Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV” Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008

1. Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV” Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione:La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue metodiche di strudio Alessandro Zuccala

2. Definizione • Nefropatia ishemica : • Qualsiasi nefropatia che riconosca alla base del danno renale un insufficiente apporto ematico • sofferenza del parenchima renale su base ischemica secondaria alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali.

3. Prevalenza negli anziani • Prevalenza totale 6.8% • Monolaterale 6.0% • Bilaterale 0.8% • Donne 5.5% • Uomini 9.1% Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3

4. Prevalenza di stenosi dell’arteria renale nell’IRC da causa sconosciuta.Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55:185-92 Età in anni 50-59 60-69 >70 23 18 11

5. Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as hypertensive nephrosclerosis Llllll Llllll Lllll llllll Ateroembolia 29.4% Nefroangiosclerosi 44.1% Stenosi arteria renale 26.5% Zucchelli P, Zuccalà A:Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24

6. Prevalenza della stenosi dell’arteria renale • 4,3 % dei pazienti ospedalizzati • 8-10% dei pazienti diabetici su: 5194 autopsie • Sawicki et. Al J Intern Med 229;489,1991 • 12.3% di 14152 pz.sottoposti a coronarografia • nel 5.1% stenosi <50% • nel 6.2% stenosi >50% • nell’1.3% stenosi bilateraleCrowley et al. AHJ 136:913, 1998

9. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysisvan Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: 1147 • 49 pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie renali: 37 maschi, 12 donne • 20 (41%) stenosi >50% • Uomini 30% • Donne 75% • Bilaterali: uomini 45% • Donne : 33%

10. La diagnosi …casuale • La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.

11. Prediction rule for detecting RASKrjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998 Smokers No Yes • 20 y of age 0 3 • 30 y “ 1 4 • 70 y “ 5 6 • Atherosclerosis 1 1 • Body mass ind.<25 2 2 • S.Chol. >6.5 mmol 1 1 • Sharp onset of BP 1 1 • Abdominal bruit 3 3 • S.Creatin. 40mmol 0 0 100mmol 3 3 200mmol 9 9 L’accuratezza diagnostica del modello è comparabile a quella della scintigrafia renale Sensibilità 72% Specificità 90%

13. Che tipo di diagnosi voglio fare? • Diagnosi anatomica • TC spirale • Angiografia • Angio RM • Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici • Diagnosi funzionale • Scintigrafia con Ace-I • Eco-color-doppler

14. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected od having renovascular hypertension : a meta analysis. Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11

15. Risposta: TC spirale • Ottima la risoluzione anatomica della lesione ma la larga quantità di m.d.c. richiesta ne sconsiglia l’uso soprattutto nei pazienti con grave insufficienza renale e diabete

16. Indici di resistenza

17. Risposta: scintigrafia con ACE-I • Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in four recent large series of 55 to 150 patientients have shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to 94%) and specificity (91 to 97%)for diagnosis of renal artery stenosis or rnovascular hypertension • Mann Am J Med 90:30-40; 1991 • Dondi J Nucl Med 33: 2040-4; 1992 • Chen Radiology 176:365-70; 1990 • Elliott Arch Intern Med 153: 755-64; 1993

18. Risposta: scintigrafia con ACE-I • Sudio prospettico su 1205 pazienti con ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) : • Sensibilità 0.72 • Specificità 0.90

19. Il trattamento ottimale:una questione dibattuta • Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease” Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74

20. Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy • We found that in short-term studies after PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6 ± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to 45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in atherosclerotic and fibromuscular poststenotic kidneys.

21. Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy • In patients with fibromuscular stenosis these changes in GFR were associated with clear-cut reductions in blood pressure….; these decrements also occurred in patients with atherosclerotic stenosis but to a much lesser extent

22. Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

23. Andamento della funzione renalenegli studi nefrologici

24. Management of renovascular disease: a review of renal stenting in ten studies.Isles et al, Q J Med 1999; 92:159-67

25. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis Balk E. et al. • Available evidence does not clearly support onetreatment approach over another for atherosclerotic renal arterystenosis. 19 December 2006 | Volume 145 Issue 12

26. Pro Ipertensivologi Cardiologi Contro Nefrologi Utilità della rivascolarizzazione

27. Are all stenoses created equal ?ovveroParliamo tutti della stessa cosa?

30. Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….

38. Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

39. La stenosi truncale Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498

40. Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

41. Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi pure Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale

42. L’effetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di stenosi ? • As a whole, the papers examined were 1,650 in abstract form, 422 retrieved for full text review. The data were extracted from 77 papers

43. Revisione sistematica • Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in rapporto l’età media della casistica trattata con i risultati della rivascolarizzazione in termini di recupero funzionale.

44. %

45. Revisione sistematica

46. Patients showing an improvement of GFR after revascularization %

47. Patients showing a worsening of GFR after revascularization %

48. Patients showing an improvement of GFR after revascularization % Worsened GFR Improved GFR

49. Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

50. Caratteristiche dei pazienti di Airoldi • Relativamente giovani : età media 52 anni • Percentuale di displasici >40% • La maggioranza dei soggetti risponde bene alla sola angioplastica (caratteristica delle stenosi truncali)