产程观察、处理 及新生儿急救

1. 产程观察、处理 及新生儿急救 中南大学湘雅三医院 夏爱斌

2. 【概述】 • “十月怀胎，一朝分娩”，对于临产妇女来说，分娩既是一种企盼，也是一种恐惧。 • 产妇必须面临着一种抉择，要么自己生产，要么剖宫产。 • 近年来，我国妇女的剖宫产率居高不下，甚至乡镇高于城市，这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为我国又一个严重的公共卫生问题。

3. “减少干预，回归自然” • 世界卫生组织倡导的爱母行动，明确规定“除有医学指征之外，对产妇不使用药物镇痛和手术”； • 所谓剖宫产手术分娩和注射药物的无痛分娩，只是一种选择性、补救性手术。

4. 【临产的标志】 • 有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇5～6分钟； • 同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降； • 用强镇静药物不能抑制宫缩。

5. 【假临产】 • 宫缩持续时间短（＜30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加； • 宫颈管不短缩，宫口不扩张； • 常在夜间出现，清晨消失； • 给予强镇静药物能抑制宫缩。

6. 总产程 • 分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。 • 总产程超过24小时为滞产； • 短于3小时为急产； • 分为3个产程。

7. 第一产程（宫颈扩张期） • 指从规律宫缩开始，到宫口开全为止。 • 初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11～12小时； • 经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6～8小时。

8. 第二产程（胎儿娩出期） • 指从宫口开全到胎儿娩出的过程。 • 初产妇约需1～2小时，不应超过2小时； • 经产妇一般数分钟即可完成，但不应超过1小时。

9. 第三产程（胎盘娩出期） • 指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。 • 需5～15分钟； • 不应超过30分钟。

10. 【决定分娩四因素】 • 精神因素 • 产力 • 产道 • 胎儿 平产 ← 难产

11. 【第一产程观察及处理】 • 产妇临产后，开始产程图系统记录。 • 宫口扩张曲线（●—●红色）； • 胎头下降曲线（×—×蓝色）； • 警戒线 从宫口开大3cm为起点，后4小时为预期宫口开大10cm为终点连线； • 处理线 警戒线后4小时平行线。

12. 10 －5 ● 9 －4 ● 最大加速期 8 第二产程 宫 颈 扩 张 曲 线 －3 先 露 下 降 程 度 加速期 减速期 × 7 －2 × 6 －1 × 5 0 ＋1 ● 4 × ＋2 (cm) 3 ● (cm) × ＋3 ● 2 ＋4 活跃期 1 潜伏期 －1 0 8 10 12 14 小时 产程图

13. 宫 口 扩 张 儿 头 下 降 -5 10cm 5cm 0 0 +5 1 发作时间 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15. 宫 口 扩 张 儿 头 下 降 -5 10cm 5cm 0 0 +5 1 发作时间 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

16. 一、宫口扩张曲线（●—●红色） • 第一产程分为 潜伏期 活跃期

17. 潜伏期 • 为宫口未开到开大3cm • 平均2 ~ 3小时开大1cm • 约需8小时，最大时限16小时 ⑴ 潜伏期延长倾向 临产＞8小时； ⑵ 潜伏期延长 临产＞16小时。

18. 潜伏期延长 • 宫口扩张未达到3cm，尽快结束产程。

19. 潜伏期延长倾向 • 给予杜冷丁 100mg im，支持治疗； • 4小时无进展，阴道检查，无异常，人工破膜，观察1小时无进展用小剂量缩宫素静滴； • 头盆不称剖宫产。

20. 活跃期 • 为宫口扩张3cm到10cm； • 约需4小时，最大时限8小时。

21. 活跃期分3期 • 加速期 3cm ~ 4cm / 1.5小时； • 最大加速期 4cm至9cm / 2小时； • 减缓期 9cm至10cm / 30分钟。

22. 活跃期延长 • 初产妇＞8小时 • 经产妇＞4小时； • 宫口扩张延缓 初产妇＜1.2cm /h 经产妇＜1.5cm /h

23. 活跃期停滞 • 宫口不再扩张达2小时以上。 • 一般先有宫口扩张延缓，最后停滞

24. 活跃期异常 • 如无产道异常和（或）头盆不称，可行人工破膜； • 如是宫缩乏力，可给予小剂量缩宫素加强宫缩； • 胎方位异常，徒手转位。

25. 二、胎头下降曲线（×—×蓝色） • 产程图上所指胎头的位置系指胎头颅骨最低点与坐背棘平面的关系； • 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。 • 也有三期 潜伏期 加速期 急速下降期

26. 胎头下降曲线：潜伏期 • 先露下降晚于宫口扩张； • 先露下降的潜伏期相当于宫口扩张的潜伏期和活跃期的加速期； • 此期终了胎头先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）。

27. 胎头下降曲线：加速期 • 在宫口扩张的最大加速期； • 胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm， • 宫口开大5cm时，头先露达到坐骨棘平面（0）或以下，2条线交叉。

28. 胎头下降曲线：急速下降期 • 在宫口扩张减缓期 • 和第二产程。

29. 临床产程分期 • 是指宫口扩张曲线的分期。 • 胎头下降曲线可作为估计分娩难易的另一有效指标； • 2线进入警戒线未交叉，积极寻找原因，予以适当处理； • 跨过处理线，只可短期观察，不宜久等。

30. 肛门指检 • 潜伏期 2 ~ 4小时一次； • 活跃期 1/2 ~ 2小时一次。 • 适时在宫缩时行肛指； • 第一次肛门指检要全面； • 有产前出血者，忌肛门指检； • 肛门指检不满意，阴道检查

31. 阴道指检 • 若能做到消毒、规范操作，阴道指检可取代肛门指检； • 阴道指检顺序与肛门指检相反。

32. 三、子宫收缩 • 伴随进行性宫颈扩张，则不需要对子宫收缩力规定一个下限 • 当产程延长时，才需要考虑宫缩是否足够。 • 3~4次 / 10min 最为适宜； • 手摸宫缩至少持续40s 。

33. 判断宫缩强弱 • 宫缩弱： 30±秒 / 5-6分； 宫缩中： 3~4次 / 10min 宫缩强： >60秒 / <1-2分。

34. 头位评分和头盆评分

35. 头盆评分 头位评分 评分时间 未临产 已临产 评分内容 骨盆、胎重 骨盆、胎重、 胎方位、宫缩 临床意义 ﹥8分—正常 ≥10分—试产 ﹤6分—头盆不称

36. 头 盆 评 分 序号 头盆关系 评分 骨盆大小 评分 胎儿大小 评分 1 头盆相称 8 ＞正常 6 3500±250 2 2 正常 5 3000±250 3 3 临界狭窄 4 2500±250 4 4 临界不称 7 ＞正常 6 4000±250 1 5 正常 5 3500±250 2 6 临界狭窄 4 3000±250 3 7 轻度狭窄 3 2500±250 4 8 轻度不称 6 正常 5 4000±250 1 9 临界狭窄 4 3500±250 2 10 轻度狭窄 3 3000±250 3 11 中度狭窄 2 2500±250 4 12 中度不称 5 临界狭窄 4 4000±250 1 13 轻度狭窄 3 3500±250 2 14 中度狭窄 2 3000±250 3 15 重度狭窄 1 2500±250 4 16 重度不称 4 轻度狭窄 3 4000±250 1 17 中度狭窄 2 3500±250 2 18 重度狭窄 1 3000±250 3

37. 四、胎儿监测 • 听诊器听取： 潜伏期每1～2小时听胎心一次 活跃期每15～30分钟听胎心一次 宫缩间歇期听诊，每次听诊 1分钟。 • 使用胎儿监护仪

38. 五、破膜　 • 立即听胎心，并观察记录羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。 • 先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪（Ⅱ~Ⅲ度），应立即行阴道检查。 • 羊水清亮而胎头浮动未入盆者，需卧床并将产妇臀部抬高。 • 破膜超过12小时尚未分娩者，给予抗生素预防感染。

39. 人工破膜 • 临床随机对照研究，人工破膜后产程缩短，但临床转归并无改善； • 没有减少外科干预； • 对新生儿也没有大的益处 在产程各方面都正常的情况下， 常规人工破膜并无临床益处！

40. 如果胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，→人工破膜如果胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，→人工破膜 • 物理性作用：先露下降，更有效的压迫宫颈。 • 药理学作用：胎膜破裂，激发释放蜕膜前列腺素，刺激子宫活性，促进宫颈成熟。 • 早期发现羊水粪染。

41. 六、待产 • 一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。 • 了解产妇胎、产次及既往分娩情况和健康状况等，应作比较全面的检查：如测血压、脉搏、查心肺、必要时测骨盆等。

42. ㈠ 血压和脉搏 • 第一产程每4～6小时测量一次； • 宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复； • 出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

43. ㈡ 排便 • 临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。 • 排尿困难者，必要时予以导尿。

44. ㈢ 饮食 • 鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。 • 不主张常规补液 只在必要时补液纠酸

45. ㈣ 活动与休息 • 临产后，可在室内活动，能促进产程进展。 • 如产程长，产妇休息不佳，给予镇静剂，以保证充沛精力和体力。 杜冷丁 100mg im （潜伏期） 安定 10mg iv （活跃期）

46. 【第二产程观察及处理】 • 指导产妇屏气　 • 听胎心 5～10分钟一次， • 有条件应用胎儿监护仪监测， • 如有异常，立即行阴道检查，尽快结束分娩。

47. 【第二产程观察及处理】 • 第二产程停滞 宫口开全1小时，胎先露下降无进展。阴道检查，胎方位异常，徒手转位，转位困难，S+2以上，急行剖宫产；S+3，助产术。 • 第二产程延长 初产妇宫口开全2小时，经产妇 1小时胎儿未娩出。

48. 接产准备 • 初产妇宫口开全 • 经产妇宫口扩张至4cm。

49. 外阴消毒 • 产妇取膀胱截石位 • 在臀下放便盆或塑料布 • 肥皂水擦洗 • 消毒干沙球盖住阴道口 • 用温开水冲洗掉外阴肥皂水， • 最后用1：1000新洁尔灭液冲洗或涂以聚维酮碘消毒 • 取下阴道口沙球和臀下便盆或塑料布 • 辅无菌单于臀下。

50. 接产要领 • 保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 • 胎肩娩出时也要保护好会阴。 • 胎儿前肩娩出时肌肉注射缩宫素10U 。