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第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主；

第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主； 四期以病人完全丧失神志、不能唤醒、即进入昏迷阶段。. 上述一系列神经精神症状，用肝性昏迷一词显然不如肝性脑病更为确切。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段、肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。. 肝性脑病. ( 二 ) 分类 (Classification). 内源性 肝性脑病. 外源性 肝性脑病. 一、发病机制 （一）氨中毒学说

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第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主；

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  1. 第十章肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征，可分为四期； 一期有轻微的性格和行为改变；二期以精神乱、行为失常为主；三期以昏睡和精神错乱为主； 四期以病人完全丧失神志、不能唤醒、即进入昏迷阶段。

  2. 上述一系列神经精神症状，用肝性昏迷一词显然不如肝性脑病更为确切。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段、肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。上述一系列神经精神症状，用肝性昏迷一词显然不如肝性脑病更为确切。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段、肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。

  3. 肝性脑病 (二)分类 (Classification) 内源性 肝性脑病 外源性 肝性脑病

  4. 一、发病机制 （一）氨中毒学说 80%的肝性昏迷患者有血氨升高，肝硬化患者在口服氨盐，尿素等含氨物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，均说明氨代谢障碍与肝昏迷有密切的关系。

  5. 正常情况下，血氨的来源和去路保持着动态平衡，使血氨保持浓度的稳定，一般不超过59vm/（100vg/dl），氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键，当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高

  6. 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑的功能障碍，此即氨中毒学说的基本论点。增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑的功能障碍，此即氨中毒学说的基本论点。

  7. 2、血氨水平升高的原因 a 氨清除不足 肝内鸟氨酸循环合成尿素是机体清除氨的主要代谢途径，每生成1克分子尿素能清除2克分子的氨，消耗3克分子的ATP。肝功能严重障碍时，由于肝细胞的能量代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；催化鸟氨酸循环的有关酶的活性降低；鸟氨酸循环所需底物的严重缺乏；以及肠道吸收的氨经门－体分流直接进入体循环等多个环节作用，最终导致血氨增高。

  8. 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶

  9. 清除2克分子氨，消耗3克分子ATP，肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需底物缺失，由于代谢障碍致使ATP供给不足，同时肝内酶系统受破坏，使鸟氨酸循环更难以进行，尿素合成明显减少。清除2克分子氨，消耗3克分子ATP，肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需底物缺失，由于代谢障碍致使ATP供给不足，同时肝内酶系统受破坏，使鸟氨酸循环更难以进行，尿素合成明显减少。

  10. B 氨的产生过多。 B1肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白在肠道内细菌的作用下可产生大量的氨； B2肝硬化时由肝门静脉血流受阻，致使肠黏膜淤血、水肿，或由于胆汁分泌减少，食物消化、吸收和排空都受到障碍，细菌丛生，氨的生成明显增多。

  11. B3 肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生蛋质血症，使弥散至胃肠道的尿素大增，经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧增.

  12. B4目前认为，肌肉中腺甘酶分解是重要的产氨方式，当肌肉收缩加剧时，这种分解代谢增强，因而使产氨增多。肝性脑病前期，患者高度烦躁不安与燥动，使肌肉活动增强，故产氨增多。B4目前认为，肌肉中腺甘酶分解是重要的产氨方式，当肌肉收缩加剧时，这种分解代谢增强，因而使产氨增多。肝性脑病前期，患者高度烦躁不安与燥动，使肌肉活动增强，故产氨增多。

  13. 此外，肠道中氨的吸收与PH值有密切关系。当PH值较低时，NH3与H+结合成不易吸收的NH4+而随粪便排出体外，实验证明，当结肠内PH值降低至5、0时，不但不再从肠腔中吸收氨，反而可向肠道内排氨，称此情况为酸透析。此外，肠道中氨的吸收与PH值有密切关系。当PH值较低时，NH3与H+结合成不易吸收的NH4+而随粪便排出体外，实验证明，当结肠内PH值降低至5、0时，不但不再从肠腔中吸收氨，反而可向肠道内排氨，称此情况为酸透析。

  14. NH3 H+ NH4+ OH-

  15. 血液 管腔 血液 肾小管上皮细胞 H+ NH3 NH4+ 酸中毒时

  16. 和i 管腔 血液 肾小管上皮细胞 OH- NH3 碱中毒时

  17. 3、氨对脑组织的毒性作用 A干扰脑组织的能量代谢 氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。

  18. 氨与脑内的＠-酮戍而酸结合，生成谷氨酸，一方面使三羧酸循环中间产物＠-酮戍而酸减少，影响糖的有氧代谢，同时又消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，以致ATP产生不足。

  19. 在氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP，因此脑细胞活动所需能量不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，引起昏迷。在氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP，因此脑细胞活动所需能量不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，引起昏迷。

  20. B使脑内神经递质发生改变 有实验提示，在昏迷早期递质减少是关键，在昏迷后期脑能量减低才发挥作用，因此有人认为，脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少和抑制性神经递质（r-氨基丁酸、谷氨酰氨）增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致中枢神经系统功能紊乱。

  21. 谷氨酸 谷氨酸脱羧酶 γ-氨基丁酸（GABA）

  22. 乙酰辅酶A 乙酰胆碱 ＋ 胆碱

  23. C氨对神经细胞膜的抑制作用 有人提出氨干扰神经细胞膜上的Na+、K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，从而干扰神经分泌。

  24. 4、假性神经递质学说 该学说认为，肝性昏迷是由于假性神经递质在网状结构的神经突出部位堆积，使神经突出部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。

  25. 干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性 • 与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布

  26. 细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。

  27. Glutamate 突触前 Na+ Ca2+ 突触后

  28. A、网状结构与意识； 网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。

  29. 上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。

  30. 脑干网状结构与觉醒

  31. B假性神经递质与肝性昏迷 正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶的作用形成氨类，其中苯丙氨酸和酪氨酸转变为苯乙氨和酪氨，这些胺类经门静脉输送至肝，经单胺氧化酶的作用而被清除。

  32. 当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能远比去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能远比去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。

  33. Norepinephrine Phenylethanolamine CHOHCH2NH2 CH2CH2NH2 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO HO HO Dopamine Octopamine True neurotransmitters False neurotransmitters

  34. 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸

  35. 当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当神经冲动时便释放出来，因其传递信息功能较弱，致网状结构上行激动系统失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻。以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。当脑干网状结构中的假性神经递质增多时，竞争性的取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，每当神经冲动时便释放出来，因其传递信息功能较弱，致网状结构上行激动系统失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻。以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。

  36. 5、血浆氨基酸失衡学说 （1）血浆氨基酸失衡的原因： A激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使其血浆浓度均升高，由于糖异生不足和血氨升高的刺激作用，血浆胰高血糖素的升高比胰岛素更明显，

  37. 最终分解代谢增强，AAA产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取BCAA加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。最终分解代谢增强，AAA产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取BCAA加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少

  38. B肝功能障碍 大部分BCAA是在肝外组织代谢。而AAA则主要在肝内进行代谢，故肝功能障碍势必导致AAA浓度升高，此外，肝组织严重坏死时，包括AAA在内的大量氨基酸从肝脏释放入血引起血浆AAA升高。

  39. （2）血浆氨基酸失衡的后果 酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸在芳香氨基酸与亮氨酸、异亮氨酸与颉氨酸等支链氨基酸在生理性PH值下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们和之间发生竞争，

  40. 因AAA过多而竟先进入脑内，当脑内酪氨酸,苯丙氨酸,色氨酸，和假性神经递质增多时，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴胺脱羧酶使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。

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