护理记录管理

护理记录管理 护理部 :潘秀娟

三、护理记录书写存在的问题 《条例》和《基本规范》制定了较为详细的护理记录书写规范或要求，护理记录也经历了整体护理病历书写的过程，但因护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足，主观资料多，护理人员在书写护理记录中受过去书写习惯的影响，造成护理记录书写存在一些明显的缺陷，有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷导致护理人员在维护自身合法权益方面，往往因关键部分记录缺乏或者记载不清、有涂改或主观臆造等，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的可能。

（一）护理记录存在的共性问题 2 记录不准确 1 主观臆造 3 记录涂改、字迹潦草

护理记录单书写中存在的问题 3 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 4 护理记录忽视对患者的整体评估。护士对主观与客观的判断有混淆 2 抄袭医生病程记录 5 护理记录的内容过于局限

护理记录书写示范 一、内科护理记录的规范书写内科系统疾病主要通过各种辅助检查和药物进行诊治，在书写护理记录时，应紧紧围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征的改变来描述。内科疾病通常分为呼吸、心血管、消化、泌尿、血液、神经内科等专业，护记录书写除必须符合护理记录书写总的原则之外，还应根据各科的特点重点描述，突出疾病的重点问题解决过程。

（二、外科护理记录的规范书写外科系统疾病大部分病人都要接受手术治疗，护理记录自然应以手术前后的症状和体征的改变，术后的各种引流管道、手术切口等情况进行描述。外科疾病通常分为骨科、普外、神经、泌尿、心血管外科等专业，护理记录书写除必须符合护理记录书写总的原则之外，还应根据各科的手术特点重点描述，突出术后的转归过程。

三、妇产科护理记录的规范书写妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。三、妇产科护理记录的规范书写妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。

四、儿科护理记录的规范书写儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。四、儿科护理记录的规范书写儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。

五、五官科护理记录的规范书写 五官科疾病病情变化细微，根据疾病的不同特点各异。在记录时应重点突出疾病特点及头面部受损的情况描述，以便在日后鉴定和纠纷案件中提供可靠证据。

六、手术护理记录的规范书写 手术护理记录是《基本规范》第23 条关于病程记录要求与内容中单项提出的，并对记录的内容作了具体的要求。手术室护士在记录时，将各种项目逐项填全并认真核对，尤其对手术器械、敷料数量等，器械护士和巡回护士要仔细查对和记录，对于护理情况部分的各种数据仔细填写，不得空项和涂改，一旦出现医疗纠纷，以备查证。

护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。护理记录中，记录的症状及由症状引起的病人反应记述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。常见护理记录问题分析：护理记录中，对护理措施实施效果评价不及时或缺少评价，如“教患者做腹式呼吸训练”，但患者是否学会腹式呼吸没有文字记载。痰液的改变是评价治疗效果的一个重要依据，有些护士不注意观察，记录不全面，如只记录咳痰一次,对其性质.量.是否易咳出不记录.

病情描述较笼统，反映不出心力衰竭的特点。如：主因描述为“呼吸困难，加重2 个月”，应确切地描述为“劳力性呼吸困难半年，加重伴不能平卧2 个月”，以突出本病特点病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病容”。对心力衰竭患者应记录24小时出入量，多数护士在无医嘱情况下不给予记录。

记录不及时或有遗漏：如“尿激酶静点”，有开始静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性.记录不及时或有遗漏：如“尿激酶静点”，有开始静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压偏高”等。 ’溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。

护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不上气来”。应写“恐惧、呼吸急促”。护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不上气来”。应写“恐惧、呼吸急促”。护士对哮喘发作时，对患者造成影响的记录不详细：如：“患者呼吸困难，可闻哮鸣音”，但患者的呼吸困难是否影响日常生活，能否进行活动或平卧休息不进行记录。护士在记录哮喘患者护理过程时，往往不能充分体现哮喘发作可干预性更强这个特点：如缺少“能否正确使用吸入器”、“识别过敏原和诱因”的记录等。

饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切，应详细记录。心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并详细记录。饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切，应详细记录。心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并详细记录。病情观察中患者是否出汗是判断治疗效果的指标之一，护士应记录。护士在记录中往往不重视对痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。

记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。记录中康复锻炼指导、疾病相关知识介绍内容记录较少，应给予加强。有急查血标本时间，无结果回报纪录。胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措施，但有时护士记录比较简单，如：胃肠减压已执行。应重点讲解记录胃肠减压的意义、目的、注意事项、如何配合等，观察记录引流液的量、颜色、性质等。恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳，所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，禁食油脂类食物，有利于患者康复。

护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。有关化验记录应详细，采血及时，护理人员根据化验指标制定有效的护理措施，评估病人预后。遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。

饮食方面：开始禁食或出血停止给流食，护士一般情况下记录为，禁食或流食已告之病人，缺少记录介绍，禁（进）食的目的、注意事项，另一方面肝硬化合并出血与溃疡病合并出血，禁食时间与开始进食时间是不相同的，护理人员应根据病情和医嘱给予饮食指导并记录。饮食方面：开始禁食或出血停止给流食，护士一般情况下记录为，禁食或流食已告之病人，缺少记录介绍，禁（进）食的目的、注意事项，另一方面肝硬化合并出血与溃疡病合并出血，禁食时间与开始进食时间是不相同的，护理人员应根据病情和医嘱给予饮食指导并记录。心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。

对降糖药物应用（口服降糖药、静脉、皮下注射胰岛素），记录简单，如：现口服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每种降糖药物应用方法易发生的不良反应，注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方法，自己注射胰岛素时，胰岛素抽吸方法，皮肤消毒方法记录欠缺。对降糖药物应用（口服降糖药、静脉、皮下注射胰岛素），记录简单，如：现口服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每种降糖药物应用方法易发生的不良反应，注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方法，自己注射胰岛素时，胰岛素抽吸方法，皮肤消毒方法记录欠缺。对患者血糖描述：如：“患者现血糖高或低”，应详细记录血糖具体数值，如：血糖(26.8mmol/L 或2.5mmol/L.

护士记录肾病综合征患者的饮食要求常写成“低盐、高蛋白饮食”而忽略强调“优质蛋白饮食”。护士记录肾病综合征患者的饮食要求常写成“低盐、高蛋白饮食”而忽略强调“优质蛋白饮食”。护士记录肾病综合征患者治疗后尿液检查结果时，往往笼统记成“尿蛋白减少”，不对尿蛋白定量进行记录，使护理记录中治疗效果体现不明显。

护士记录时，常把体现白血病特点的血象特点记成“某某成分增多或减少”，而不是记成“某某细胞计数多少，分类如何”，护理记录对护理的指导性不强。护士记录时，常把体现白血病特点的血象特点记成“某某成分增多或减少”，而不是记成“某某细胞计数多少，分类如何”，护理记录对护理的指导性不强。患者化疗时对患者的教育指导记录常记录成“介绍化疗知识”，显得过于专业化，应分别记录成：（1）“介绍化疗的注意事项”。（2）“介绍化疗的不良反应”。（3）“介绍化疗的副作用”。护士记录时，往往对化疗的副作用不够重视，采取的护理措施记录不及时。

护士记录护理治疗效果时，缺乏连续性，如患者因血压高给予心痛定.5mg 舌下含服，缺少用药后疗效观察的记录。护士记录患者运动障碍时，常常写成某侧肢体无力”或“某侧肢体活动不利”或“某侧肢体瘫痪”，而不写清患肢的具体活动能力，如肌力几级、肌张力如何等。

护士记录患者意识状态时，常记录成“神志不清”，应记录为“嗜睡”“昏睡”还是“昏迷”，意识障碍程度记录不准确。护士记录患者意识状态时，常记录成“神志不清”，应记录为“嗜睡”“昏睡”还是“昏迷”，意识障碍程度记录不准确。体温单显示“大便正常”而护理记录记载显示患者存在便秘，形成护理表格前后记录矛盾。护士记录患者运动障碍时，写成“ x侧肢体瘫痪”，而不对患肢活动能力做记录，如肌力、肌张力如何等。护理记录不使用医学术语，如脑出血造成患者复视者，记成“患者视物重影”等。

查体时体现不出本病的典型症状：此病为腰椎间盘突出、椎管狭窄。所以在查体时应体现出下肢放射性疼痛、间歇性跛型。在以前我们写病历时笼统地写为下肢放射性疼痛。查体时体现不出本病的典型症状：此病为腰椎间盘突出、椎管狭窄。所以在查体时应体现出下肢放射性疼痛、间歇性跛型。在以前我们写病历时笼统地写为下肢放射性疼痛。病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。

病情描述应用医学术语：描述大、小便时，应描述便秘、稀便，尿储留、尿失禁。病情描述应用医学术语：描述大、小便时，应描述便秘、稀便，尿储留、尿失禁。功能锻炼要得当，具体：指导病人进行功能锻炼。指导病人功能锻炼应该具体，具体时间、具体方法，如直腿抬高每天3 - 4次，每次15~20，腰背肌功能锻炼每天( 3 - 4次，每次,10~15 次。

内容缺乏连续性：如患者在置胃管期间是否腹胀有时不能及时记录。内容缺乏连续性：如患者在置胃管期间是否腹胀有时不能及时记录。 1、患者术后黄染是否减轻或消失应描述。 2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何时自行排尿，是否采取必要的措施应在记录中体现。 3、缺乏健康教育的内容：如低脂饮食的具体内容和意义；T 型管自我护理的方法。

写清骨折后特有的体征：例如，骨折后的下肢外旋、短缩畸形，局部叩痛、纵轴叩击痛。以前往往只写下肢疼痛、功能障碍。股骨颈骨折术后一定注意体位，保持外展中立位，防止外旋内旋，这一点往往被忽视写清骨折后特有的体征：例如，骨折后的下肢外旋、短缩畸形，局部叩痛、纵轴叩击痛。以前往往只写下肢疼痛、功能障碍。股骨颈骨折术后一定注意体位，保持外展中立位，防止外旋内旋，这一点往往被忽视

缺乏连续性：如患者置胃管期间胃肠道功能是否恢复不能及时记录；患者置管期间不能记录引流量；改变饮食后患者有无反应；患者疼痛，发热处理后未能记录用药后的结果.缺乏连续性：如患者置胃管期间胃肠道功能是否恢复不能及时记录；患者置管期间不能记录引流量；改变饮食后患者有无反应；患者疼痛，发热处理后未能记录用药后的结果. 健康教育欠缺：如活动的重要性、规律饮食的重要性。

有阳性体征未能采取措施，如突眼的防护，促进睡眠的措施，营养膳食的内容。有阳性体征未能采取措施，如突眼的防护，促进睡眠的措施，营养膳食的内容。健康教育不到位，如练习床上排尿，颈部后仰以适应手术体位，预防术后头疼。

对瞳孔的描述应把双侧瞳孔的大小、对光反应程度及特点准确描述出来，避免用“光反应存在”一词：对瞳孔的描述应把双侧瞳孔的大小、对光反应程度及特点准确描述出来，避免用“光反应存在”一词：如：双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏（ + + ），或对光反应迟钝（ + ），或对光反应消失（ -）。双侧瞳孔不等大，左：右为2.5 : 4，对光反应（ - ），或迟钝（ + ），或左侧瞳孔对光反应迟钝（ + ），右侧瞳孔对光反应消失（ -），间接对光反应灵敏（ + + ）等.

对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。对伤（术）后有语言障碍的描述也要具体，要用失语的性质来描述，如感觉性、运动性、混合性、命名性失语等，避免用“言语不利”一词来泛指。肢体活动程度的检查与描述

术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天4~5 次，活动要在床上以不引起脉博加快为好. 输尿管结石要描述出疼痛的性质，输尿管结石多是结石嵌顿后疼痛，往往是剧烈性的疼痛，而且是持续性的疼痛，碎石后给病人取半卧位，嘱病人多饮水以利于结石的排除。

子宫肌瘤行子宫全切除术，护士在记录腹部切口情况时，易忽略阴道残端渗血、渗液的观察记录。子宫肌瘤行子宫全切除术，护士在记录腹部切口情况时，易忽略阴道残端渗血、渗液的观察记录。子宫肌瘤有阴道出血时，易记录为“阴道出血不多”，应准确记录阴道出血量、性质、颜色。病情描述不连贯，如患者主诉腹痛、腹胀、阴道出血等情况，后面应有观察其变化的记录。

重度妊娠高血压综合征产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、颜色、量，并详细记录。但日常工作中，护士对宫底高度的描写不确切，量、颜色性质不描述只记录“子宫收缩好，阴道血性恶露”。不能给医生提供准确的资料及保证病情描述的完整性。重度妊娠高血压综合征产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、颜色、量，并详细记录。但日常工作中，护士对宫底高度的描写不确切，量、颜色性质不描述只记录“子宫收缩好，阴道血性恶露”。不能给医生提供准确的资料及保证病情描述的完整性。重度妊娠高血压综合征，大量应用解痉药硫酸镁时，容易忽视记录在用药过程中镁中毒症状的描述。如“膝键反射减弱或消失、呼吸减慢; <60 次/mm，尿量<25ml/h。提示镁中毒。

关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。主观描述多，如：“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。脐带消毒时，应说明一下脐带情况，有无“感染”、“出血”等。记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。记录多缺乏向家属做疾病知识介绍的内容。

护理记录中易忽略呼吸道是否通畅的描述。 病情发生变化，记录不及时，有时观察记录缺乏连贯性。给氧缺乏流量记录。存在主观描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“体温高”、“体温稍高”、“吃奶可”等，应客观化，用数字表示，如：“呼吸40 次/min” 、“体温37.8C,!”、“吃奶40ml”等。对于紧急检验的结果，有时没有记录。记录中对于咳嗽的性质、是否有痰及痰液的性质缺乏描述。

尿色描述中有时不够具体，如：“肉眼血尿”，应书写为“浓咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。尿色描述中有时不够具体，如：“肉眼血尿”，应书写为“浓咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。对于主诉，要说明主诉是患儿自己诉说还是家属代述。病情描述有时未使用医学术语，白话多。记录存在主观描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，应写为“排尿150ml, 、“尿色为淡咖啡色”等。针对年龄较大的患儿，在做疾病健康教育或入院介绍时，记录上没有写明是针对患儿或家属所做有时测量的“T.P.R.BP”数值有偏差，不能反映疾病真实情况，如：患儿刚活动后测得数值，记录中应说明。

描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。鼻息肉患者术后应嘱病人尽量避免打喷嚏，并记录在护理记录单上，以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血，而无从查证。滴眼药要写清眼药水的名称、浓度、每日次数，不要笼统写滴眼药。眼压和视力应用数字来描述。但有些护士常用升高和降低记录。

“术后撤引流条”特别容易忽略不做记录。这就存在护理记录与医生的病程记录脱节的问题。 护理记录描写伤口渗血易用“少量”，应该用客观数字，如：1ml或“2ml.”。

谢谢！

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