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慢性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭. Respiratory Failure 浙江大学邵逸夫医院呼吸内科 应可净. . 定义. 各种原因引起的 肺通气 和 / 或 肺换气 功能严重障碍，以致在 静息状态 下不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留， 在静息时 PaO2<60mmHg ，伴有或不伴有 PaCO2 >50mmHg 。 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的 临床综合征. 病 因. 气道阻塞性病变 COPD 最常见 肺组织病 血管疾病 胸壁及胸膜疾病 神经肌肉系统疾病：泵衰竭. 1. 气道阻塞性病变.

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慢性呼吸衰竭

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Presentation Transcript

  1. 慢性呼吸衰竭 Respiratory Failure 浙江大学邵逸夫医院呼吸内科 应可净

  2. . 定义 • 各种原因引起的肺通气和/或肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，在静息时PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2 >50mmHg。从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征

  3. 病 因 • 气道阻塞性病变 COPD最常见 • 肺组织病 • 血管疾病 • 胸壁及胸膜疾病 • 神经肌肉系统疾病：泵衰竭

  4. 1.气道阻塞性病变 • 慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等导致支气管壁充血肿胀增生，平滑肌痉挛、分泌物增多，引起气道阻力增高 • 缺氧伴或不伴二氧化碳潴留

  5. 慢性阻塞性肺疾病 活动受限 功能障碍 通气障碍 (Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-536.)

  6. 胸 片

  7. 2.肺组织病 • 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭

  8. 3.血管疾病 • 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起 呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化

  9. 4.胸壁及胸膜疾病 • 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭

  10. 5.神经肌肉系统疾病 • 肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。 • 泵衰竭

  11. 发病机制 • 缺氧和二氧化碳发生潴留的发生机制 • 肺换气功能障碍 肺通气功能障碍 • 氧耗量增加

  12. 发病机制 • 肺通气功能障碍：限制性通气不足、阻塞性通气不足 • 肺换气功能障碍：通气/血流比例失调、弥散功能障碍

  13. 肺通气功能障碍 • 是肺泡气体与外界进行气体交换的过程，任何影响肺通气与阻力的因素都能造成通气障碍，分限制性通气不足、阻塞性通气不足

  14. 肺通气功能障碍 • 限制性通气不足：吸气时肺的张缩受限制所引起的肺的通气不足，呼吸驱动不足和肺的顺应性下降 • 阻塞性通气不足：气道狭窄、阻塞引起的气道阻力增高而导致的通气障碍：支气管壁的充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛、腔内分泌物

  15. 限制性通气不足——肺泡扩张受到 限制引起肺泡通气不足称为限制性 通气不足 （restrictive hypoventilation）

  16. 限制性通气障碍的原因和机制 呼吸中枢 呼吸肌 胸廓和胸膜 肺

  17. 阻塞性通气不足 （obstructive hypoentilation） 气道狭窄或阻塞所致的肺泡通气不足

  18. Airway muscle thickness Increase in COPD Non-smoker COPD Saetta. 1998

  19. 换气功能障碍 （一）弥散障碍 （二）肺泡通气/血流失调 （三）肺内动-静脉分流增加

  20. 肺换气功能障碍 • 肺泡与血液之间的气体交换. • 通气/血流比例失调 • 弥散功能障碍

  21. 通气/血流比例失调 正常人通气为4升／分；肺血流量为5升／分 部分肺泡通气不足：V／Q＜0.8表明血流正常，而通气不足，使肺动脉血未能充分氧合就进入了静脉，形成“分流效应”，如肺不张、肺水肿 。 部分肺泡血流不足：V／Q＞0.8表明病变部位通气正常而缺少血流，称为“死腔通气”。造成缺O2，如肺栓塞、休克

  22. 通气/血流比例失调 V/Q>0.8 V/Q=0.8 V/Q<0.8

  23. 肺A-V分流 • 肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺动静脉样分流，使静脉血未与肺泡气进行气体交换。成为病理性分流 • 由于肺血流没有与氧交换，故可造成严重的低氧血症， • 提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。

  24. 弥散功能障碍 • 气体弥散是指气体分子从高浓度区向低浓度区移动的过程，是一被动的过程。 • 弥散障碍是指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍 • 弥散面积 • 肺泡膜的厚度与通透性

  25. 弥散功能障碍 • 气体和血流接触的时间 • 气体的弥散能力 • 气体的分压差 • 其它如血红蛋白量、V/Q比值 • 吸氧能纠正

  26. 弥散功能障碍 • 弥散功能障碍只导致低氧血症 • 弥散功能障碍常与通气/血流比例失调同时存在 • 弥散功能障碍引起低氧血症可通过吸入高浓度氧纠正 • 动－静脉分流造成的低氧血症不能通过提高吸入氧浓度纠正

  27. 氧耗量的增加：导致混合静脉血氧分压下 降，加重缺氧 肺泡氧分压 20 100 10 200 400 800 0 2 4 6 8 10 12 肺泡通气量L/min

  28. 氧耗量的增加 • 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一 • 发热、寒战、呼吸困难抽搐可增加氧耗量 • 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 • 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧

  29. 病理生理 • 缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响 • 对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度、程度、持续时间

  30. 病理生理 • 缺氧对机体的损害更重要 • 缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭

  31. 缺氧对各脏器的影响 • 对中枢神经系统的影响 • 对循环系统的影响 • 对呼吸系统的影响 • 对肾功能的影响 • 对消化系统的影响 • 对酸碱平衡和电解质的影响

  32. 缺氧对中枢神经系统的影响 • 缺氧最易造成脑功能障碍，使血管扩张、血管内皮通透性增高，缺氧导致细胞氧化过程障碍，导致脑水肿 • 缺氧早期：兴奋性增高，判断力降低， • 严重缺氧：抑制，嗜睡，昏迷 PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和视力减退 • PaO2＜30mmHg：抑制呼吸中枢，神志丧失乃至昏迷

  33. CO2潴留对中枢神经系统的影响 • 轻度CO2潴留：使血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高，引起头痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制 • 症状与CO2潴留的速度、程度有关 • 肺性脑病

  34. 肺性脑病pulmonary encephalopathy • 由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精神障碍症候群 • 早期兴奋，昼夜颠倒 • 严重二氧化碳潴留对中枢神经起抑制作用 • 慢性II型呼吸衰竭病人，一旦出现精神神经症状，即称为肺性脑病 • 缺氧、酸中毒可加重症状

  35. 缺氧对心脏循环的影响 • 早期：兴奋心血管中枢，反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、血压上升 • 缺氧晚期或严重缺氧：直接抑制心脏活动、扩张血管、血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停 • 缺氧导致酸中毒使组织和细胞摄取和利用氧的能力下降 • 缺氧引起心肌不可逆损伤 • 长期慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化，肺小动脉痉挛、肺动脉高压、肺心病

  36. 二氧化碳潴留对心脏循环影响 • 二氧化碳潴留： • 血管扩张：球结膜水肿 • 早期：刺激心血管运动中枢和交感神经， • 严重二氧化碳潴留：直接抑制心血管运动中枢，严重呼酸导致心肌收缩无力，室颤

  37. 缺氧对呼吸系统的影响 • 缺氧刺激外周化学感受器，反射性增强呼吸运动，呼吸频率增加，肺通气量增加 • 严重缺氧，氧分压<30mmHg时，直接抑制呼吸中枢 • 呼吸节律变慢、幅度变浅：潮式呼吸、间停呼吸 • 呼吸肌疲劳

  38. CO2潴留对呼吸系统的影响 • 二氧化碳潴留刺激呼吸中枢化学感受器，引起呼吸加深加快，使通气量增加 • 严重二氧化碳潴留，二氧化碳分压>80mmHg时，抑制呼吸中枢 • 需要通过缺氧刺激外周化学感受器 • 对于长期II型呼吸衰竭的病人需要通过低氧刺激呼吸

  39. 缺氧对消化系统的影响 • 缺氧导致肝血管收缩，直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升 • 严重缺氧引起胃血管收缩。消化功能障碍，屏障作用减弱出现胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡、消化道出血 • 胃酸分泌增多，引起消化道出血 • 食欲下降

  40. 对肾脏的影响 • 缺氧反射性兴奋交感神经使肾血管收缩，肾血流减少，功能性肾功能损害 • 尿蛋白，尿红细胞、白细胞等 • 二氧化碳潴留引起酸中毒，通过缓冲对及细胞内外离子交换代偿

  41. CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响 • 呼吸性酸中毒 HCO3-/PCO2 • 高钾血症 • 低氯血症

  42. 临床表现 • 原发疾病原有的临床表现和缺氧、 二氧化碳潴留所致的脏器损害

  43. 临床表现 • 呼吸困难，但呼吸衰竭也可表现为呼吸抑制 • 精神神经症状 • 循环系统表现

  44. 呼吸系统表现 • 呼吸困难是最早出现的症状，肺性脑病时 可抑制呼吸 • 发绀：当PaO2 50mmHg，SaO2 80% 时，即 可出现发绀，取决于缺氧的程度 • 轻 呼吸费力伴呼气延长 • 重 浅快呼吸 • CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸

  45. 循环系统表现 • 二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高 • 心悸、心率加快、心律紊乱、肺动脉高压、右心衰 • 脑血管扩张，搏动性头痛

  46. 中枢神经系统表现 • 精神神经症状： • 先兴奋后抑制，昼夜颠倒 • 肺性脑病

  47. 诊断 • 病史、诱因 • 临床表现、体征 • ABG： PaO2低于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2 高于50mmHg或 • I型呼吸衰竭为PaCO2正常或下降PaO2>60mmHg吸氧条件下，计算氧合指数﹤300mmHg

  48. ABG：客观反映呼吸衰竭的程度、对指导 氧疗、纠正酸碱失衡有重要价值 • PaO2：指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。 • SaO2：单位血红蛋白的含氧百分数。 • PaCO2：指血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的 压力。 • pH值：为血液中氢离子浓度的负对数值。 • 剩余碱：是人体代谢性酸碱失衡的定量指标。

  49. 酸碱失衡和电解质紊乱 • 综合因素造成 • 缺氧+呼酸 • 缺氧+呼酸+代碱 • 缺氧+呼酸+代酸 • 缺氧+呼碱 • 缺氧+代碱+呼碱 • 三重酸碱失衡

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