Hyperprolaktinemia

1. Hyperprolaktinemia Andon Hestiantoro Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS. Dr. Cipto Mangunkusumo JAKARTA

3. Kelenjar hipofisis anterior Sinusoid Basofilik Asidofilik

5. SRIF = somatotropin release inhibiting factor = somatostatin

6. Adenoma Hipofisis

7. Prolaktin (PRL) dan Laktasi

8. PROLAKTIN • Dibawah regulasi hypothalamus (“tonic inhibition”) • 2 faktor hypothalamus • PIF (PRL-inhibiting factor) Dopamine • PRF (PRL-releasing factor) TRH, VIP (vasoactive intestinal polypeptide)

9. PROLAKTIN • Stimulasi pembentukan payudara • Inisiasi dan mempertahankan laktasi • Reseptor PRL • Permukaan alveolar kelenjar payudara • Hati dan Ginjal • Ovarium, Testis dan Prostat • Estrogen • Sinergistik dalam pembentukan payudara • Efek antagonis terhadap laktasi

10. Pertumbuhan payudara dan Laktasi • Pertumbuhan duktus: estrogen • Pembentukan lobulo-alveolar payudara: PRL + progesteron • Laktasi: PRL + oksitosin

11. Prolaktin = PRL • A “stress hormone” • Sekresi secara pulsatil Kadar tertinggi di pagi hari Lebih rendah pada siang hari • Sekresi fisiologik PRL↑ • Saat nyeri • Rangsangan puting susu • Kehamilan • Pemeriksaan pelvik • Olah Raga • Tidur

12. TIDA: Tuberoinfundibular Dopamin PHDA: Periventricular hypophysial Dopamin

13. Hiperprolaktinemia(>25 ng/ml)?? • Patogenesis (“basic mechanism”) • Defisiensi dopamin di hipotalamus • Tumor hipotalamus • “AV malformation” • Proses inflamasi • Obat tertentu: • methyldopa (Aldomet), reserpine • Defek mekanisme transport dopamin • Tumor hipofisis atau tumor tangkai hipofisis • Trauma kepala • Pemotongan tangkai hipofisis

14. Hiperprolaktinemia • Patogenesis (“basic mechanism”) • Lactotroph insensitif terhadap dopamin • “dopamine receptor blocking agents” • phenothiazine (chlorpromazine) • butyrophenones (haloperidol) • benzamide: metoclopamide, sulpiride, domperidone • Stimulasi terhadap “lactotrophs” • Hipotiroidism • TRH • Estrogen • Rangsangan/Trauma dada: herpes zoster, surgery • Tumor menghasilkan PRL

15. Tumor Hipofisis • 10% dari brain tumor • Prolaktinoma 40-50% • “Non-functioning adenoma” 30% • Sel adenoma Gonadotroph 10-15% • Akromegali 10% • Cushing's disease • Adenoma mengeluarkan TSH

16. Diagnosis adenoma hipofisis • MRI : untuk jaringan lunak • CT scan : untuk jaringan tulang (dekstruksi sela tursika)

17. MRI dan mikro/makro adenoma

19. Macro Micro

20. Prolaktinoma • Grade 1 : mikroadenoma (<10 mm) • Grade 2 : makroadenoma • Grade 3 : kerusakan tulang terlokalisasi • Grade 4 : kerusakan tulang meluas

21. Gejala Klinik Hiperprolaktinemia • Menars yang terlambat • Gangguan siklus haid (60-90%) • Amenore • Oligomenore • Infertilitas • Galactorrhea (30-80%) • Defisiensi Estrogen • Libido menurun • Vagina kering • Dispareunia

23. Dampak negatif massa tumor • Ekstensi suprasellar : bitemporal hemianopia • Ekstensi posterior : homonimus defek lapang pandang • Ekstensi lateral extension (ke dalam sinus cavernous) • Penekanan syaraf kranial 3, 4, 5, 6 • Ekstensi ke dalam lobus temporalis : kejang-kejang

24. Dampak negatif hiperprolaktinemia • Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium pada 3 lokasi • Tingkat hipotalamus • Mempengaruhi tonus dan sekresi siklik GnRH (LHRH) • Tingkat hipofisis • desensitisasi respons gonadotropin terhadap GnRH • Tingkat ovarium • Gagal produksi progesteron (an-ovulasi) (oleh sel granulosa ovarium)

25. Kehamilan dengan prolaktinoma • Mikroadenoma 1-5% akan menjadi makroadenoma • Makroadenoma 25% bertambah besar dan timbul gejala 15-35%

26. DD/ hiperprolaktinemia • Prolaktinoma • Hipotiroidism primer (TSH) • CRF (BUN/Cr) • Sirosis Hati (SGOT, SGPT, Alb/Glob) • Cushing's syndrome (Kortisol) • Akromegali (GH) • Obat-obatan (riwayat pengobatan-anamnesis) • Kehamilan (β-HCG)

27. Tatalaksana hiperprolaktinemia • Jika hiperprolaktinemia tidak diobati? • Libido menurun • Dispareunia • Hipogonadism • BMD ↓ • tumor semakin membesar

28. Hiperprolaktinemia • Indikasi pengobatan • Ingin hamil atau punya anak • Menyembuhkan galactorrhea • Menghilangkan gejala hipogonadism • Perhatian khusus • Follow-up teratur

31. Farmakoterapi untuk prolaktinoma • Preparat Ergot • Bromokriptin (approved by FDA) • Oral (2 x 0.625–3,75 mg per hari) titrasi !! • Intravaginal (?) • Cabergoline (longer duration of action) ? • Preparat non-Ergot • CV 205-502 (Octahydrobenzquinolone) ?

32. Farmakoterapi untuk prolaktinoma • Lama pengobatan 12-24 bulan, kemudian evaluasi diameter mikroadenoma dan kadar prolaktin • Bromokriptin dapat mengurangi volume makroadenoma sampai 50% pada 90% kasus. • Terapi medikamentosa 3 bulan tanpa hasil, indikasi pembedahan

33. Indikasi pembedahan pada prolaktinoma • Tidak tolerans terhadap obat • Tumor resisten terhadap obat • Terdapat gangguan penglihatan menetap walaupun telah mendapat obat • Tumor kistik atau hemoragik

34. Pembedahan trans-sphenoid untuk reseksi prolaktinoma Adenoma

35. Prognosis • 90-95% mikroadenoma tetap stabil atau produksi prolaktin menurun secara bertahap • 1/3 pasien hiperprolakttinemia idiopatik akan resolusi tanpa pengobatan • Angka kekambuhan pembedahan makroprolaktinoma adalah 40% dalam 5 tahun. • Angka kekambuhan hiperprolaktinemia adalah 80%, sehingga pasien memerlukan pengobatan medikamentosa jangka panjang.