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MDS MDK GKV. ON K OLOGIE. C. Düsseldorf. Zugang zum Patienten. Anamnese. Körperliche Untersuchung. Apparative Untersuchung. Diagnose. Therapie. Struktur der Anamnese. Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal) Akutanamnese Vorerkrankungen Vegetative Anamnese + Medikamente

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Presentation Transcript

  1. MDS MDK GKV ONKOLOGIE C Düsseldorf

  2. Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchung Diagnose Therapie

  3. Struktur der Anamnese • Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal) • Akutanamnese • Vorerkrankungen • Vegetative Anamnese + Medikamente • Sexualanamnese • Soziale Anamnese • Familienanamnese

  4. Fremdanamnese • Fremdanamnese • Patient ist nicht rapportfähig • verwirrt • bewusstlos • Kleinkinder • Alternative Ansprechpartner • Angehörige, Bekannte • Sanitäter, Notarzt

  5. Anamnesebogen - 1

  6. Anamnesebogen - 2

  7. Dokumentation der Anamnese • Chronologische Ordnung • Präzise Beschreibungen • Zusammenhänge eindeutig erkennbar • Keine Diagnosen, sondern Beschwerden und Symptome • Verständlichkeit für Unbeteiligten

  8. Akutanamnese Beispiel Luftnot • Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot • Ausmaß der Beschwerden? • Nur bei Belastung? • Belastungsdyspnoe, ggf. Nachfrage nach wie viel Stufen Treppensteigen? • Schon in Ruhe? • Ruhedyspnoe • Pat. sitzt aufrecht im Bett und ringt nach Luft, ggf. Bewusstsein eingetrübt • Orthopnoe, Lebensgefahr, z. B. Lungenödem, großer Pleuraerguss, Spannungspneumothorax?

  9. Akutanamnese Beispiel Luftnot • Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot • Liegt es am Herzen? • Bekommen Sie tagsüber dicke Beine? • Ödeme (Rechtsherzinsuffizienz) • Müssen Sie nachts aufstehen zum Wasserlassen? • Nykturie (Rechtsherzinsuffizienz) • Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper? • Linksherzinsuffizienz • Haben Sie an Gewicht zugenommen? • Ödeme

  10. Akutanamnese Beispiel Luftnot • Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot • Liegt es an der Lunge? • Chronische Lungenerkrankung (COPD)? • Dauer ? Husten / Auswurf ? Auslöser ? Raucher ? • Chronische Beschwerden mit besonders morgendlichem Auswurf (chronische Bronchitis), ggf. auslösendes Allergen bei Asthma bronchiale • Akute Lungenerkrankung (Pneumonie)? • Dauer ? Fieber ? Risikofaktoren ? • Akuter Beginn, hohes Fieber, ggf. Immunschwäche

  11. Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 1 • Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh • Liegt es am Herzen? • Ist es das erste Mal? • Chronische Erkrankung, z. B. KHK • Wann tritt der Schmerz auf? • KHK (Körperliche Belastung, Kälte, reichliche Mahlzeit) • Genaue Beschreibung der Art der Beschwerden? • Tiefer Schmerz mit Druck- und Engegefühl

  12. Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 2 • Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh • Liegt es am Herzen? • Wo fühlen Sie den Schmerz? • KHK (retrosternal, ggf. Ausstrahlung in Oberbauch, linken Arm oder Unterkiefer) • Lässt der Schmerz bei körperlicher Ruhe nach? • Stabile Angina Pectoris (ggf. Nitrotest)Instabile Angina PectorisMyokardinfarkt

  13. Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 3 • Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh • Liegt es an der Lunge? • Haben Sie atemabhängige Schmerzen? • Pleuritis • Liegt es am Ösophagus? • Haben Sie Sodbrennen? • Wie ist die Abhängigkeit zur Nahrungsaufnahme? • Wie ist die Abhängigkeit zur Körperlage? • Refluxösophagitis (Sodbrennen postprandial, besonders im Liegen)

  14. Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 1 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen • Pathogenese der Schmerzen? • Beschreiben Sie den Schmerzcharakter? Kommen und gehen die Schmerzen oder Dauerschmerz? • Somatische Schmerzen: Reizung des Peritoneums, gut lokalisierbar, brennend, Dauerschmerz, Pat. meidet Bewegung • Viszerale Schmerzen: Reizung oder Verschluss von Hohlorganen (Gallenwege, Magen, Darm, ableitende Harnwege), kolikartig (wellenförmig), diffus, dumpf, Pat. ist unruhig

  15. Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 2 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen • Organzuordnung? • Hauptschmerzpunkt und Ausstrahlung? • Epigastrium: Ösophagus, Magen • Rechter Oberbauch: Gallenwege ( re. Schulterblatt), Duodenum, Leber • Linker Oberbauch: Myokard, Milz, Pankreas ( gürtelförmig) • Periumbilikal: Dünndarm,Aorta, Mesenterialgefäße • Rechter Unterbauch: Appendix, Kolon, Ureter, Adnexe • Linker Unterbauch: Kolon (Divertikulitis meist im Sigma), Ureter, Adnexe • Suprapubisch: Harnblase

  16. Anamnesebogen - 3

  17. Vorerkrankungen chronisch verlaufende Infektionen HIV, TBC, Hepatitis B oder C chronische Herzkreislauferkrankungen KHK, AVK, Hypertonie endokrinologische Störungen Diabetes mellitus, Hyperthyreose Voroperationen, Unfälle z. B. Bridenileus nach Abdomenoperation Allergien Grundsatz: Alles ist interessant, was das Beschwerdebild oder die Behandlung beeinflussen könnte!  ggf. Unterlagen anfordern!

  18. Anamnesebogen - 4

  19. Vegetative Anamnese 1 Gewichtsverhalten • wichtig: Veränderungen > 10 % in kurzer Zeit • Abnahme • Malignome • chron. Infektionen (TBC = „Schwindsucht“, HIV) • gastrointestinale Erkrankungen • B-Symptome bei malignen Lymphomen • Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Tumorfieber • Zunahme • Herzinsuffizienz • Cushing

  20. Vegetative Anamnese 2 • Appetit • vermindert • gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Hepatitis • Hyperparathyreoidismus • Anorexia nervosa • vermehrt • M. Cushing • Hyperthyreose • Durst • vermehrt • Diabetes mellitus oder insipidus

  21. Vegetative Anamnese 3 Stuhlgang-Frequenz / Konsistenz Veränderungen! • erhöhte Frequenz, flüssig (Diarrhoe) • Infektionen (E. Coli, Salmonellen) • entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) • Medikamente (Antibiotika), Toxine (Staph. aureus) • Laktuloseintoleranz (Laktasemangel) • Hyperthyreose, Karzinoide • Reizdarmsyndrom • verminderte Frequenz, fest (Obstipation, ev. Koprolithe) • Adipositas / Bewegungsmangel / Exsikkose • Medikamente (Antazida (Aluminium), Opiate) • Hyperkalzämie, Hypokaliämie • Tumor, Divertikulitis • Diabetische Neuropathie, M. Hirschsprung

  22. Vegetative Anamnese 4 Stuhlgang-Farbe • entfärbt • Verschlussikterus • schwarz (Teerstuhl = Meläna) • Hämatin (saurer Mageninhalt) • Blutung oberer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum) • Ulzera (50%), erosive Gastritis (30%), Varizen (10%), Mallory-Weiss-Syndrom (5%), Magenkarzinom (3%) • rot (Beimischung oder Auflagerung) • Blutung unter Gastrointestinaltrakt (Kolon, Analkanal) • Kolonkarzinom, Hämorrhoiden, Angiodysplasie, entzündliche Darmerkrankungen

  23. Teerstuhl (Melena) http://newnurseblog.com/2010/11/19/the-down-and-dirty-of-gi-bleeds/melena/

  24. Vegetative Anamnese 5 Stuhlgang-Schmerzen • entzündliche Darmerkrankungen • krampfartige Schmerzen (=Tenesmen) • Fissuren im Analkanal (ggf. mit Obstipation) • entzündete Hämorrhoiden

  25. Vegetative Anamnese 6 • Urin-Farbe • dunkelbraun (wie Altbier) • Bilirubin (Verschlussikterus) • rot-braun • Porphobilinogen (Porphyrie, dunkelt nach = Fensterprobe) • Urobilinogen (Hämolyse) • Hämoglobin (intravasale Hämolyse) • Makrohämaturie (z. B. Nieren-, Harnblasenkarzinom) • Urin-Menge • Polyurie (> 2.000 ml/Tag) • Oligurie (< 500 ml/Tag), Anurie (< 100 ml/Tag)

  26. Hämaturie (Blut im Urin) http://www.google.de/imgres?q=urinfarben+abbildung&hl=de&sa=X&biw=1280&bih=872&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=q3F5T6Kks7LCKM:&imgrefurl=http://missioklinik.de/urologie/notfall/hamaturie/&docid=jYACGdmdC6tcrM&imgurl=http://missioklinik.de/urologie/files/2012/02/H%2525C3%2525A4maturie-Verd%2525C3%2525BCnnungsreihe1.jpg&w=1500&h=1125&ei=XuaDT56rOsjwsgbi_ZXEBg&zoom=1&iact=hc&vpx=390&vpy=257&dur=165&hovh=194&hovw=259&tx=83&ty=112&sig=114358134260188010946&page=3&tbnh=140&tbnw=195&start=46&ndsp=28&ved=1t:429,r:18,s:46,i:212

  27. Vegetative Anamnese 7 • Miktion: mögliche Beschwerden • Algurie • Schmerzen, Brennen • Harnwegsinfekt • Urethritis • Pollakisurie • Harndrang • Harnwegsinfekt • Dysurie • erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl • Prostataadenom

  28. Vegetative Anamnese 8 • Schlafstörungen • endogene Psychose • Hyperthyreose • Zerebralsklerose • Nachtschweiß • Infektionen • maligne Tumore

  29. Vegetative Anamnese 9 Fieber • Schüttelfrost • Schneller Anstieg auf hohe Temperaturen • typisch für Bakteriämie • idealer Zeitpunkt für Abnahme von Blutkulturen • Schwitzen • Temperaturrückgang • Periodisches Fieber • Fieberepisoden wechseln mit fieberfreien Intervallen • Malaria tertiana, Malaria quartana • unregelmäßig: Malaria tropica • Kontinua • konstant hohe Temperaturen • Bakterielle Infektionen, u.a. Pneumo-, Streptokokken • wegen Gabe von Antipyretika kaum noch vorhanden

  30. Vegetative Anamnese 10 • Fieber-Differenzialdiagnose • Infektionen • Bakterien, Viren • Infektionen bei Kontaktpersonen? • Parasiten • Auslandsreisen? • Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen • Autoimminerkrankungen • Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE) • Sarkoidose • Entzündliche Darmerkrankungen • M. Crohn • Familiäres Mittelmeerfieber • Tumorfieber • „Drug fever“ (Medikamentenfieber)

  31. Vegetative Anamnese 11 • Drogen • Nikotin • Angabe in pack-years (= 1 Jahr 1 Packung täglich) • 20 pack-years = 60 - 70-fache Risiko eines Nichtrauchers für Bronchialkarzinom • Alkohol • bei Alkoholkrankheit wahrer Konsum oft verschleiert • Medikamente • Wirkstoff (nicht nur Handelsname), Dosis, Beginn und Dauer der Einnahme • z. B. Furosemid (= Lasix) 2 x 40 mg/Tag seit 10/2010 • Allergien (auch Kontrastmittel) • Schweregrad • z. B. Hautexanthem oder anaphylaktischer Schock

  32. Anamnesebogen - 5

  33. Sexualanamnese • Frauen • Regelanamnese • Schwangerschaft möglich? • Hinweis auf Uteruskarzinom? • Ovulationshemmer • Männer • Potenzstörungen • z. B. bei Diabetes mellitus, Arteriosklerose • z. B. bei Medikamenten: Interferon, ACE-Hemmer, Clonidin • Allgemein • sexuelle Gewohnheiten • Promiskuität, Homosexualität • Venerische Infektionen • HIV, Syphilis, Gonorrhö, Hepatitis B

  34. Anamnesebogen - 6

  35. Soziale Anamnese • Familiäres Umfeld • Wohnt er/sie alleine? Pflegt ihn/sie ggf. jemand? • Wer steht als Ansprechpartner zur Verfügung? • Schweigepflichtentbindung • Gibt es häusliche Probleme, die den Patienten belasten? • Berufliches Umfeld • Berufliche Exposition zu Schadstoffen? • Asbestbelastung (= Mesotheliom) • Bergmann (=Silikose) • medizinisches Personal (= Hepatitis B) • ggf. Meldung an BG! • Probleme am Arbeitsplatz? Mobbing?

  36. Anamnesebogen - 7

  37. Familiäre Dispositionen • „Krebsfamilien“ • Mamma- und Ovarialkarzinom • BRCA-1 und BRCA-2 • Kolonkarzinom • HNPCC (hereditäres Kolonkarzinom ohne Polyposis) • FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis) • Fragen: • Erkrankungsalter • Verwandtschaftsgrad • Anzahl der betroffenen Generationen • Nicht-maligne Erkrankungen • Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipoproteinämien) • z. B. Verwandte mit Myokardinfarkt in jungem Alter?

  38. Anamnesebogen - 8

  39. MDS MDK GKV ONKOLOGIE C Düsseldorf

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