COPA DAS NAÇÕES & PARADISE OPEN LOCAL: PARADISE RESORT GOLF VILLAGE – MOGI DAS CRUZES

1. COPA DAS NAÇÕES & PARADISE OPEN LOCAL: PARADISE RESORT GOLF VILLAGE – MOGI DAS CRUZES DATA: 16, 17 e 18 DE JULHO DE 2009 ________________________________________________________ FEI - CEIO - JY2* 120 KM - YOUNG RIDER - 17 DE JULHO – SEXTA-FEIRA FEI - CEI 2* 120 KM – CATEGORIA ÚNICA - 18 DE JULHO - SÁBADO FEI – CEI * 80 KM – CATEGORIA ÚNICA - 18 DE JULHO - SÁBADO CAVALEIRO DATA NASC. ID – FE I FEDERAÇÃO CIDADE / UF PAIS CEL E-MAIL TEL CAVALO ANO DE NASC. MACHO ID FEI. PASSAPORTE FEMEA GARANHÃO PROPRIETÁRIO TEL. LOCAL / PROVA: QUALIFICAÇÃO FEI P/ CAVALOS DISTÂNCIA: KM DISTÂNCIA: KM DATA: LOCAL / PROVA: DISTÂNCIA: KM DATA: LOCAL / PROVA: DISTÂNCIA: KM DATA: LOCAL / PROVA: DISTÂNCIA: KM DATA: - EQUIPE NOME: INTEGRANTES 1º 2º 3º 4º OBS. CAMPOS AMARELOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, NÃO SENDO ACEITA A INSCRIÇÃO INCOMPLETA. DEPÓSITO EM NOME DE: Silvio Antonio Arroyo dos Santos – CPF: 018.750.218-84 Bradesco / Agência 0411-1 - Conta Corrente: 7034-3 Favor enviar comprovante de depósito contendo o nome do cavaleiro e categoria inscrita p/ fax. (11) 4034-0472 DECLARAÇÃO Declaro para os fins de direito que ao me inscrever para esta prova dos dias 17 e 18 de julho de 2009, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE HIPISMO, comprometendo-me a respeitar e aceitá-las.Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, ao promotor, sem qualquer custo ou ônus,podendo os cessionários, se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e com finalidades desportivas. Declaro ainda, que por ser atividade de risco, devo ser portador de uma Apólice de Seguros de Acidentes pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes a minha montaria, sendo que na ausência fica isentado o promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer antes, durante ou depois da competição. Declaro também que estou ciente de que se houver necessidade de tratamento veterinário para meu animal enquanto este permanecer no recinto da prova, toda e qualquer despesa desde medicamento até os serviços veterinários correrão por minha conta, sendo de minha responsabilidade o pagamento através de boleto bancário emitido p/Entidade Organizadora, conforme relatório fornecido pelo veterinário de tratamento. Mogi , 08 de Julho de 2008 ___________________________________________ Cavaleiro ou responsável Preencher, assinar e enviar junto c/ comprovante de pagto p/ o Fax: (11) 4034-0472 até dia 08/07/2009