การพยาบาลโดยใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ Evidence Based practice

1. การพยาบาลโดยใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์Evidence Based practice วรางคณา อินทโลหิต สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู

2. หลักฐานเชิงประจักษ์ Evidence • หมายถึง ข้อเท็จจริงที่สังเกต หรือ พิสูจน์หรือยืนยันได้ , ความรู้ที่ผ่านการทดลองใช้ หรือพิสูจน์ในทางปฏิบัติแล้ว , สมมติฐานทางทฤษฎีที่ได้รับการพิสูจน์ยืนยันว่าเป็นความจริง โดยมีข้อมูลหรือหลักฐานประกอบการยืนยัน

3. การแพทย์อิงหลักฐาน Evidence based Medicine • พบปัญหาและตั้งคำถามว่าสิ่งนั้นเกิดจากอะไร (หาสาเหตุ) และเราควรจะให้การดูแลรักษาแบบไหนที่ดีและถูกต้องต่อผู้ป่วยของเราอย่างไร และการหาคำตอบของเรานั้นจะได้มาจากการหาข้อมูลที่ตรงและถูกต้องมากที่สุดอย่างไรในสถานการณ์หนึ่ง ซึ่งต้องผ่านการประเมินตามหลักเกณฑ์ที่ได้มาตรฐาน ตลอดจนถึงนำความรู้นั้นไปใช้และต้องประเมินว่า ความรู้ที่นำมาใช้นั้นเหมาะสมเพียงใด ต้องปรับปรุงอย่างไร หรือพัฒนาเป็นงานวิจัยต่อไปอย่างไร

4. Evidence based practice: EBP เป็นกระบวนการสืบค้นหาหลักฐานความรู้จากงานวิจัย หรือจาก Best practice นำมาประกอบการพิจารณา ตัดสินใจ และกำหนดเป็นแนวปฏิบัติ หรือจัดทำเป็นมาตรฐานที่นำไปสู่การปฏิบัติ (Sackett et al,1996)

5. องค์ประกอบของ EBP • หลักฐาน ความรู้นั้นได้มาจากผลการศึกษาอย่างเป็นระบบ น่าเชื่อถือ • ทักษะและความชำนาญของผู้ปฏิบัติ • เป็นความต้องการของผู้ใช้บริการ (Sackett et al,1996)

6. ความสำคัญของ Evidence based practice • กิจกรรมเพื่อการประกันคุณภาพ • กิจกรรมเพื่อเป้าหมายในการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล • สังคมในยุคที่เน้นการใช้ความรู้ในการขับเคลื่อนงานต่างๆให้สำเร็จ • การพัฒนาบทบาทผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (Advanced Practice Nurses-APNs)

7. ความสำคัญของ Evidence based practice • การพัฒนาการพยาบาลให้มีคุณภาพสูงสุด คือภารกิจรับผิดชอบที่สำคัญของผู้ที่อยู่ในวิชาชีพทุกคน พรบ.วิชาชีพ 2540 มุ่งเน้นให้ผู้ใช้บริการได้รับบริการที่มีคุณภาพ • มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลฯ มาตรฐานที่ 3 ว่าด้วยการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ กำหนดลักษณะของการปฏิบัติการพยาบาลฯ ไว้ว่า เป็นการปฏิบัติบนพื้นฐานของศาสตร์ทางการพยาบาล และศาสตร์ที่เกี่ยวข้องที่ทันสมัย มีหลักฐานยืนยันได้

8. เป้าหมายของ Evidence based practice • ปรับปรุงการปฏิบัติการพยาบาล • พัฒนาคุณภาพงานบริการ • มุ่งให้เกิดผลลัพธ์การดูแล • เป็นการปิดช่องว่างระหว่างการวิจัยและการปฏิบัติ • ลดค่าใช้จ่าย

9. กระบวนการใช้ EBP ทางการพยาบาล มี 5 ขั้นตอน • กำหนดประเด็นปัญหาทางคลินิกและการประเมินความจำเป็นในการปรับปรุงวิธีปฏิบัติเดิม • สืบค้นและรวบรวมงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง • การวิเคราะห์และสังเคราะห์หลักฐานที่ได้จากงานวิจัยเพื่อสร้างแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล • สร้างแนวปฏิบัติและนำ CPG ที่สร้างขึ้นไปทดลองใช้ • การนำ CPG ที่มีการปรับปรุงไปใช้ในการปฏิบัติงานในชีวิตประจำวัน

10. ค่าที่เป็นจริง ปัญหา ค่าที่มุ่งหวัง ปัญหา ค่าที่เป็นจริง Problem ??? มุ่งหวัง ...... เมื่อไม่เป็นไปตามที่มุ่งหวังหรือที่ต้องการ หรือไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด Actual ................................. คือ ............. ความไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ที่ลูกค้าต้องการ นั้นคือ ปัญหาความอยู่รอด

11. QA สายตะวันออก แนวคิดสำคัญ …... ๑ความด้อยคุณภาพ คือ ................................................... ๒ ความด้อยคุณภาพ เกิดเมื่อ ............................................. แล้วผู้ที่เผชิญปัญหา ไม่รู้ว่ามี ............................................ หรือรู้ว่า.....................แต่ ....................................…….. ๓ หากเราทำให้ทุกครั้งที่มีปัญหาขึ้นไม่ว่าที่ใดในกระบวนการผู้ที่เผชิญปัญหาสามารถรู้ได้ว่า ........................................ ......................................... เราย่อม .................................

12. QA สายตะวันออก เน้นที่การจัดการกับปัญหาด้วยวิธีที่ทำให้ผู้ที่เผชิญปัญหา สามารถแก้ปัญหาลุล่วงไปได้ อย่างมีประสิทธิผลโดยทุกคนที่เกี่ยวข้องมีส่วนร่วม ..............................................................................

13. ปัญหาที่มีในองค์กร มี 4 จำพวก • ปัญหาที่เกิดขึ้นแล้วหรือจะเกิดขึ้นแน่ และส่งผลที่ร้ายแรงต่อ....................................... • ปัญหาสำคัญในการดำเนินงาน ที่มีผลต่อ............. ขององค์กร • ปัญหาที่ทำให้เกิดความ................................ • ๔. ปัญหาอื่นที่มีผลต่อการดำเนินงานได้

14. สิ่งที่มักจะเกิดขึ้น 2 แบบ เมื่อบุคคลพบว่า มีปัญหา ๑. เผชิญกับปัญหาอย่างกล้าหาญองอาจ และกระโดดเข้า แก้ไขปัญหา ด้วยการใช้ประสบการณ์ จินตนาการหรือความกล้าบ้าบิ่น ของตน ๒. หาข้ออ้าง คำอธิบาย หรือข้อแก้ตัวไว้ก่อนแล้วค่อยๆ หาวิธีการแก้ไขในภายหลัง (ถ้าหากจำได้ และ พอดีขณะนั้นมีเวลาว่างพอ หรือเมื่อถูกทวงถาม)

15. การกำหนดประเด็นปัญหาในทางปฏิบัติการกำหนดประเด็นปัญหาในทางปฏิบัติ • High risk • High volume • High variation • High cost

16. High risk • กิจกรรมการปฏิบัติการดูแลใดๆที่หากมีความบกพร่อง/ไม่มีมาตรฐานการปฏิบัติที่ชัดเจน จะเกิดผลกระทบ/อันตรายแก่ผู้ใช้บริการ และผู้ให้บริการ เช่น การติดเชื้อ การเกิดแผลกดทับ การช่วยฟื้นคืนชีพ การเลื่อนหลุดของท่าระบาย/ท่อช่วยหายใจ การเกิดภาวะแทรกซ้อน การให้ยา/ให้เลือด การทำ Invasive procedure

17. High volume • เรื่องที่มีปริมาณในการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลเป็นจำนวนมาก • กิจกรรมหรือการปฏิบัติการดูแลที่ต้องปฏิบัติเป็นประจำ • มีผู้ใช้บริการในเรื่องเหล่านั้นมาก

18. High volume • การประเมินคัดกรองอาการผู้ป่วยที่ ER และ OPD • การจัดการความเจ็บปวด • การสอนการดูแลตนเองและครอบครัว • การบริหารยา • การบันทึกการพยาบาล • การจัดการเพื่อบรรเทาอาการรบกวน • การให้อาหารทางสายยาง

19. High cost • การปฏิบัติกิจกรรมการดูแลที่มีค่าใช้จ่ายสูง ถ้าไม่มีมาตรฐานหรือแนวทางการดูแลที่ชัดเจนจะทำให้สูญเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็นหรือได้รับผลไม่คุ้มค่า เช่น การดูแลผู้ป่วยเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การดูแลผู้ป่วยใช้อุปกรณ์พิเศษ

20. 5 กิจกรรมสำคัญของการวิเคราะห์ปัญหา(SUYAMA STYLE S5) 5 กิจกรรมสำคัญของการวิเคราะห์ปัญหา 1. การ..................... ให้ตรงตามวัตถุประสงค์ 2. การ............. .................... เพื่อรู้ในเรื่องที่อยากรู้ 3. การเขียน ........... เพื่อดูความเป็นไปและปัญหา 4. การวิเคราะห์ แบบ .............. 5. การวิเคราะห์ ความสัมพันธ์ของ...................

21. วัตถุประสงค์ในการเก็บข้อมูลวัตถุประสงค์ในการเก็บข้อมูล 1. เพื่อ รู้สภาพการณ์ปัจจุบัน หรือแนวโน้มที่เป็นจริง 2. เพื่อ การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงของปัญหา 3. เพื่อ การควบคุม หรือเฝ้าติดตามแสดงผล 4. เพื่อ การตรวจประเมินคุณภาพ ............................................ สิ่งที่ต้องปฏิบัติในการเก็บข้อมูล 1. ข้อมูลที่ชัดเจนถูกต้อง ต้องอยู่ในสถานที่จริง 2. ข้อมูลที่ชัดเจนถูกต้อง ต้องอยู่ในวัตถุจริงเท่านั้น

22. ข้อมูลมี 2 จำพวก 1. ข้อมูลอันแสดงถึง ............................................ 2. ข้อมูลอันแสดงถึง ............................................. ข้อมูลมี 2 ชนิด 1. ข้อมูล...................... ข้อมูลที่ได้จาก การนับหรือคำนวณจากค่าที่นับได้ข้อมูลที่ได้จาก การวัดหรือคำนวณจากค่าที่วัดได้ 2. ข้อมูล............................ หรือเชิงพรรณนา

23. แบบฝึกหัดชุดที่ 1 • เจ้าหน้าที่แผนกรังสีของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ต้องการจัดการแก้ไข ปรับปรุงการทำงาน ในหัวข้อเรื่อง การปรับปรุงเพื่อ “ลดจำนวนของครั้งที่ต้องถ่ายเอกซเรย์ซ้ำ” จึงได้ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลของเจ้าหน้าที่แผนกรังสี และชนิดของฟิลม์ที่ต้องถ่ายซ้ำ ตลอดเดือนมิถุนายน โดยทำตารางบันทึกเอาไว้ • จงพิจารณาข้อมูลเหล่านี้ แล้วกำหนดกิจกรรมที่จะต้อง ดำเนินการเพื่อการปรับปรุงดังกล่าว

25. ประสบการณ์การทำงานของเจ้าหน้าที่รังสี สมชาย = 1 ปี : สมศรี และ สมบูรณ์ 3 ปี : สมเกียรติ = 6 ปี

26. ตัวอย่างการจัดจำแนกข้อมูลของห้อง LAB

27. ตารางจำแนกข้อมูลห้อง LAB OPD ER IPD LR รวม ผิดคน 7 1 0 2 10 9 0 0 7 16 ผิดจำนวน เลือดClot 8 5 6 7 26 52 รวม 6 16 24 6 52

28. ความหลากหลายของกราฟ

29. . Pareto analysis จำนวนข้อมูล . . 100% . . . 75 60 %Target . 50 37 25 25 10.5 8 7.5 6.5 5.5 A B C D E F Other

30. โรงพยาบาลไสยศาสตร์ ต้องการลดค่าใช้จ่ายที่มาจากปัญหา น้ำยาฆ่าเชื้อโรค A (ผลิตเอง) ไม่ผ่านเกณฑ์ ลงให้ได้ 60 % จึงรวบรวมข้อมูลความไม่ผ่านเกณฑ์ ในรอบระยะ 3 เดือน ที่ผ่านมา ดังนี้ โรงพยาบาลไสยศาสตร์ ต้องการลดค่าใช้จ่ายที่มาจากปัญหา น้ำยาฆ่าเชื้อโรค A (ผลิตเอง) ไม่ผ่านเกณฑ์ ลงให้ได้ 60 %จึงรวบรวมข้อมูลความไม่ผ่านเกณฑ์ ในรอบระยะ 3 เดือน ที่ผ่านมา ดังนี้ ค่าเสียหาย/ขวด ค่าใช้จ่าย 1 บาท 90 14.04% 3.50 บาท 105 16.4% 5 บาท 140 21.8% 10 บาท 260 40.5% 16 2.5% 1 บาท 30 4.7% 3 บาท 1. ปิดฉลากไม่ถูกต้อง 90 ขวด 2. วิธีการผสมไม่ถูกต้อง 30 ขวด 3. ใช้อัตราส่วนไม่ถูกต้อง 28 ขวด 4. ใช้สารเคมีไม่ถูกต้อง 26 ขวด 5. สาเหตุอื่นๆ 16 ขวด 6. การผนึกฝาขวดไม่ถูกต้อง 10 ขวด = 641 จงวิเคราะห์ปัญหาแล้วตัดสินใจว่าควรจะทำอย่างไรบ้าง

31. โรงพยาบาลสนามจันทน์ ต้องการลดค่าใช้จ่ายที่มาจากปัญหา films x-ray ไม่ได้คุณภาพลงให้ได้ 60 %จึงรวบรวมข้อมูล films เสีย ในรอบระยะ 3 เดือน ที่ผ่านมา ดังนี้ 1. จัดท่าไม่ถูกต้อง ๓ ภาพ 2. ผู้ป่วยขยับตัว ๕ ภาพ 3. Over exposer ๒๒ ภาพ 4. Under exposer ๑๒ ภาพ 5. สาเหตุอื่นๆ ๑๕ ภาพ 6. เครื่องล้าง films ๑๐ ภาพ

32. Cause and Effect Diagram

33. เทคนิคการระดมสมอง 1. เปิดใจ … ไร้กรอบ 2. ใช้ผู้ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาจากทุกๆส่วน และห้ามผู้ที่ไม่รู้อะไรเลยเกี่ยวกับกรณีนั้นๆ (อย่าเอาคนที่ไม่รู้เรื่องมาระดมสมอง) 3. ไม่วิพากษ์ วิจารณ์ 4. เน้นปริมาณ ยังไม่พิจารณาคุณภาพ 5. เขียนตัวโตๆ ให้เห็นกันชัดๆ

34. สภาพแวดล้อม หิมะตกบ่อย อยู่ห่างถนน ภูมิอากาศไม่ดี สถานที่สร้าง ฝนตกบ่อย อยู่ในซอกเขาลึก ทำไมการก่อสร้างจึงล่าช้า

35. จุดตรวจสอบสำคัญ ในการวิเคราะห์ ความสัมพันธ์ของเหตุและผล 1. ถ้าระดับของปัจจัยเปลี่ยนแปลง……. ผลลัพธ์จะเปลี่ยนแปลง ใช่หรือไม่ ? 2. พวกเรา สามารถเปลี่ยนแปลง …. ระดับของปัจจัยนี้ได้ ใช่หรือไม่

36. องค์ประกอบสำคัญ ในการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี องค์ประกอบสำคัญ ในการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี 1. วัตถุ ............................................. 2. สถานที่ ............................................. 3. ลักษณะ ................................................ 4. ผู้ที่เกี่ยวข้องกับปัญหา ............................. 5. กระบวนการ ................................................

37. สิ่งที่ควรจะเกิดขึ้น เมื่อพบว่า “มีปัญหา” เผชิญกับปัญหาอย่างกล้าหาญองอาจ และแก้ไขปัญหาด้วยการรวบรวมผู้ที่เกี่ยวข้อง ให้เข้ามามีส่วนร่วม ในการทำให้ ประจักษ์แจ้งว่า อะไร คือ ปัญหา อะไร ที่เป็น สาเหตุของปัญหา และกำหนดว่าจะต้อง ทำอะไร ต่อไป โดยไม่ใช้เพียงแค่ประสบการณ์ จินตนาการ หรือความกล้าบ้าบิ่น เท่านั้น

38. ลำดับขั้นสำหรับการปฏิบัติจริงเมื่อพบปัญหาลำดับขั้นสำหรับการปฏิบัติจริงเมื่อพบปัญหา • รับรู้ข้อมูล ความบกพร่อง และแก้ไขเบื้องต้นCorrection • เก็บข้อมูล เบื้องต้นจากสนามจริง • ให้ทุกคนที่เกี่ยวข้อง ร่วมตั้งและสรุปประเด็นปัญหา • ระดมสมอง หาสาเหตุ และเก็บข้อมูลจากสนามจริง • วิเคราะห์ ความสัมพันธ์ของเหตุและผล • หาวิธีแก้ไข กำหนดเวลา ผู้รับผิดชอบและคิดราคา • ดำเนินการ แก้ไข • สรุปผล แล้วหาทางป้องกันปัญหา

39. BBBBB CCCCCC DDDD MMMMM GGGG EEEEE หัวข้อปัญหา ZZZZZZ SSSSSSS FFFFFFFF AAAAAAAAAAA

40. BBBBB CCCCCC DDDD MMMMM GGGG OO EEEEE หัวข้อปัญหา ZZZZZZ OO SSSSSSS FFFFFFFF AAAAAAAAAAA

41. หน่วยงาน …………………………. ประจำปี ……. หัวข้อปัญหา มาตรการ (วิธีการดำเนินการ) 1……………… 2………………..3……………… 4……………… 1……………… 2………………

42. หน่วยงาน ………………… ประจำปี ……. หัวข้อปัญหา มาตรการ (วิธีการดำเนินการ) 1. ทำ…………. 2. ทำ …………. 3 ทำ……………. 4 ทำ…………. หัวปลา ก. เพราะ.. (GGGG) OO 1 .ทำ ........................ 2. ทำ………… ข. เพราะ (ZZZ) OO

43. B Control Itemสิ่งที่เป็นตัวชี้วัดผลสำเร็จของกิจกรรม Target ระดับที่ตั้งไว้เป็นเป้าหมาย ที่จะทำให้ถึง Present Levelระดับที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน Dead lineวันที่คาดว่า จะได้ตามเป้าหมาย C D F Control / Management Point วิธีกำหนด Control Point : ให้ตอบคำถามว่า - เมื่อทำกิจกรรมนี้แล้ว จะใช้สิ่งใด เป็นตัววัดผลสำเร็จ - กิจกรรมนี้ ทำเพื่อให้ค่าของตัววัด ปรากฏเป็นเท่าไร - ค่าของสิ่งที่เป็นตัววัด ขณะนี้เป็นเท่าไรอยู่ - การบรรลุผลได้ตามเป้าหมายที่ว่า คาดว่าเป็นวันใด

44. จุดควบคุม กำหนดเสร็จ กำหนดเวลา (เดือน) ผู้รับ ผิดชอบ ปัญหา มาตรการ ระดับปัจจุบัน หัวข้อ ค่าเป้าหมาย ก B C D E F ความหมาย : ให้คุณ E ทำกิจกรรม ก ให้ B เปลี่ยนแปลงจาก D เป็น C โดย ให้เสร็จสิ้นก่อน F

45. องค์ประกอบสำคัญ ในการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี องค์ประกอบสำคัญ ในการวิเคราะห์และแก้ปัญหาที่ดี 1. วัตถุ หรือสิ่งที่เป็นปัญหาอย่างแท้จริง 2. สถานที่ เกิดเหตุที่เป็นปัญหาจริง 3. ลักษณะ การเกิดเหตุหรือเหตุการณ์จริง 4. ผู้ที่เกี่ยวข้องกับปัญหา ที่เป็นตัวจริง 5. กระบวนการ วิเคราะห์ และแก้ปัญหาที่ดีจริง

46. สิ่งที่ควรจะเกิดขึ้น เมื่อพบว่า “มีปัญหา” เผชิญกับปัญหาอย่างกล้าหาญองอาจ และแก้ไขปัญหาด้วยการรวบรวมผู้ที่เกี่ยวข้อง ให้เข้ามามีส่วนร่วม ในการทำให้ ประจักษ์แจ้งว่า อะไร คือ ปัญหา อะไร ที่เป็น สาเหตุของปัญหา และกำหนดว่าจะต้อง ทำอะไร ต่อไป โดยไม่ใช้เพียงแค่ประสบการณ์ จินตนาการ หรือความกล้าบ้าบิ่น เท่านั้น

47. เมื่อเจอ : ข้อบกพร่อง................แล้วนำของที่มี ข้อบกพร่อง..............ให้หมดปัญหาไป * เรียกว่า “ ...............................” เมื่อเห็น: .................... ( ว่าอาจจะเกิดข้อบกพร่องได้ ) แล้ว.........................ข้อบกพร่องได้ * เรียกว่า “ .....................................” การจัดการกับความด้อยคุณภาพ เมื่อเจอ : ข้อบกพร่อง....................แล้ว...........และ .............................ได้อีก * เรียกว่า “ ....................................” เมื่อเจอ : บางสิ่งที่...................................

48. PDCA Cycle พฤติกรรมคุณภาพ P = .............. A P D = .............. C = .............. C D A = ..............

49. การสืบค้นงานวิจัย • สืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูลทางการพยาบาลในระบบสารสนเทศ (CD-ROM) เช่น CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) , MEDLINE , Cochrance Database และฐานข้อมูลการวิจัยทางการพยาบาลในประเทศไทย ที่จัดทำโดยคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล (รศ.ดร.ฟองคำ ติลกสกุลชัยและคณะ)

50. การสืบค้นงานวิจัย • ฐานข้อมูลทางอินเตอร์เน็ต และ Website ที่เกี่ยวข้อง เช่น Pubmed, Joannabiggs.com (สำหรับค้นข้อมูลงานวิจัยทางการพยาบาล) • หรืออาจสืบค้นงานวิจัยด้วยมือ เช่น งานวิจัยที่ไม่ได้ลงตีพิมพ์ในวารสาร หรือไม่ได้อยู่ในระบบฐานข้อมูล สารสนเทศ ซึ่งจะใช้เวลามาก