青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智

1. 心房颤动 的研究进展 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 个人主页：【杏林村】http://cgz.126.com 电子信箱：Caogv@163.com 或 8517@bz-public.sd.cninfo.net 电话：办（0532）3863363或 3865385,3867284转8152 ;

2. 概况 • 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。 • 房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。 • 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。 • 70%发生在65~85岁之间。 • 估计美国有100~150万Af。

3. 概况 • 即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。 • 65岁以上，Af>5% • 即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。 • AF者： • 中风危险性增加3~5倍 • CHF危险性增加3倍 • 死亡危险性增加1.5~3倍

4. 概况 • AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。 • 心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。

5. 概况 • AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。 • 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。 • 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。 • 在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。

6. 概况 • 房颤的症状：变异很大，影响因素多。 • 心室率 • 心功能 • 伴用药物 • 个体感觉差异 • 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。

7. 概况 • 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 • 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。

8. 心房颤动的心电图表现

9. AF 初发AF 慢性 AF Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF （发作性） （稳定性） （持久性） 概况 • 3P分类法

10. 概况 • Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。 • Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 • Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。

11. 常规处理----初发性房颤 • 大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。 • 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。

12. 常规处理----急性心室率控制 • 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 • 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。 • 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。

13. 常规处理----急性心室率控制 • 地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。 • 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。

14. 常规处理----急性心室率控制 • 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。 • 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。 • 心衰及低血压

15. 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 • 地尔硫卓（Diltiazem） • 静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。 • 静滴维持量为5~10mg/h。 • 长期口服治疗：90~360mg/天。 • 疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。

16. 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 • 维拉帕米（Verapamil） • 静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。 • 静脉维持：5μg/kg/min。 • 口服：每天120~360mg。 • 疗效好，可能发生低血压。 • 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。

17. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 美托洛尔（Metoprolol） • 静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。 • 口服50~100mg，Bid。 • 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。

18. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 阿替洛尔（Atenolol） • 静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。 • 口服25~100mg，qd。 • 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。

19. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • Propranolol（普萘洛尔）: • 静脉注射，每2分钟1mg，总量1~5mg。 • 口服10~120mg，tid。 • 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。

20. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 艾司洛尔（Esmolol） • 静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。 • 静脉维持：0.05mg/kg/min。 • 超短效，尤其适用于术后患者。 • 注意低血压反应较常见。

21. 控制心室率的药物----强心甙类 • 地高辛 • 静脉注射，0.25~0.5mg，24小时总量1mg。 • 口服每天0.125~0.5mg 。 • 疗效低到中等。 • 心衰时较好。 • 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。

22. 控制心室率的药物----强心甙类 • 西地兰（Cedilanid） 静脉注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分钟，必要时2~6小时再给0.2~0.4mg，总量1~1.2mg。 • 注射后10~30分钟起效，1~2小时达最大效应。 • 疗效低到中等。 • 心衰时较好。

23. 常规处理----转复心律 • 24小时内，70~80%的初发AF可以转复为窦性心律。 • 如未能自动转复，应考虑药物或电转复。 • 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。 • 但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。

24. 常规处理----转复心律 • 排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。 • 如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。 • 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。 • 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。

25. 常规处理----转复心律 • 48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。 • 如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。 • AF伴预激者，也可选择电转复。

26. 药物选择： • 奎尼丁（Quinidine）: 口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。 • 普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。

27. 药物选择： • 索他洛尔（Sotalol）：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。 • 胺碘酮（Amiodarone）:静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量每天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。

28. 稳定性AF • 两大策略： • 恢复并维持窦律/控制心室率。 • 防止血栓栓塞。

29. 稳定性AF • 长期控制心室率 • β受体阻断剂，钙拮抗剂单用或合用； • 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。 • AF时最理想的心室率并不清楚。 • 休息时60~80bpm，活动时90~115bpm。 • Holter帮助判断心率控制效果。

30. 稳定性 AF • 恢复及维持窦律 • 如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。 • 有些病人也许一次转复后不再发作。 • 但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。 • 不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。

31. 稳定性 AF • 恢复及维持窦律 • 应根据不同的临床情况，选择药物。 • 对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。 • 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。

32. 防止血栓栓塞 • 抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 • 研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低44~81%。 • 血栓栓塞事件的危险因子包括： • 年龄>65岁 • 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 • 显著的瓣膜性心脏病 • 高血压或糖尿病史 • 左房>5cm、左室功能不全 • CHD及CHF

33. 防止血栓栓塞 • 对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在2~3的情况下，华发令是安全的。 • 单用阿司匹林（Aspirin）治疗作用不如华发令好（20~25% v.s 65~70%）。 • 如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。

34. 栓塞事件%/年 试验 例 INR 控制在 华法林 危险性减少% BAATF 420 1.5~2.7 3.0 0.4 86 CAFA 378 2.0~3.0 4.6 3.4 45 SPINAF 525 1.4~2.8 4.3 0.9 79 AFASAK 1007 2.8~4.2 5.5 2.0 58 SPAF 1330 2.0~4.5 7.4 2.3 67 SPAFII 1100 2.0~4.5 1.9(aspirin) 1.4 67 5个随机试验 • AFASAK：阿司匹林75mg无效。 • SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。

35. 发作性AF----如何处理？ • 对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。 • 抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。

36. 发作性AF----如何处理？ • 由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。 • 由交感神经触发的AF亚组：β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。

37. 发作性AF----如何处理？ • Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。 • 胺碘酮一般用于器质性心脏病患者，或用于其他药物无效者。

38. 处理AF的新方法 • 手术 • 走廊术（corridor operation） • 左房分离术（left atrial isolation technique） • 迷宫术（maze operation）

39. 处理AF的新方法 • 心房起搏 • 心房按需 • 右房双部位起搏 • 双心房起搏

40. 处理AF的新方法 • 经静脉心房除颤（TADF） • 植入心房除颤器（IAD） • 导管消融（Catheter Ablation）

41. 自动转复 初发性AF 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 采用维拉帕米、地尔硫卓、β 受体阻滞剂或地高辛控制心室率 紧急转复 转复为窦性心律 应用抗凝剂并确定病因 继续房颤 AF>48 h和（或） 有心瓣膜病 AF<48 小时、无心瓣膜病 口服抗凝剂3周后再 进行复律治疗 抗心律失常治疗和 （或）直流电复律

42. 谢谢大家！ 再见！