ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ

1. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΤΗ ΜΕΘ Ζ.Αθανασά, Π. Ευαγγελοπούλου

2. Παρουσίαση περιστατικού • Ασθενής 81 ετών, άρρεν • Αιτία εισόδου: υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών μετά από χειρουργηθείσα Κ.Ε.Κ. [ευμέγεθες υπο/επι-σκληρίδιο αιμάτωμα (ΑΡ) μετωποκροταφοβρεγματικά] λόγω πτώσης εξ’ιδίου ύψους

3. Ατομικό αναμνηστικό • Κολπική μαρμαρυγή (υπό αγωγή tb Sintrom 1/2x1, tb Digoxin 1x1) • Aρτηριακή υπέρταση (υπό αγωγή tb Cozaar 1x1, tb Lasix 40 1x1) • ΑΕΕ προ έτους- (ΔΕ) πυραμιδική συνδρομή-δυσφασία εκπομπής • Πτώση εξ’ιδίου ύψους προ έτους-αιμοθώρακας (ΔΕ) • Τροχαίο ατύχημα προ 5 ετών-αιμοθώρακας (ΑΡ)→αποφλοίωση υπεζωκότα

4. Απεικονιστικός έλεγχος CT εγκεφάλου (μετεγχειρητική): • Απουσία αιματώματος(ΑΡ), υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, μικρό υποσκληρίδιο αιμάτωμα (ΔΕ) κροταφικά • # ζυγωματικών οστών άμφω , # (ΔΕ) κροταφικού οστού, # τοιχώματος (ΔΕ) γναθιαίου άντρου

5. Κατάσταση εισόδου στη ΜΕΘ • GCS: 3/15 υπό καταστολή με μιδαζολάμη και ρεμιφαιντανύλη • Ισοκορικός, κόρες σε μύση, ΦΚ(+) άμφω • Αιμοδυναμικά σταθερός, ↓ΗR (45-50)/min • Αναπνευστικά υπό A/C, FIO2: 0.4, , VT: 450 ml, PEEP:0, PaO2/FIO2: 295 • ΗΚΓ: HR: 50/min, SV rhythm, RBBB, (-)T V3-V6

6. U/S καρδίας • LA: διάταση • LV: EF: 65%, καλή διαστολική λειτουργία • RA: διάταση • RV: διάταση, καλή συστολική λειτουργία • ΑR: 1+/4+, MR: 3+/4+, ΤR: 4+/4+ • ↑PASP: 65 mmHg • Διάταση κάτω κοίλης φλέβας

7. Πορεία νόσου • Εμμένουσα βραδυαρρυθμία→ισοπροτερενόλη→τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη • Διακοπή κατασταλτικών (8η ημέρα νοσηλείας)→GCS: 11/15→αποσωλήνωση (16η ημέρα νοσηλείας) • Επαναδιασωλήνωση λόγω αιμόπτυσης και διαταραχής ανταλλαγής αερίων αίματος (20η ημέρα νοσηλείας) • Οξεία χολοκυστίτιδα→χολοκυστεκτομή (22η ημέρα νοσηλείας) • Πολλαπλά επεισόδια ΑF με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, συχνές εναλλαγές ταχυαρρυθμίας/βραδυαρρυθμίας

8. Πορεία νόσου • Διακοπή κατασταλτικών (26η ημέρα νοσηλείας)→GCS: 11/15 • Αιμοδυναμική αστάθεια-χορήγηση νοραδρεναλίνης 10γ • Έναρξη σιλδεναφίλης 25mg/8hPL→↑ ΑΠ, διακοπή αγγειοσυσπαστικών • Αποσωλήνωση (34η ημέρα νοσηλείας) • Σταθερή κλινική κατάσταση→μεταφορά στη ΝΧ κλινική

9. Ορισμοί • Πνευμονική υπέρταση: ↑ PASP> 35mmHg ή ↑PAPmean> 25mmHg σε ηρεμία ή ↑PAPmean> 30mmHg σε κόπωση • Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση: Πνευμονική υπέρταση με φυσιολογική PCWP (<15mmHg) • Rubin LJ: Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based guidelines. Chest 2004. • Barst RJ, McGoon M, Torbicki A. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertnesion. J Am Coll Cardiol 2004.

11. Παθογένεια Μηχανισμοί Μεσολαβητές Αγγειοσύσπαση/Αγγειοδιαστολή ↓ ΝΟ Υπερπλασία/Απόπτωση ↓ Προστακυκλίνης Δυσλειτουργία ενδοθηλίου ↑Ενδοθηλίνης-1In situ θρόμβωση ↑ Σεροτονίνης Αναδιαμόρφωση Humbert M et al. J Am Coll Cardiol. 2004

14. Κλινική εικόνα • Δύσπνοια • Βήχας • Αιμόπτυση • Συγκοπτικά επεισόδια • Στηθάγχη • Περιφερικά οιδήματα • Ορθόπνοια-Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια

15. Κλινικά σημεία • Ευρύς διαχωρισμός S2-↑ έντασης P2 • ↑Παραστερνική ώση • Ανεπάρκεια πνευμονικής • Aκρόαση S3 • Διάταση σφαγιτίδων/ασκίτης/περιφερικά οιδήματα • Ανεπάρκεια τριγλώχινας • Πληκτροδακτυλία

21. Αίτια πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ 1) Προυπάρχουσα νόσος: • Πνευμονική νόσος • Καρδιακή ανεπάρκεια • Ηπατική ανεπάρκεια 2) Οξεία νόσος: • ARDS • Οξεία ανεπάρκεια (ΑΡ) κοιλίας • Πνευμονική εμβολή • Μετά από καρδιοχειρουργική ή θωρακοχειρουργική επέμβαση

22. Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ 1) Κλινική εξέταση 2) Εργαστηριακός έλεγχος 3) Απεικονιστικός έλεγχος 4) Kαθετηριασμός (ΔΕ) κοιλοτήτων

25. Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ Εργαστηριακός έλεγχος: • Υποκείμενα νοσήματα • Τροπονίνη Ι και Τ: ↑ σε ασθενείς με σοβαρή πν.υπέρταση/ κακός προγνωστικός δείκτης • BNP: ↑ σε διάφορα αίτια καρδιακής δυσλειτουργίας Konstantinides S et al. Circulation 2002 Torbicki A et al. Circulation 2003 McLean AS et al. Anaesth Intensive Care 2003

26. Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης Απεικονιστικός έλεγχος: 1) Ro θώρακος 2) Spiral CT, V/Q scan, πν. αγγειογραφία 3) u/s καρδίας: • Διάταση-υπερτροφία- υποκινησία (ΔΕ) κοιλίας • Ανεπάρκεια τριγλώχινας • Διάταση κάτω κοίλης φλέβας • Διάταση(ΔΕ) κόλπου • Septal bowing Κακή πρόγνωση Raymond EJ et al. J Am Coll Cardiol 2002

27. Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης Καθετηριασμός (ΔΕ) κοιλοτήτων • PCWP<15mmHg: αποκλεισμός ανεπάρκειας (ΑΡ) καρδίας και αποκλεισμός πνευμονικής φλεβικής νόσου • Real time mean PAP, CO, PVR • mVO2: εκτίμηση CO, προγνωστικός δείκτης • Καθορισμός αιμοδυναμικής ανταπόκρισης (↓ PAPmean >10mmHg και PAPmean< 40mmHg ) • Περιορισμοί • Επιπλοκές

29. Αντιμετώπιση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ Στόχοι: • Σημαντικός ο καθορισμός οξείας/χρόνιας νόσου • Θεραπεία υποκείμενου αίτιου πνευμονικής υπέρτασης • Καθορισμός βαθμού δυσλειτουργία (ΔΕ) κοιλίας • Ειδική θεραπεία μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις

30. Ιδιαιτερότητες ασθενών ΜΕΘ Μηχανικός αερισμός: • H εφαρμογή ↑ PEEP → ↑ PVR, ↑ PAP, ανεπάρκεια τριγλώχιναςσε ασθενείς με ARDS • Η εφαρμογή ↑ VT →↑ PVR, ↑ PAP • Επιτρεπόμενη υπερκαπνία: ↑ PVR, ↑PAPmean Αrtucio H et al. Intensive Care Med 1997 Jardin F et al. Intensive Care Med 2003 Vitanen A et al. Anesthesiology 1990

31. Θεραπεία • Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας • Ινότροπα-Αγγειοσυσπαστικά • Οξυγονοθεραπεία • Διουρητικά • Δακτυλίτιδα • Αναστολείς διαύλων Ca • Aντιπηκτικά • Χειρουργική αντιμετώπιση

32. Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας

33. Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας • iNO (↑ cGMP) • Προστανοειδή (↑ cAMP): epoprostenol, iloprost, beraprost • Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης V: σιλδεναφίλη, zaprinast • Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης III: μιλρινόνη • Αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης: bosentan, sitaxsentan

35. Eισπνεόμενο ΝΟ • Σε ασθενείς με ARDS: ↑ PaO2/FIO2, αμετάβλητη πρόγνωση • Σε ασθενείς με οξεία (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια: ↑ CO, ↑SV,↑SVO2, αμετάβλητη πρόγνωση • Σε διακοπή χορήγησης: rebound ↑PAP, κυκλοφορική καταπληξία, ↓ PaO2/FIO2 Τaylor RW et al JAMA 2004 Bhorade S et al Am J Respir Crit Care Med 1999 Christenson J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

36. Προστανοειδή • Εισπνεόμενη προστακυκλίνησε ασθενείς με δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση:↓ PAP, ↑ PaO2/FIO2, υπόταση • Εισπνεόμενη προστακυκλίνη σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση: ↓ PAP Nache m et al. Can J Anaesth 2001 De Wet CJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 • Treprostinil (SC/IV): ↑ t1/2 (3-4)h, δυσκολία εφαρμογής σε ασθενείς ΜΕΘ • Epoprostenol (IV):t1/2 (3-6) min, αρχική δόση (1-2)ng/kg/min • Ιloprost (neb): t1/2 (20-30) min, 2,5μg/inh-(6-8)/d

37. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης Μιλρινόνη (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-3) • Σε συνδυασμό με iNO ↓ PAP σε καρδιοχειρουργικούς παιδιατρικούς ασθενείς Khazin V et al . J Cardiothorac Vasc Anesth 2004

38. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης Σιλδεναφίλη (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-5) • Σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με πνευμονική υπέρταση: ↓PAP, ↓PVR, ελάχιστη ↓ ΑΠ • Συνεργική δράση με iΝΟ και iloprost σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση (↓PVR, ↑CI) • ↓ rebound πνευμονικής υπέρτασης μετά τη διακοπή εισπνεόμενων αγγειοδιασταλτικών Trachte AL et al. Ann Thorac Surg 2005 Lepore JJ et al. Am J Cardiol 2002 Ghofrani HA et al. Ann Intern Med 2002 Ng J et al. Br J Anaesth 2005

39. Nesiritide • ↑ cAMP αγγειοδιαστολή • ↓ μεταφορτίου (ΔΕ) και (ΑΡ) κοιλίας • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και ανεπάρκεια (ΔΕ)→ αιμοδυναμική αστάθεια • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και ολική καρδιακή ανεπάρκεια: ↓ PCWP, ↓PAPmean, ↑CI Ο’dell KM. Am J Health-Syst Pharm 2005

40. Ινότροπα-Αγγειοσυσπαστικά • Δοβουταμίνη • Νορεπινεφρίνη • Ντοπαμίνη • Φαινυλεφρίνη • Ισοπροτερενόλη • Επινεφρίνη • Βαζοπρεσσίνη

41. Δοβουταμίνη • Σε πειραματόζωα: 5γ → ↓ PVR, ↑ CO, (5-10)γ → ↑ HR, αμετάβλητη PVR • Σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση σε συνδυασμό με ΝΟ → ↑ CI, ↑ PaO2/FIO2 Kerbaul F et al. Crit Care Med 2004 Vizza CD et al. Crit Care 2001 Νοραδρεναλίνη • ↑ PVR, ↑ PAPmean • Xoρήγηση νορεπινεφρίνης με προσταγλανδίνη Ε1σε ασθενείς με bypass και πνευμονική υπέρταση: ↑CI,↓PAP, ↓PVR Kwak YL et al. Anaesthesia 2002 Tritapepe L et al. Crit Care Med 1999

42. Ντοπαμίνη • Σε πειραματόζωα: ↓ PVR, ↑ CO σε οξεία πνευμονική υπέρταση λόγω θρομβοεμβολικής νόσου • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση: ↑ PAP, ↑ CI Ducas J et al. Am Rev Respir Dis 1992 Holloway EL et al. Br Heart J 1975 Φαινυλεφρίνη • ↑PAP mean, ↑ PVR, ↓ CO σεασθενείς με χρόνια πνευμονική υπέρταση • Δε συνιστάται στη θεραπεία πνευμονικής υπέρτασης Kwak YL et al. Anaesthesia 2002

43. Ισοπροτερενόλη • Σε πειραματόζωαμε πνευμονική υπέρταση: ↑ CO, ↓ PVR, ↑ΗR, αρρυθμίες Ducas S et al. Circulation 1987 Frielipp RC et al. Crit Care Med 1991 Eπινεφρίνη • Δεν έχει μελετηθείσε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση Βαζοπρεσσίνη • Σε πειραματόζωα με πνευμονική υπέρταση: ↑ PAPmean, ↑ PVR, ↓ CO Leather HA et al. Crit Care Med 2002

44. Οξυγονοθεραπεία • ↓ PAP, ↑CO σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση ανεξαρτήτως αιτίας • Σε ασθενείς με ARDS η υποξική αγγειοσύσπαση συμβάλλει στην εκδήλωση πνευμονικής υπέρτασης Roberts DH et al. Chest 2001 Moloney ED et al. Eur Respir J 2003

45. Διουρητικά Στόχοι • ↓ υπερδιάτασης (ΔΕ) κοιλίας • Αποφυγή σημαντικής ↓ προφορτίου • Ρύθμιση διούρησης ανάλογα με αιμοδυναμική ανταπόκριση ασθενούς

46. Δακτυλίτιδα • Σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρτασηκαι (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια: ελάχιστη ↑CO, ↑ PAPmean Rich S et al. Chest 1998

47. Αναστολείς διαύλων Ca • Αρνητική ινότροπος δράση-επιδείνωση (ΔΕ) καρδιακής ανεπάρκειας • Σε κλινικά σταθερούς ασθενείς με ανταπόκριση σε δοκιμασία πνευμονικής αγγειοδιαστολής • Έλεγχος HR σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση λόγω στένωσης μιτροειδούς και εμφάνιση ταχυαρρυθμιών Badesch DB et al. Chest 2004

48. Αντιπηκτικά • Σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση λόγω θρομβοεμβολικής νόσου • Δεν έχει μελετηθεί ο ρόλος τους σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με πνευμονική υπέρταση Badesch DB et al. Chest 2004 Βuller HR et al. Chest 2004

49. Xειρουργική αντιμετώπιση • Στομία (ΔΕ)→(ΑΡ) κόλπου Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση σταδίου III,IV που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία • Μεταμόσχευση πνευμόνων± καρδιάς Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση σταδίου III,IV που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία Pielsticker E. J Heart Lung Transplant 2001

50. Ειδικές κατηγορίες πνευμονικής υπέρτασης 1) ΑRDS • Λειτουργικοί παράγοντες: 1) μεσολαβητές ( TXA2, LTS, ETS, PAF) 2) υποξαιμία • Ανατομικοί παράγοντες: στένωση αγγείων, αναδιαμόρφωση, θρόμβωση, ↓ πνευμονικών όγκων Μοloney ED. Eur Respir J 2003