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Momentos hist óricos de la nefrología

Momentos hist óricos de la nefrología. Pedro Rovetto, M D Universidad del Valle Universidad Javeriana-Cali. Cuatro momentos:. ¿C ómo se produce la orina y qué significa clínicamente? ¿C ómo llegamos al glomérulo? ¿Cómo llegamos a la albuminuria? Momentos de la nefrología pediátrica.

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Momentos hist óricos de la nefrología

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Presentation Transcript

  1. Momentos históricos de la nefrología Pedro Rovetto, M D Universidad del Valle Universidad Javeriana-Cali

  2. Cuatro momentos: • ¿Cómo se produce la orina y qué significa clínicamente? • ¿Cómo llegamos al glomérulo? • ¿Cómo llegamos a la albuminuria? • Momentos de la nefrología pediátrica

  3. Origen de la orina Hipocrática-Galénica: Orina como signo pronóstico (cantidad, frecuencia, dolor) Areteo (s. II dC): orina filtrado de la sangre. Pero, ¿dónde?… 1a. Digestión gástrica: alimentos, desechos(heces) 2a. Digestión hepática: sangre, bilis amarilla y negra, desechos (orina) 3a. Digestión órganica, desechos (sudor, saliva y otros)

  4. Uroscopia • Bizantina y medieval • Escuela de Salerno (s. XI) rescata de fuentes griegas a Theophilus, “De Urinis” (s. VII), incluído en el “Articella” para estudiantes de medicina. • Orina: -liviana o densa -colores (10 matices, del blanco por el rojo al negro) -sedimentos órganicos diversos

  5. Uroscopia • Consejo “milenario”: examinar orina al terminar la noche (matutina) • Teophilus: la orina revela cosas oscuras del paciente • Examen de la orina: del pronóstico al diagnóstico, de la práctica clínica a la teoría clínica Wallis, F. DYNAMIS 2000, 20:31-73

  6. Patronos de la Nefrología • Santa Marina de Antioquía • San Drogo • Ursus de Aosta • Ursus de Rávena • San Benito • O:

  7. Hildegard von Bingen • Nace 1098. Muere 1179 • Abadesa, Mística, Consejera de jerarcas, Feminista, Compositora, Médica y uroscopista • Patrona de la Nefrología

  8. ¿Cómo llegamos al glomérulo?

  9. Revolución paradigmática • Revolución “Harveiana”: William Harvey (1578-1657) publica “Exercitationes de motu cordis et sanguinis in animalibus” (Alemania, 1628) • Anatomía, observaciones y experimentos • Después se concentra en el corazón (monarca y sol del cuerpo) y la generación de animales. No se pregunta por dónde vuelve la sangre al corazón.

  10. Microscopistas Barrocos • Galileo (1610), Jansen (1605), Van Leeuwenhoeck (1623-1723),Hooke (Micrographia, 1665), Academia de los Linces en Italia: inventan, perfeccionan y popularizan el microscopio. Pero, ¿para qué sirve? • Para ver ojos de insectos, alas de mariposa, cortezas de corcho, “bichitos” en el agua sucia, etc. Y descrestar princesitas.

  11. La circulación: nuevo paradigma • Descartes (1632): “El movimiento de la sangre en el cuerpo no es sino una circulación perpetua” • Quevedo (antes de 1648): La sangre “tiembla, no pulsa, entre la arteria y venas” • Nueva ciencia: Wren, Lower et al., exsanguineación experimental en 1665-1666. Denis, 1a. Transfusión con hemólisis y hemoglobinuria fatales en 1666-1667.

  12. Marcelo Malpighi (1628-1694) • No escribe ningún libro. Envía numerosas comunicaciones a la Royal Society (1645) en Londres • Describe en dos cartas (De pulmonibus, 1661) los capilares • Sus discípulos usan el microscopio en algunas patologías: Lancisi (aneurismas), Valsalva (oído medio) quien es profesor de Morgagni (De Sedibus, 1761), y otros

  13. Riñones como filtros • Siglo XVII: Iatroquímicos vs. Iatrofísicos como Borrelli, Malpighi y otros que todo lo miden. Malpighi describe los glomérulos e intuye su función. • Malpighi (De Viscerum structura, 1666), el riñón filtra como un cedazo la sangre produciendo la orina: “el cuerpo está compuesto de cuerdas, cintas, vigas, palancas, “telas” (paños, tejidos), líquidos que fluyen, filtros, cedazos y otro mecanismos”

  14. Corpúsculos de Malpighi • Ovillo de capilares arteriales en el extremo de túbulos uriníferos

  15. Más de siglo y medio después…. • En 1842: “On the Structure and use of the Malpighian Bodies in the Kidney” William Bowman (1816-1892)

  16. ¿Cómo llegamos a la albuminuria?

  17. Todo comienza en la Hidropesía • Hidrópico, término hipocrático: paciente acuoso • El Evangelista médico (70-80 AD) cuenta: “Se le puso delante un hidrópico (Lc 4,2)

  18. Don Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616)

  19. Hidropesía, enfermedad incurable • Cervantes muere el sábado 23 de abril de 1616 (la misma fecha que Shakespeare) de hidropesía. • Dos días antes escribe la dedicatoria de “Los trabajos de Persiles y Sigismunda” (1617) y así dice:

  20. En la dedicatoria al Conde de Lemos: “Puesto ya el pie en el estribo, con las ansias de la muerte, gran señor, ésta te escribo. Ayer me dieron la Estremaunción (sic) y hoy escribo ésta. El tiempo es breve, las ansias crecen, las esperanzas menguan…”

  21. Y en el Prólogo cuenta que un estudiante le dice: “Esta enfermedad es de hidropesía,que no la sanará todo el agua del mar Océano que dulcemente se bebiese. Vuesa merced, señor Cervantes, ponga tasa al beber, no olvidándose de comer…”

  22. Hidropesía: Enfermedad debida al humor acuoso que hincha el cuerpo. También significa avaricia, porque los enfermos pueden beber cuanta agua quieran y no calman su sed

  23. ¿De qué sufría Cervantes? • ¿Diabetes, ascitis, uremia, anasarca, falla cardíaca? Simini, BMJ, 2001 December 1; 323(7324): 1293 ¿Quizás cardiópata “porque tenía un corazón grande”? Ocaña, Revista Íbero-Americana de Ciencias Médicas, junio 1899, p.8

  24. ¿Corazón grande o pequeño? • Como diría Mafalda: “¡Datis de Question!”

  25. XVIII: Siglo de las luces • Exploración racional de la naturaleza: von Linné, Jenner, Lind, Mutis y la Expedición Botánica,etc. • William Withering (Account of the Foxglove, 1785): paciente tratado con digitalis “quien orina en gran cantidad, gradualmente respira mejor, disminuye su ascitis y en diez días comienza a comer con buen apetito”.

  26. Siglo XIX: Terapia de la hidropesía • Digitálicos, 1er. Tratamiento eficaz contra hidropesía. • En el siglo XIX se demuestra que la sangría es inútil con “la méthode numérique” de Pierre Louis. • Fármacos útiles a finales de siglo: digitálicos, morfina, mercuriales, nitrato de amilo, quinina, colchicina y aspirina (1896). • Pero hay hidropesías para las cuales los digitálicos no son útiles.

  27. Richard Bright (1789-1858) • Educado en Edimburgo como Addison, Hodgkin (“tres de Guy´s”), los Bell, Arthur Conan Doyle y otros: médicos que pensaban “out of the box” • Correlación Clínico Patológica de Bright: hidropesías con corazón grande mejoran con digitálicos, hidropesías con riñones pequeños o diferentes no mejoran con digitálicos (“Reports of Medical Cases selected with…Reference to Morbid Anatomy”, 1827)

  28. Riñones de Bright en hidropesía • Pequeños, duros, nodulares (propiamente Enf. De Bright, hoy g/nefritis crónica o IRC) • Grandes, pálidos, edematosos (¿sx. Nefrótico?) • Manchados, veteados, “flea bitten” (¿IRA, necrosis tubular aguda, g/nefritis aguda?) • Sea lo que sea: hidropesías de origen renal

  29. Genialidad de Bright • Descubrimiento: calentar la orina deja un residuo blanco, ópaco (albumina) • Dx. pasa de la mesa de Morgagni a la cama del paciente • 1a. prueba, rápidamente popularizada, de patología clínica: Lancet recomienda a los médicos llevar en maletín estetoscopio y cucharita con mechero portátil

  30. Laboratorio y estudios clínicos • Aurora de la investigación clínica: Bright abre dos salas para enfermos renales en Guy´s Hospital y un gabinete anexo para pruebas clínicas. • Glucosuria, Von Fehling (1848) • Urianálisis de Alfred Becquerel (1814-1862) mide agua, urea, ácido úrico, ácido láctico, albúmina y sales inorgánicas en orina de 24 horas.

  31. Nefritis de las trincheras • Batalla del Somme (1916) aunque descrita desde 1915

  32. Síndrome de aplastamiento (“nefritis por pigmento”, mioglobinuria)

  33. “Bota”, yeso de Trueta

  34. Josep Trueta (1897-1977) ortopedista e investigador catalán, profesor honoris causa de Oxford, IRA por isquemia cortical (“Studies of the renal circulation”,1947, dedicado a Bowman, Bright y Claude Bernard)

  35. Momentos de la Nefrología Pediátrica

  36. Momentos de la nefrología pediátrica • Hieronymus Mercurialis, “De morbis puerorum” (1583): a)incontinentia urinae b)urinae suppresione c)calculi vesicae • Addis T., Glomerular Nephritis: Diagnosis and Treatment (1950) • “Nefrología Pediátrica”, nombre creado por Boyer, Habib, Mathieu en L´Hôpital des Enfants Malades (Paris, 1963) • ESPN (1966), ASPN (Atlantic City, 1969) Por Clark West et al.

  37. Ideas Fundacionales de la Nefrología Pediátrica • Tratamiento con esteroides (nefrosis/nefritis, Dr. Reina, Cali) • Biopsia renal percutánea (Dr. Pardo, Miami) • Inmunología de la g/nefritis (Dr. West y Consuelo, Cincinnati) • Diálisis en enfermedad renal terminal • Transplante renal pediátrico • 80% HTA pediátrica nefrogénica (Kaplan,Meyers “Pediatric Nephrology and Urology. The Requisites in Pediatrics”,2004)

  38. ¡Gracias a todos estos maestros!

  39. La piel y la muerte de Mozart Pedro Rovetto, MD Universidad Javeriana-Cali

  40. CPC sin autopsia • Hombre de 35 años cuya enfermedad se inicia con fiebre, cefalea, sudor, edemas que progresan a anasarca con dolor en manos y pies Días después naúsea, vómito, diarrea, erupción cutánea, fetidez, cambio en el carácter (se irrita con el canto de un canario) A los 15 días convulsiona, entra en coma y muere

  41. W. A. Mozart (1756-1791) • Cólicos, vómitos en 1784 • Quejas de mal sabor en la boca • Se sentía envenenado • Muere antes de terminar Lacrimosa del Requiem, K. 626 • Entierro de 3a., no tenemos cadáver, ni autopsia ni cráneo

  42. Dx. finales • No asesinato por Salieri ni por un esposo cornudo (teoría de Beethoven). No endocarditis bacteriana (¿falla renal?). No F Reumática (¿muerte aguda sin disnea?). Triquinosis posible (gusto por chuletas) • Quizás G/nefritis post-estreptocóccica (epidemia de fasceitis en Viena) • Probable Púrpura de Schönlein-Henoch

  43. De la piel, por las vísceras, al glomérulo(Púrpura, edemas, hematuria,síntomas gastrointestinales, inmunidad post-infecciosa, IgA)

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