סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות שיקום לאחר אירוע מוחי

1. בית הספר לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות שיקום לאחר אירוע מוחי יולה אוליאל RN, MSc

2. תאור מקרה צ.א., בת 48, נשואה ואם לשני בנים (18, 13). ילידת רומניה, דוברת עברית, בעלת השכלה תיכונית. עובדת כנהגת הסעות. יהודיה, חילונית. מחלה נוכחית: התעוררה בבקר עם חולשה של יד ורגל ימין וכבדות בדיבור. פנתה לחדר מיון, בוצע CT ראש שפורש כתקין. אושפזה במחלקה פנימית עם אבחנה של Left Hemispheric CVA. לאחר עשרה ימים עברה למחלקת שיקום. מחלות רקע: יתר לחץ דם – ידוע מזה שלוש שנים סוכרת מסוג 2 – ידועה מזה חמש שנים, ללא פגיעה באברי מטרה טיפול תרופתי: Tab GLIBETIC 5 mg * 3/d Tab CONVERTIN 10 mg * 2/d

3. ארוע מוחי – הגדרות Cerebro-Vascular Accident Stroke שבץ מוחי הפרעה נוירולוגית חריפה נגרמת שלא ע"י טראומה במערכת העצבים המרכזית מלווה בחסר תפקוד נוירולוגי מוקדי ו/או גלובאלי נמשכת יותר מ-24 שעות או מסתיימת במוות תוך 24 שעות (עפ"י הגדרה של WHO)

4. ארוע מוחי – הגדרות Stroke – גורם התמותה ה-3 בעולם גורם נכות קשה מספר 1 במבוגרים תחלואה: כ-7,000,000 מקרים לשנה בעולם כ-12,000 מקרים לשנה בישראל השכיחות עולה עם הגיל תוצאים של המחלה: 1/3 – מתים בשלושת השבועות הראשונים 1/3 – נשארים עם חסר נוירולוגי מזערי 1/3 – זקוקים לטיפול שיקומי

5. המבנה הבסיסי של המוח

6. תפקידי חלקי המוח השונים

7. אוטם בהמיספרה השמאלית שיתוק מלא או חלקי מימין right hemiplegia/hemiparesis הפרעה תחושתית מימין פגיעה בתפקודי דיבור ושפה aphasia/dysphasia קושי בדיבור ובהגייה dysarthria פגיעה בשדה ראיה מימין hemianopsia סטיית מבט לשמאל

8. אוטם בהמיספרה הימנית שיתוק מלא או חלקי משמאל left hemiplegia/hemiparesis הפרעה תחושתית משמאל פגיעה בשדה ראיה משמאל סטיית מבט ימינה הפרעות בתקשורת חוסר מודעות לחסר הנוירולוגי anosognosia הזנחת צד שמאל unilateral neglect התנהגות אימפולסיבית

9. אוטם בגזע המוח או במוחון Locked-in syndrome פגיעה מוטורית/סנסורית בארבע הגפיים פגיעה בשיווי משקל ataxia בחילות, הקאות, סחרחורת פגיעה דו-צדדית בשדה הראיה בכי או צחוק ללא הקשר pseudobulbar signs

10. זמן = מוח!

11. שיקום Rehabilitation מטרת הטיפול השיקומי: לסייע לאנשים עם מוגבלות להגיע לרמת תפקוד מיטבית לקות impairment – פגיעה ברמת איבר או מערכת בגוף מוגבלות disability - פגיעה ברמה תפקודית נכות handicap – פגיעה ברמה נפשית ו/או חברתית תפקוד מיטבי optimal - לעומת תפקוד מירבי maximal קביעת מטרות תפקודיות בנות השגה

12. הצוות השיקומי: צוות בין-מקצועי (interdisciplinary)

13. הגדרת תפקיד אחות שיקום טיפול ישיר: אומדן כוללני: גופני, תפקודי, נפשי, משפחתי, חברתי-תרבותי; אומדן צרכים להדרכה של המטופל ומשפחתו קביעת מטרות בנות השגה, לשמירה ושיפור התפקוד, הגעה לעצמאות ומניעת סיבוכים תכנון הטיפול בתוך מערכת יחסים דינאמית ותומכת ביצוע הטיפול, אישית או באמצעות חברי הצוות הסיעודי הערכת הטיפול והתאמתו להשגת מטרות תפקודיות

14. הגדרת תפקיד אחות שיקום הדרכה: הדרכת מטופלים ובני משפחה על המחלות והמוגבלויות הדרכה בביצוע טיפול אישי, עידוד עצמאות הדרכה בתהליכי קבלת החלטות הקשורות לעתיד הדרכה מתמשכת ותרגול של מיומנויות שנלמדו בעזרת אנשי צוות אחרים הדרכה לאנשי צוות סיעודי ובין-מקצועי ושיתוף פעולה עם הקהילה

15. הגדרת תפקיד אחות שיקום שיתוף פעולה: הגדרת מטרות תפקודיות, בשיתוף פעולה עם המטופל, המשפחה והצוות הבין-מקצועי השתתפות פעילה בישיבות צוות בין-מקצועי עבודה בשיתוף פעולה מתמשך עם חברי הצוות (עפ"י הגדרות התפקיד של AARN)

16. תאור מקרה – צ.א. המשך יד דומיננטית: ימין מגורים: עם בעלה וילדיה, בדירה בת שלושה חדרים, קומה שלישית ללא מעלית אומדן פסיכוסוציאלי: בעלה של צ.א. – כבד ראיה, נושא תעודת עיוור, אינו עובד. מקבל קצבת נכות. צ.א. היא המפרנסת העיקרית. הבן הבכור – לפני גיוס, הקטן – לפני בר מצווה. יש לה אמא בת 80, המתגוררת לבד בבית, ואחות בת 51, גרושה, עוסקת ברפואה אלטרנטיבית.

17. תאור מקרה – צ.א. - המשך בקבלתה למחלקה: בהכרה מלאה, נינוחה, משתפת פעולה. טונוס רפה ביד ורגל ימין. אינה מסוגלת לעמוד וללכת ללא עזרה. זקוקה לעזרה בינונית בקימה משכיבה לישיבה ובמעבר ממיטה לכסא גלגלים. מדברת לעניין, דיבור ברור אך לדבריה "עדיין כבד". משתעלת בזמן שתיית מים. שולטת על הסוגרים, אך זקוקה לעזרה בהיגיינה האישית. מסוגלת לאכול בעצמה, זקוקה לעזרה בחיתוך, פתיחת מיכלים וכד'. זקוקה לעזרה בינונית ברחצה ובלבוש.

18. ניידות ותנועתיות • שלבי החלמה עפ"י Bobath(1978): • רפיוןflaccidity – אין תנועה רצונית • ספסטיות והופעת תנועות סינרגיות • החלמה – ירידה בספסטיות, הופעת תנועה מכוונת • שלב ראשוני לאחר הפגיעה – “cortical shock” • חזרה מוקדמת יותר של טונוס = פרוגנוזה יותר טובה

19. ניידות שמירה על טווח תנועה מניעת תבנית פתולוגית – יציבה נכונה, מנח גוף סימטרי הקפדה על הפעלה סימטרית של הגוף תנועה במיטה – גלגולים, הרמת אגן קימה משכיבה לישיבה דרך הצד החלש מעברים – דרך הצד החלש תרגול מעברים במחלקה

20. ניידות תרגול שיווי משקל סטטי/ דינאמי אבזרי עזר: כסא גלגלים – רגליות וידיות מתפרקות הליכון – עם/בלי גלגלים/ הליכון אמות קוודריפוד מקל הליכה הליכה טיפולית תרגול הליכה במחלקה הליכה בהשגחת הצוות/ בני משפחה הליכה עצמאית עם/בלי אבזרי עזר עליה וירידה במדרגות

21. טיפול עצמי ו-ADL אומדן המצב התפקודי לפני המחלה אומדן עצמאות תפקודית נוכחית - FIM עידוד עצמאות: אכילה, רחצה, לבוש, היגיינה אישית הדרכת בני המשפחה לימוד טכניקות פיצוי ושימוש באבזרי עזר

22. תחושה ותפיסה מיקום בחדר: הצד החלש כלפי מרכז החדר מתן רוב הגירויים מהצד הפגוע (את הפעמון במיטה – לחבר קרוב ליד הבריאה!) תזכורות חוזרות להתייחסות לצד הפגוע הערכת LOTCA – תפיסה חזותית, ארגון וויזומוטורי הערכת רופא עיניים, בדיקת שדות ראיה לימוד טכניקות פיצוי חזרות מרובות על הפעולה – ביצוע אוטומטי

23. הפרעה בדפוסי חשיבה הערכה קוגניטיבית: מבחן LOTCA אבחון תסמונת הזנחת צד (neglect): מבחן BIT תסמונת neglect: פגיעה בהמיספרה ימנית הפרעה בקשב; לא בתפיסה ולא בשדה ראיה בעיה בקליטת צד שמאל של אובייקטים שיקום יותר ממושך, פרוגנוזה פחות טובה טיפול: מתן גירויים בצד שמאל או במרכז, תוך הפניית תשומת לב המטופל גירויים צורניים ולא מילוליים – מכוון להמיספרה הימנית לימוד טכניקות פיצוי

24. מניעת נפילות • כל החולים בשיקום נמצאים בסיכון גבוה לנפילות!!! • עם עליה ברמת העצמאות – הסיכון לנפילות עולה! • "נאמני נפילות" מחלקתיים • מתן הדרכה למטופל ולמשפחה – לבקש עזרה מהצוות! • סגירת דפנות המיטה • נעליים סגורות בכל ירידה מהמיטה • אבזרי עזר של בטיחות • שימוש בחגורה לכיסא למטופלים לא יציבים או אימפולסיביים • התאמת הסביבה הביתית לקראת שחרור

25. בליעה Dysphagia – הפרעה בבליעה חולשה של שרירי הבליעה, ירידה ב-gag reflex Apraxia לבליעה – חוסר יכולת לתכנן את הפעולה הערכת בליעה – קלינאית תקשורת הגבלות שתיה: ללא הגבלה ללא מים, נוזלים עם טעם ללא נוזלים אבזרי עזר: כפית ארוכה – גירוי בסיס הלשון שימוש בג'לי, הסמכת נוזלים שתיה בישיבה בלבד!

26. תאור מקרה – צ.א. המשך לאחר אשפוז של חודש במחלקת שיקום: צ.א. מועמדת לשחרור הביתה. היא הולכת עם קוודריפוד ביציבות, נכנסת לבד לשרותים, מתקלחת ומתלבשת לבד. רגל ימין – חזרה כמעט מלאה של תנועות, מעט צניחת כף רגל. יד ימין – יש תנועות בכתף ובמרפק, התחלת חזרת התנועות באצבעות. היא עובדת במטבח בבטיחות. צ.א. מדברת בשטף, אך עדיין מרגישה שהדיבור "לא לגמרי חזר". היא אוכלת אוכל רגיל ושותה נוזלים עם טעם. צ.א. קיבלה הדרכה של דיאטנית והדרכה של קלינאית תקשורת על המשך תרגילי דיבור ובליעה. לטיפול התרופתי הקבוע נוסף: Tab ASPIRIN 100 mg * 1/d Tab SIMOVIL 20 mg * 1/d

27. תאור מקרה – צ.א. המשך כשלושה ימים לפני תאריך השחרור המיועד: צ. אבדה לפתע שליטה על הסוגרים, חלה החמרה בולטת בחולשה ביד ורגל ימין, הדיבור הפך למשובש ולא ברור. במצב זה נמצאה במיטה ע"י בעלה ואחותה שבאו לבקרה. CT ראש דחוף לא הראה שינויים לעומת הקודם. כחודש לאחר הארוע הנוסף: צ. שוב מועמדת לשחרור. הדיבור עדיין כבד ואטי. היא מרבה לפרוץ בבכי ומתקשה לדבר על מצבה. הותחל טיפול ב-CIPRAMIL 20 mg * 1/d , עדיין ללא השפעה. צ. זקוקה להשגחה בזמן הליכה ולעזרה קלה עד בינונית בלבוש וברחצה. אין לה שליטה מלאה על מתן שתן והיא זקוקה לטיטול. בעלה מגיע כל יום ועוזר לה בטיפול האישי. הבן הקטן חגג בר-מצווה ועלה לתורה בבית הכנסת שבבית החולים.

28. תקשורת מילולית Aphasia – פגיעה בשפה עקב נזק מוחי שפה מורכבת מארבעה ערוצים: אקספרסיביים (הבעה): דיבור, כתיבה רצפטיביים (קלט): הבנה, קריאה אפזיה אקספרסיבית – Broca אפזיה רצפטיבית – Wernicke אפזיה גלובאלית – כל הערוצים פגועים (ייתכן פיצוי להבנה) Paraphasia – החלפת אותיות או החלפת מילים Jargon – שימוש במילים שאינן קיימות Dysarthria – פגיעה בהגייה; לעתים קרובות מלווה בהפרעות בליעה

29. תקשורת מילולית – עקרונות הטיפול הסיעודי • לגיטימציה לתגובות המטופל: תסכול, כעס, דיכאון • סביבה טיפולית תומכת, הפחתת גירויים מסיחים • יצירת הזדמנויות לתקשורת מילולית • שימוש במשפטים קצרים וברורים • הקשבה בסבלנות • עידוד דיבור אוטומטי • תשומת לב למסרים לא מילוליים • אמצעי עזר לתקשורת: כתיבה, לוח תקשורת

30. שליטה על מתן שתן איבוד שליטה או עצירת שתן – שכיח מאוד בזמן הארוע ברוב המקרים – הפרעה זמנית הפרעות סנסוריות: חסר צורך להתרוקן הפרעות מוטוריות: חסר שליטה על שריר הסוגר חסר יכולת להגיע לשרותים גמילה מהירה ככל האפשר מקטטר כניסה יזומה לשרותים לעתים קצובות במשך היום תרגול שליטה על הטלת שתן

31. דיכאון • תגובה לארוע הטראומטי • חלק מסימני הארוע • אפקט ירוד, נטיה לבכי • חוסר מוטיבציה • שינויי בתאבון • שינויים בדפוסי שינה • הערכת פסיכולוג • טיפול בשיחות – פסיכולוג, עו"ס • טיפול תרופתי – רופא פסיכיאטר או גריאטר • תרופות מקבוצת SSRI

32. תפקוד המשפחה • הגדרה מחדש של התפקידים • שימוש במשאבים של המשפחה • שינויים במצב הכלכלי • עומס על המטפל העיקרי • תכנון לשחרור – המסגרת המתאימה • צורך בהתאמת הבית • עו"ס – זכויות וחוקים סוציאליים

33. תפקוד המשפחה שיטות פיצוי לחיי יום יום בבית תכנון חזרה לעבודה שיקום תעסוקתי פעילות לשעות הפנאי יחסים עם בן/בת זוג

34. סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות סוגיות בשיקום אורטופדי יולה אוליאל RN, MSc

35. שיקום לאחר קטיעות כ-85% מהקטיעות – גפיים תחתונות קטיעה טראומטית: אחוז גבוה יותר של סיבוכים יותר קשה להתאים תותבת שיקום בשני שלבים: סמוך לניתוח – טיפול ראשונית עצמאות בסיסית לאחר התייצבות הגדם – שיקום עם תותבת

36. שיקום לאחר קטיעות – מניעת קונטרקטורות

37. שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת לבישה והורדה של התותבת ישיבה עם התותבת לימוד מעברים עמידה ונשיאת משקל הליכה עם התותבת

38. שיקום לאחר קטיעות – לימוד שימוש בתותבת

39. הליכה עם תותבת – צריכה אנרגטית רגל אחת מתחת לברך – תוספת של 10% – 20% שתי רגליים מתחת לברך – תוספת של 20% - 40% רגל אחת מעל הברך – תוספת של 60% - 70% שתי רגליים מעל הברך – תוספת של יותר מ- 200%

40. סוגי ניתוחים בצואר הירך Total Hip Replacement (THR) Hemiarthroplasty: Moore Prosthesis Bipolar Hemiarthroplasty Richard’s Operation PCCP – Percutaneous Compression Plate

41. הגבלות אחרי ניתוחים מסוג: THR, Hemiarthroplasty

42. מטרות הטיפול השיקומי • איזון כאבים • ניוד מוקדם • עצמאות בניידות • עצמאות ב-ADL הבסיסי • התאמת אביזרי עזר • יעוץ להתאמת הבית • מניעת סיבוכים