李湘主任医师

李湘主任医师 • 湖南省第二人民医院代谢内分泌科主任 • 湖南中医药大学临床医学院教授、硕士生导师 • 中国糖尿病管理模式探索项目湖南省专家组组长 • 湖南省慢病防治委员会副主任委员、糖尿病学组组长 • 湖南省医学会糖尿病专业委员会委员 • 湖南省糖尿病防治协会常务理事 • 主攻方向：糖尿病性心脏病 • Z001@vip.sohu.com；13973188977 (66478)

疑难病例讨论—糖尿病足 疑难病例讨论—糖尿病足湖南省第二人民医院代谢内分泌科

病例一：一般资料 罗XX，男，62岁。主诉：发现血糖升高8余年，右下肢红肿2月，足趾发黑1周 www.wondershare.com

现病史 患者于8年前体检发现血糖升高，未伴明显口渴、多饮、多尿，无肢端麻木及体重下降，后多次测空腹血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11.1mmol/L，于外院就诊诊断为“2型糖尿病”，先后服用多种口服降糖药物治疗（具体不详），血糖控制欠佳。4年前出现肢端对称性麻木，伴四肢末端疼痛及感觉异常，无发汗、皮肤苍白，无肢体活动障碍，无明显口渴、多饮、多尿症状，无头昏、头痛、耳鸣，无视物旋转、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等特殊不适。 www.wondershare.com

现病史 分别于2010.4.27-5.13、2010.7.26-8.14、2010.9.13-9.29以“发作性四肢末端疼痛2年”三次收入我院疼痛科，给予扩血管、止痛、营养神经等治疗，好转出院。 www.wondershare.com

现病史 出院后患者予二甲双胍及阿卡波糖降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L，肢端麻木感仍存在，近两月来患者无明显诱因出现右下肢红肿，未触及肿块，无发热及波动感，无胸闷气促，无多尿及血尿，无眼睑浮肿，未予重视，近1周逐渐出现右足第四趾发黑，无疼痛感，为求诊治，至我院门诊就诊，以“2型糖尿病糖尿病足”收入我科；起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近段时间无明显变化。 www.wondershare.com

既往史 有“高血压病”史6年，具体不详。 2002年曾患“肺结核”，自诉经正规抗痨治疗。曾有“高脂血症”。 www.wondershare.com

个人史、婚育史、家族史 个人史：吸烟史30余年，每日1包；婚育史、家族史：无特殊。 www.wondershare.com

体查 T36.2℃，P80次/min，R20次/min， BP 125/80mmHg，Ht168cm，Wt62kg，BMI 21.97kg/m2，Wc84cm，Hc90cm，WHR0.933。双下肺可闻及湿啰音，双下肢浅感觉减退，右下肢、足背轻度红肿，皮温升高，右足第四足趾发黑，内侧可见少量渗血，足趾背部有黑色结痂，可见少量渗出。双足背动脉搏动减弱。 www.wondershare.com

2011.8.15 www.wondershare.com

病史介绍 8.16-22T 38-39℃ 8.23-29T 37-38℃ 8.15 入院时无心衰，大便正常。 8.19 突发急性左心衰、腹泻4次。 www.wondershare.com

实验室检查 血常规：WBC 15.87×109 ↑， N13.9×109↑，N% 87.6%↑，RBC 3.5×1012↓，HB 99g/L↓，HCT29.5%↓，Plt正常。尿常规正常。24小时尿蛋白含量为384mg，尿白蛋白滤过率为118ug/min。（5月前在门诊查尿微量白蛋白定量↑ ）。 www.wondershare.com

实验室检查 2两馒头餐试验（空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，行OGTT试验）（空腹血糖≥7mmol/L，餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L，2两馒头餐试验） www.wondershare.com

血K 3.4 mmol/L ↓ ，Na 133mmol/L ↓ ，Cl 92mmol/L ↓ ，TCO2 30.5mmol/L；肾功能、血脂、 BNP、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白正常；血TBIL 21.4umol/L ↑，DBIL 9.9umol/L ↑，AST/ALT 0.71，TBA 10.9umol/L； FIB 9.51g/l ↑； ESR 73 mm/H ↑；CRP168.7mg/L ↑； FT3：1.1pg/ml ↓。 HBA1C：7.0% ↑。实验室检查 www.wondershare.com

实验室检查（电解质） www.wondershare.com

实验室检查（肝功能） www.wondershare.com

心电图正常； 胸片：双下肺感染；右足X片：右足第四跖骨部分骨质坏死。神经肌电图：糖尿病周围神经病变。双下肢动脉彩超：左侧股总动脉继发性狭窄并血流速度增高；左侧腘静脉内血流瘀滞状态。实验室检查 www.wondershare.com

进一步检查? www.wondershare.com

肝炎全套：戊肝IgG （+） CT：双肺继发性肺结核，双侧胸腔少量积液，纵膈淋巴结稍肿大；胆囊结石，胆囊炎，建议上腹部增强扫描；进一步检查 www.wondershare.com

进一步检查 足部分泌物培养: 潘尼变形杆菌及溶血葡萄球菌。 www.wondershare.com

CTA检查 www.wondershare.com

诊断？ www.wondershare.com

诊断 1、2型糖尿病糖尿病足 Wagner 4级糖尿病周围神经病变糖尿病肾病Ⅲ期 2、社区获得性肺炎 3、双上肺继发肺结核4、冠心病缺血性心肌病型急性左心衰心功能Ⅳ级5、急性黄疸性肝炎（戊型）6、低钾、低钠血症7、高血压病3级极高危组8、高甘油三酯血症9、低T3综合征 10、胆囊结石并胆囊炎 www.wondershare.com

治疗？ www.wondershare.com

治疗 降糖：胰岛素泵扩血管：丹参酮ⅡA 营养神经：腺苷钴胺、维生素B1 抗氧化应激：硫辛酸改善微循环：胰激肽原酶针、羟苯磺酸钙保护肝细胞、降酶：复方甘草酸苷纠正电解质紊乱降压：苯磺酸氨氯地平扩冠护心：硝酸异山酯类伤口换药抗感染 www.wondershare.com

抗生素使用 8.15 氟氯西林1.0 Q8h 出现发热：8.18 美罗培南0.5 Q8h 肺部感染加重：8.20 美罗培南加量至1.0 Q6h 体温不降，根据药敏：8.29 美罗培南1.0 Q6h + 左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g Qd （复查足部分泌物培养为：棉子糖球肠菌、溶血葡萄球菌） www.wondershare.com

美罗培南 8.18-8.30 8.16-22T 38-39℃ 8.23-29T 37-38℃ 8.29 T 37.6℃ 8.30 T 36.5℃ 大便、小便、足部分泌物：真菌涂片（-）餐后血糖波动在8-13mmol/L，空腹血糖6-9mmol/L。 www.wondershare.com

8.29 www.wondershare.com

下一步治疗？ www.wondershare.com

诊疗经过 2011.08.30 转入手足外科； 2011.09.01 在腰硬联合麻醉下行坏死趾体解脱+足部清创术，术后对症治疗； 2011.09.05 在腰硬联合麻醉下行右小腿中上段截肢术；术后防治感染，降糖，伤口换，拆线等； 2011.09.30 转回内分泌科。 www.wondershare.com

手术后 www.wondershare.com

截肢( 趾) 国外，5％~10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1％，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。目的：减轻痛苦、提高生活质量、挽救生命适应症： Wagner 4-5级合并严重感染经久不愈的感染并合并功能障碍绝对适应症相对适应症 www.wondershare.com

截肢( 趾)时机 www.wondershare.com

截肢( 趾)平面 理想的截肢( 趾) 平面：能愈合的、最远的、具有功能的截肢水平。肢体色泽 • 选择依据 • 伤口局部因素 • 血管病变的因素 • 日后生活的影响 • 假肢的安装痛觉触觉皮肤弹性温度血管造影或彩超明确病变平面 www.wondershare.com

截肢（趾）部位 经远侧趾骨截肢术或趾间关节断离术经近侧趾骨截肢术，是下肢截取一个足趾最常用的方法经跖骨截除足前部，其指征为：坏疽或感染累及几个足趾，以及感染超过足趾蹼经足中部截肢踝关节断离术膝下截肢，成人的膝下截肢平面一般选择胫骨结节下15cm www.wondershare.com

病例二：一般资料 常XX，男，68岁主诉：双足痛6月余，左足水疱、溃疡1月余 www.wondershare.com

现病史 患者于2012.7无明显诱因出现双足疼痛，为阵发性刺痛，于行走活动后加重，当时未予重视，1月前无明显诱因出现左足水疱，未予处理，水疱逐渐破裂形成溃疡，伴局部疼痛不适，当时无多饮、多尿、多食及体重下降，无餐后心慌、手抖、出冷汗。患者于2013.1.4在湖南省人民医院皮肤科就诊，入院后测血糖18mmol/L，诊断：1.糖尿病足；2.2型糖尿病；3.右下肺炎；4.右上肺结核；5.高血压病；治疗上予降糖、抗感染、改善微循环、促进创面愈合治疗，患者足部溃疡未见明显好转，于2013.1.12出院。 www.wondershare.com

现病史 出院后一直予门冬胰岛素早、中、晚餐前各4iu皮下注射+甘精胰岛素8iu睡前皮下注射控制血糖，空腹血糖控制在约7-11mmol/L，餐后2h血糖控制在约11-14mmol/L，并一直自行局部换药，足部溃疡未见明显好转，为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊拟诊为“2型糖尿病糖尿病足”于1.21收入院。起病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠可，二便正常。体重未见明显减轻。 www.wondershare.com

既往史 有血压偏高病史5余年，测Bp波动在140-160/80-100mmHg，未服用药物，1月前于外院住院诊断明确，住院期间用药不详，出院后至今未服用降压药物。曾行阑尾切除术。 www.wondershare.com

个人史、婚育史、家族史 有吸烟史55年，每日1包，近1月减至每日半包。婚育史、家族史：无特殊。 www.wondershare.com

入院体查 T36.3℃ ，BP120/80mmHg，P78次／分，R20次／分。双下肢浅感觉减退，右侧足背动脉搏动可，左侧足背动脉搏动明显减弱。左足部皮肤干燥、脱屑，左足背近第一拇趾处可见大小约2*2cm溃疡，表面色黑，与周围皮肤分界清楚，渗出较少，压之疼痛；左足跟处可见2处溃疡，大小分别约1.0*1.0cm、2.0*3.0cm，表面色红，敷料湿润，见黄绿色脓性渗出；右足跟外侧可见2*2cm水疱，已干瘪变硬，皮肤无明显红肿、渗出。 www.wondershare.com

左足跟：左足近第一拇趾处： 1.21 1.21 www.wondershare.com

辅助检查 2013.01于湖南师范大学第一附属医院：胸片：右肺胸壁可见梭形高密度影。胸壁CT：右上肺结核（纤维化为主）；右下肺炎；右侧胸膜增厚、粘连。腹部B超：双肾囊肿，下肢静脉B超正常。 www.wondershare.com

入院诊断 2型糖尿病糖尿病足Wagner 2级高血压病2级极高危组 www.wondershare.com

入院后检查 血常规：白细胞 7.69X10^9/L，中性粒细胞比率 73.5%↑，淋巴细胞比率 17.7%↓，血红蛋白 119g/L↓，血小板 184X10^9/L。尿常规：GLU +，PRO +，WBC 0-1/HP。 TSH 10.37uIU/ml↑，FT3、FT4正常。 HDL 0.88mmol/L↓，C/H 5.01↑。 Fbg 4.9g/L↑。 CRP 29.6mg/L↑。糖化血红蛋白：8.2%↑。 www.wondershare.com

实验室检查 2两馒头餐试验（空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，行OGTT试验）（空腹血糖≥7mmol/L，餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L，2两馒头餐试验） www.wondershare.com

入院后检查 ECG正常。胸片：考虑慢性支气管疾患。双足正斜位片：双足各骨骨质疏松。腹部B超：右肾囊肿声像。心脏彩超：1.升主动脉增宽、弹性下降；主动脉瓣退行性变；2.左房扩大；3.左室舒张功能减退。 www.wondershare.com

左足骨质疏松 www.wondershare.com

入院后检查 双下肢动静脉彩超：1.双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚并发多发斑块形成；2.左侧胫后动脉、腓动脉及双侧足背动脉未见明显血流信号；3.左侧腘动脉血流频谱呈低速低阻改变；4.双下肢静脉血流速度减低。肺部CT平扫：1.考虑双上肺结核（纤维硬结灶为主）；2.慢性支气管疾患并右肺下叶炎症，右肺下叶支气管扩张；3.右侧胸膜增厚；4.心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。 www.wondershare.com

李 湘 主任医师