ​​CRP، I / T، IL-6، و PCT بین گروه "عفونت به اثبات رسیده" و "عفونت ثابت نشده" از نظر آماری معنی دار نبود • تنها نشانگر نسبتا حساس و متوسط ​​پیش بینی از عفونت زودرس در نوزاد نارس با وزن کم در PCT خون بند ناف مطالعه ما بود

12. بررسي متون • Kocabaş و همکاران 2007 : مطالعه نقش پروکلسیتونین ، crp ، اینترلوکین 6 و اینترلوکین 7 و فاکتور آلفا نکروز تومور در تشخیص عفونت نوزادی • هدف مطالعه: بررسی نقش پروکلسیتونین (PCT)، پروتئین واکنشی C (CRP)، اینترلوکین (IL) -6، IL-8 و تومور نکروز فاکتور آلفا (TNF آلفا) در تشخیص و ارزیابی پیش آگهی عفونت های نوزادان • بیست و شش نوزادان با مثبت شدن کشت خون و عفونت بالینی، در واحد مراقبت های ویژه نوزادان به دلیل شک بالینی سپسیس نوزادی بستری شدند گروه I) )و 29 نوزاد سالم در واحد نوزادان و درمانگاه های سرپایی این بیمارستان پیگیری شدند گروه II) ) در همان دوره مورد مطالعه قرار گرفتند

13. بررسي متون • در میان نوزادان سپتیک، 13 سپسیس نوزادی زودرس (گروه IA) و 13 شروع دیر هنگام سپسیس نوزادی (گروه IB) داشتند در حالی که 14 نوزاد سالم عوامل خطر پری ناتال را داشتند و نفر 15 از آنها بدون عوامل خطر بودند • مشخصات دموگرافیک و بالینی نوزادان سپتیک و نوزادان سالم ثبت و نمونه خون برای تعیین PCT سرم ، CRP ، IL-6 ، IL- 8 و TNF -a از افراد سالم و نوزادان سپتیک قبل از شروع درمان جمع آوری شدو این تحقیقات در روز 3 و 7 از درمان انجام شد • نتایج نشان داد : الف:میانگین PCT CRP، IL-6، IL-8 و سطح TNF-آلفا سرم، قبل از درمان در نوزادان سپتیک به طور قابل توجهی بالاتر از افراد سالم بود

14. بررسي متون • حیدر زاده و همکاران 1390 : مطالعه بررسي ارزش سطح اينترلوكين 6 در پيشگويي سپسيس زودرس نوزادان ترم • تعيين سطح پلاسمايي اينترلوكين6 در 142 نوزاد ترم بستري در بخش دربيمارستان شهيد بهشتي كاشان • نتايج : 74 نوزاد پسر و 68 نوزاد دختر بررسي • شيوع سپسيس نوزادي 7 درصد و عوامل باكتريال شايع آن استرپ گروه B و استاف اپيدرميديس و شايعترين علامت منجر به بستري تاكيپنه • ميانگين سطح اينترلوكين 6 در گروه اول (بستري با شك به عفونت و كشت خون مثبت) 65/1445 و در گروه دوم (بستري با شك به عفونت و كشت خون منفي ) 79/14 و در گروه سوم (نوزادان بدون شك به سپسيس و بستري به علت زردي )04/11 پيكوگرم در دسي ليتر. (.(P=0/ 001 • نتيجه گیری : سطح پلاسمايي اينترلوكين 6 در تشخيص سپسيس زودرس نوزادي داراي ارزش پيشگويي كننده

15. هدف اصلي • مقایسه ارزش تشخیصی اینترلوکین6 با CRP و I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی

16. اهداف ويژه • تعیین حساسیت تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ویژگی تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری مثبت تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری منفی تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین حساسیت تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ویژگی تست CRP در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری مثبت تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری منفی تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین حساسیت تست I/T ratioدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ویژگی تست I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری مثبت تست I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • تعیین ارزش اخباری منفی تست I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • مقایسه حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین 6 با CRP در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی • مقایسه حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین 6 با I/ T ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی

17. اهداف كاربردي : • تعیین و استفاده از تست تشخیصی مناسب تر در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی

18. سؤالات • حساسیت تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ویژگی تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری مثبت تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری منفی تست اینترلوکین 6 در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • حساسیت تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ویژگی تست CRP در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری مثبت تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری منفی تست CRPدر تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • حساسیت تست I/P ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ویژگی تست I/P ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری مثبت تست I/P ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • ارزش اخباری منفی تست I/P ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چقدر است ؟ • حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین 6 در مقایسه با CRP در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چگونه است ؟ • حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت و منفی تست اینترلوکین 6 در مقایسه با I/P ratio در تشخیص زود هنگام سپسیس نوزادی چگونه است

19. روش اجرا • در اين مطالعه از50 نوزاد مشكوك به سپسيس كه در سال 1393 در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان(NICU) بيمارستان شهيد صدوقی • نوزاداني كه دو تا سه علامت سپتي سمي، به همراه يكي از ريسك فاكتورهاي مادري و يك مورد از ريسك فاكتورهاي نوزادي براي سپسيس غربالگري : • پزشك متخصص دستور آزمايشات روتين براي تشخيص سپتي سمي داده، خونگيري انجام

20. روش اجرا • مقدار5 0 /ميلي ليتر از سرم اين نوزادان بعد از جداسازي براي اندازه گيري CRP و IL- 6در فريزر منفي 70 درجه نگهداري و بقيه خون نوزاد براي انجام كشت خون و ديگر تستها به آزمايشگاه فرستاده • بعد از آماده شدن جواب كشت خون و بررسي و پيگيري علائم كلينيكي نوزادان در دو گروه دسته بندي : • گروه اول :نوزاداني كه كشت خون آنها مثبت . گروه دوم: نوزاداني كه كشت خون آنها منفي

22. نوع و روش مطالعه • مطالعة توصيفي – تحليلي از نوع مقایسه ای

23. روش نمونه گيري وتعيين حجم نمونه • نمونهگيريباروشآسان ومتواليبهايننحوكهاززمانشروعمطالعهكلية نوزادانیكه معيارهايورودبهمطالعهراداشته باشندبهعنواننمونه انتخابمي شوندحجم نمونه با فرمول کوکران 50 نفر تعيين شد

24. روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق • اندازه گيري IL6-به روش :ELISA ميزان IL- 6 بوسيله كيت ELISA تهيه شده از شركت Bender Med System و با استفاده از از روش Capture- Sandwich اندازه گيري خواهد گرديداز ميكروپليت هاي پوشيده شده ازمونوكلونال آنتي بادي عليه IL6استفاده شدهابتدا μl 50 از سرم هر بيمار با μl.50 بافر مخصوص به هر چاهك (Assay buffer) اضافه كرده ، از استاندارد نيز رقت هاي سريال تهيه شد و به چاهك هاي مربوط اضافه گرديد .50 μlآنتي اينترلوكين 6 مونوكلونال كه با بيوتين كونژوگه شده، به همه چاهكها افزوده شد. پس از 2 ساعت انكوباسيون درحرارت اطاق روي روتاتور و چهار بار شستشو Streptavidin-HRP100 μl،به همه چاهك ها اضافه شده و بعد از يك ساعت انكوباسيون در حرارت اطاق و چهار بار شستشو100μl از محلول TMB Substrate به درون چاهك ها ريخت شد و پس از 15 دقيقه واكنش با محلول stopping متوقف شده. ومحتويات پليت با ELISA reader در طول موجهاي450 و 620 خوانده شد و پس از رسم منحني استاندارد ، IL6 غلظت از روي منحني محاسبه گرديد.

25. روش جمع آوري داده ها بصورت دقيق • انداز ه گيري CRP به روش نفلومتري : ابتدا تمامي نمونه ها توسط محلول رقيق كننده مخصوص نفلومتري (nephlometry sample diluent) به نسبت 1/ 40 رقيق گرديد مقدار 20 μl. از هر نمونه سرم را با يك هم زن stiring bar) مغناطيسي در يك كووت ريخته و در مخزن كووت دستگاه نفلومتري قرا ر گرفت و سپس مقدار400 μl ازبافر مخصوص CRP Buffer) CRP وCRP reagent 40μl به كووت اضافه و همزمان كووت بداخل مخزن دستگاه فشارداده شد . در اين واكنش CRPموجود در سرم با آنتي بادي موجود در ميكروپارتيكل هاي پل ياستيريني(polystyrene microparticle) كمپلكس آنتي ژن و آنتي باد ي تشكيل ميدهد و كمپلكس ها ي ايمني ايجاد شده در مقابل نور ليزر دستگاه قرار مي گيرند. شدت تفرق نور ليزر كه با دستگاه انداز ه گيري ميشود با غلظت CRPدر نمونه متناسب است. • کشت خون با استفاده از محیط کشت PEDS (مخصوص اطفال) و توسط دستگاه BACTEC9120 ساخته شده توسط شرکت BD آمریکا انجام خواهد شد

26. روش تجزيه و تحليل داده ها • داده هاي اين مطالعه، پس ازجمع آوري و تكميل پرسشنامه توسط نرم افزاري آماریSPSS. ویرایش 16 و تجزيه و تحليلبا استفاده از آمار توصيفي (شاخص مركزي و پراكندگي) و آمار تحليلي (آزمون آماری تی )

27. روش تجزيه و تحليل داده ها • حساسیت به معنی نسبتی از موارد مثبت است که آزمایش آن‌ها را به درستی به عنوان مثبت علامت‌گذاری می‌کند. ویژگی به معنی نسبتی از موارد منفی است که آزمایش آن‌ها را به درستی به عنوان منفی علامت‌گذاری می‌کند. • مثبت حقيقي • 100  *   -------------------------- = حساسيت • منفي كاذب +مثبت حقيقي • منفي حقيقي • 100  *     -------------------------- = ويژگي • مثبت كاذب + منفي حقيقي

28. روش تجزيه و تحليل داده ها • ارزش اخباري ، بازتاب توان تشخيصي آزمون است . دقت ارزش اخباري به عواملي نظير حساسيت، ويژگي و شيوع بيماري بستگي دارد و شامل ارزش اخباري مثبت و منفي مي باشد. • ارزش اخباري مثبت (Positive Predictive Value =PPV) نشان دهنده ميزان احتمالي است كه بيمارِ • واقعا دچار بيماري مي باشد. ارزش اخباري مثبت را از تقسيم موارد مثبت PPV واقعي بر كل پاسخ هاي مثبت، به دست مي آوريم. • ارزش اخباري منفي (Negativ Predictive Value = NPV)نشان دهنده ميزان احتمالي است كه • فردِ سالمِ آزمون منفي، واقعا دچار بيماري نباشد و از تقسيم منفي هاي واقعي بر كل موارد منفي به دست مي آيد.  • ارزش اخباري مثبت =مثبت حقيقي = a • مثبت هاa + b • ارزش اخباري منفي =منفي حقيقي = d • منفي ها c + d

29. ملاحظات اخلاقي • درابتدا پژوهش به والدین نوزادان در مورد مطالعه ، هدف آن و چگونگی اجرا شرح داده شده و رضایت نامه کتبی کسب و در صورت رضایت والدین نوزاد وارد طرح گردید

30. با تشکر