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肾上腺肿瘤. 云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院 泌尿外科 雷永虹. 肾上腺的正常解剖. 正常的肾上腺体积很小，约长 4cm ～ 6cm ，宽 2cm ～ 3cm ，厚 0.3cm ～ 0.6cm 。成人肾上腺重量 4g ～ 8g 。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形。肾上腺位于腹膜后，居于双肾的内上方，左、右各一，与肾脏共同被包裹在 Gerota 筋膜腔内。.
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肾上腺肿瘤 云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院 泌尿外科 雷永虹
肾上腺的正常解剖 正常的肾上腺体积很小，约长4cm～6cm，宽2cm～3cm，厚0.3cm～0.6cm。成人肾上腺重量4g～8g。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形。肾上腺位于腹膜后，居于双肾的内上方，左、右各一，与肾脏共同被包裹在Gerota筋膜腔内。
肾上腺由皮质和髓质组成，皮质在外，起源于中胚层；髓质在内，起源于外胚层。成人肾上腺皮质占90%，髓质占10%。肾上腺皮质由外至内可分为球状带占皮质15%（主要分泌醛固酮）、束状带占皮质75%（主要分泌糖皮质激素）、网状带占皮质10%（主要分泌雄激素及雌激素）三个带。肾上腺髓质主要由嗜铬细胞组成，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺由皮质和髓质组成，皮质在外，起源于中胚层；髓质在内，起源于外胚层。成人肾上腺皮质占90%，髓质占10%。肾上腺皮质由外至内可分为球状带占皮质15%（主要分泌醛固酮）、束状带占皮质75%（主要分泌糖皮质激素）、网状带占皮质10%（主要分泌雄激素及雌激素）三个带。肾上腺髓质主要由嗜铬细胞组成，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。 皮质
正常肾上腺的CT检查 平扫 增强
由于肾上腺肿瘤因解剖位置隐蔽，不易被发现，由于B超、CT、MRI的检查技术的广泛应用，对这类肿瘤的发现容易多了。肾上腺肿瘤根据其发生部位、肿瘤性质、激素分泌情况和症状表现，在临床上大体分为： 功能性肿瘤 非功能性肿瘤 转移瘤
功能性肿瘤包括发生于皮质的腺瘤（良性）或腺癌（恶性），和发生于髓质的嗜铬细胞瘤，功能性肿瘤包括发生于皮质的腺瘤（良性）或腺癌（恶性），和发生于髓质的嗜铬细胞瘤， • 前者由于其所分泌的激素主要成分不同而产生不同的症状：分泌的激素以皮质醇为主的称皮质醇症（亦称柯兴氏只好综合征）良性病变居多；以醛固酮为主的称醛固酮症，绝大多数为良性；以雄激素为主的称肾上腺性征异常症，多为恶性病变。 • 后者分泌的主要是去甲肾上腺素和肾上腺素，称嗜铬细胞瘤。大多数为良性。
非功能性肿瘤包括发生于皮质的腺瘤（良性）或腺癌（恶性），发生于髓质的成神经细胞瘤。非功能性肿瘤包括发生于皮质的腺瘤（良性）或腺癌（恶性），发生于髓质的成神经细胞瘤。 • 转移瘤，由全身其他部位恶性肿瘤转移而来的恶性肿瘤。
一.肾上腺皮质肿瘤 • （一）皮质醇症 (柯兴氏综合征) 皮质醇症或皮质醇增多(Hypercortisolism)，原称柯兴氏综合征(Cushing’s Syndrome)，由各种原因造成肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素引起，尤其是皮质醇的增多,引起全身代谢改变而表现出的一系列临床症状。本症大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占25%，其中少数为腺癌。本症可见于任何年龄，而以20岁~40岁居多。儿童患者多为癌。女性高于男性，男女之比约为1:2~4。
1. 肾上腺皮质腺瘤 功能性肾上腺皮质腺瘤 （分泌过多的糖皮质激素） 肾上腺皮质腺瘤分两类： 无功能性肾上腺皮质腺瘤
病因及病理 肾上腺皮质腺瘤能自主性分泌皮质激素,下丘脑CRH及垂体前叶ACTH细胞均处于抑制状态。由于缺少ACTH的生理刺激，肿瘤以外的肾上腺皮质都呈萎缩状态。良性腺瘤一般比较小，大多数直径为2 ~ 4cm多为圆形或椭圆形，重量10 ~40克，有完整包膜，切面为黄色，质地比较均一。腺瘤周围的肾上腺呈萎缩状态，这是和结节性增生的重要区别，结节性增生者结节周围的肾上腺呈增生状态。
临床表现 功能性肾上腺皮质腺瘤临床上多以柯兴氏综合征的表现而就诊，临床症状表现典型，而无功能性肾上腺皮质腺瘤大多无临床表现，主要因肿瘤较大时，压迫局部所致的疼痛等症状。
典型的临床症状 ①脂代谢障碍： 向心性肥胖为本病的特征，表现为躯干增粗：满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫，四肢相对瘦小。 ②蛋白质代谢障碍： 蛋白质分解增加合成减少引起皮肤菲薄、紫纹、瘀斑、肌萎缩、骨质疏松和病理性骨折及伤口愈合困难。紫纹为本病特征性表现之一，典型的紫纹对本病诊断具有意义，紫纹的形态为中央宽，两端细，呈紫红或淡红色，常为对称性，多见于侧腹部。
③糖代谢障碍： 皮质醇促进糖异生使血糖升高，还可拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖的利用，从而导致糖耐量降低和类固醇性糖尿病。 ④电解质紊乱： 潴钠排钾作用引起高血压、水肿、多尿、低血钾。 ⑤生长发育障碍： 过量的皮质醇可抑制生长激素作用，导致生长停滞，青春期延迟。 ⑥性腺功能紊乱： 女性多数有月经紊乱或闭经，男性出现阳萎。如肾上腺雄性激素分泌增加，可导致痤疮、女子多毛、严重者表现为女性男性化。
⑦抗感染力减弱： 皮肤真菌感染多见，化脓性感染不易局限；炎症反应不显著，易于漏诊。 ⑧造血系统及血液改变： 红细胞和血红蛋白含量偏高，加之病人皮肤菲薄，面容呈多血质。白细胞总数及中性粒细胞增多，而淋巴细胞和嗜酸性粒细胞由于再分布，其绝对值和分类均减少。
⑨ 精神障碍： 病人常有不同程度的精神、情绪变化，表现为烦躁、失眠、记忆力减退。严重者可出现精神变态，个别可发生忧郁症或精神分裂症。 ⑩皮肤色素沉着： 多见于异位ACTH综合症病人，因肿瘤产生大量的ACTH、β-促脂素、N－阿黑促皮素原，其内均包含有促黑色素细胞活性的肽段，使皮肤色素明显加深。
诊断 肾上腺皮质腺瘤诊断分两步: 第一步定性诊断: 确定是否为柯兴氏综合征； 第二步定位诊断: 确定是否为腺瘤所致及腺瘤的位置。 依据典型的临床表现，如向心性肥胖、紫纹、皮肤薄、多血质及血、尿中激素及其代谢产物的测定可初步做出诊断，小剂量地塞米松抑制试验是确定皮质醇症比较可靠的方法。利用影像学方法明确肿瘤的大小及位置。
1. 定性诊断 实验室检查 （1）血浆皮质醇： 正常人血浆皮质醇的分泌，早、晚有生理性波动，早晨较晚间高二倍，但半夜零时血皮质醇应小于138nmol/L。肾上腺皮质腺瘤皮质醇水平无昼夜节律的变化，明显增高。 （2）24小时尿中17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及17-酮类固醇(17-KS)的测定： 肾上腺皮质腺瘤17-OHCS表现增高；17-KS可正常或低于正常。 （3）小剂量地塞米松抑制试验： 经典方法是服用地塞米松，0.5mg/次，每6小时1次，连服8次。测定服药前一天及服药第二天的24小时尿17-羟皮质类固醇，正常反应为服药第二天17－OHCS低于4mg/24h。
（4）甲吡酮试验： 甲吡酮是皮质醇生物合成产生的最后一步11β-羟化酶抑制剂。垂体性皮质醇症患者对甲吡酮的反应比正常人更明显，用药后ACTH、11-脱氧皮质醇均增高，但皮质醇减少。肾上腺皮质肿瘤和异位ACTH综合征患者的皮质醇合成减少，但血ACTH水平不应增高，血11-脱氧皮质醇水平的上升不如垂体性皮质醇症明显。甲吡酮试验可弥补地塞米松抑制试验的不足，相互配合可提高诊断率。
2.定位诊断 主要依靠B超、CT和MRI等检查 B超: 对肾上腺皮质腺瘤的诊断率达80％－90％。皮质腺瘤在肾上腺部位可探及直径为3cm左右的圆形或椭圆形低回声区。 CT: 对肾上腺肿瘤的诊断率可达95％以上，在肾上腺部位可见2~4cm左右的圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，有完整的包膜，肿瘤的密度可为等密度或低密度，肿瘤密度一般均匀，增强扫描呈现轻度均匀性强化。
肾上腺皮质腺瘤 CT呈圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，有完整的包膜，肿瘤的密度可为等密度或低密度，肿瘤密度一般均匀 CT增强扫描呈现轻度均匀性强化。
MRI: 可增加CT的特异性和敏感性，且能通过T2加权相病灶的信号强度来区分肾上腺皮质腺瘤和癌，通常功能性或非功能性皮质腺瘤T2加权相肿瘤信号强度比肝脏弱，原发或转移性肾上腺皮质癌的信号强度与肝脏相等或稍强。 用碘标记的胆固醇: 如131I-6--甲基碘非胆固醇，进行肾上腺核素扫描可鉴别腺瘤和增生，腺瘤可摄取甲基碘非胆固醇显像，增生则否。此外本法也可鉴别腺瘤和癌，后者一般不显像，但不是绝对如此。
治疗 外科手术 功能性肾上腺皮质腺瘤所致的柯兴氏综合征，唯一安全有效的治疗方法是手术切除肿瘤，但手术期间和其后数日内必须补充糖类皮质激素，因为在ACTH分泌的长期抑制下，对侧肾上腺亦已萎缩，故应按双侧肾上腺切除术同样对待。
术前一天给予患者醋酸可的松50mg im q12h，术前2小时再给予患者醋酸可的松50mg im，手术中和术后24小时静脉滴注氢化可的松200mg~300mg，可避免发生急性肾上腺皮质功能危象。术后第1天醋酸可的松50mg im q6h；术后第2天醋酸可的松50mg im q8h；术后第3天~4天醋酸可的松50mg im q12h；术后第5天醋酸可的松25mg im q8h；术后第6天改为醋酸可的松25mg po q8h；术后第7天~8天醋酸可的松50mg po q12h；术后第9天醋酸可的松12.5mg po q8h；以后逐渐减量，约2周减至20mg/日，待自身萎缩的肾上腺功能逐渐恢复后，方可停药，一般完全停药至少需要半年，有时可长达2年之久。
无功能性肾上腺皮质腺瘤： （1）直径小于3cm的皮质腺瘤，如无内分泌症状，无局部浸润，可定期观察。 （2）直径大于3的皮质腺瘤，无论有无症状，均应进行手术治疗，以防止恶性肿瘤的遗漏或良性肿瘤的恶变。
2. 肾上腺皮质癌 功能性肾上腺皮质癌 （分泌过多的糖皮质激素） 肾上腺皮质癌分两类： 无功能性肾上腺皮质癌
病因及病理 肾上腺原发性皮质癌的病因还不十分清楚，肾上腺皮质癌极为少见。功能性肾上腺皮质癌以儿童多见，小儿肾上腺皮质肿瘤约60%~80%为恶性肿瘤。肾上腺皮质癌体积大小不等，且多有内分泌功能，瘤体直径多大于6cm，肿瘤的中心有点状钙，密度不均匀，边界不规则，以单侧多见，也有双侧肾上腺皮质癌。
临床表现 临床表现主要以糖皮质醇增多的征侯群为特点，即糖皮质醇增多的症状和体征，偶有网状带分泌的性激素症状。近期研究证明皮质癌能使皮质醇成倍的自主分泌抑制垂体分泌促性腺激素，当性腺激素分泌减少时致使睾丸间质细胞分泌睾丸酮降低，从而引起男性性功能障碍，皮质癌极少表现醛固酮的症状和体征。
根据临床观察，肾上腺皮质癌和肾上腺皮质增生相比较，皮质癌出现皮质醇增多的症状要比皮质增生的症状和体症少。有些患者仅有网状带分泌性激素表现，男性女性化及女性男性化，这在儿童患皮质癌者表现更为典型。无功能性肾上腺皮质癌，起病缓慢，症状和体症均没有皮质醇增多的表现，也没有内分泌紊乱的特有体征，临床表现主要是包块的压迫和牵扯所致的腰背痛，或肾区不适，若肿瘤坏死，组织液化，感染，部分患者表现低热。根据临床观察，肾上腺皮质癌和肾上腺皮质增生相比较，皮质癌出现皮质醇增多的症状要比皮质增生的症状和体症少。有些患者仅有网状带分泌性激素表现，男性女性化及女性男性化，这在儿童患皮质癌者表现更为典型。无功能性肾上腺皮质癌，起病缓慢，症状和体症均没有皮质醇增多的表现，也没有内分泌紊乱的特有体征，临床表现主要是包块的压迫和牵扯所致的腰背痛，或肾区不适，若肿瘤坏死，组织液化，感染，部分患者表现低热。
CT 平扫 CT 增强 肾上腺皮质癌体积大小不等，且多有内分泌功能，瘤体直径多大于6cm，肿瘤的中心有点状钙，密度不均匀，边界不规则，
实验室检查 (1). 24小时尿中17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及17-酮类固醇(17-KS)的测定： 功能性肾上腺皮质癌，24小时尿中17-OHCS及17-KS可高于正常的数倍，Gold指出：24小时尿中17-KS超过69.4μmol提示为恶性肿瘤。 (2) 地塞米松抑制试验 由于皮质癌的激素分泌呈自主性增高，地塞米松抑制试验很难达到抑制目的。 （3）肾上腺肿块穿刺活检： 影像学检查： B超是无创伤的定位诊断，肿块呈强回声，若癌肿内有坏死时呈现低回声或液性暗区 CT检查不但能做出定位诊断，而且对定性诊断有很大帮助。肾上腺皮质癌在CT影像学的表现为：密度不均匀、边缘不规则且有钙化容易侵犯邻近组织器官，常有淋巴及血管受侵。 MRI检查有助于判断肿瘤的性质以及浸润的程度。
诊断 根据糖皮质醇增多的症状和体征的临床表现，结合B超、CT等影像学检查及4小时尿中17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及17-酮类固醇(17-KS)的测定，可做出临床诊断。
鉴别诊断 （1）功能性与非功能性肾上腺皮质癌鉴别 测定血中皮质醇及24小时尿中17-OHCS及17-KS能鉴别功能性与非功能性肾上腺皮质癌。一般功能性肾上腺皮质癌测得的皮质激素成倍增高，而无功能性皮质癌皮质激素无变化。 （2）与嗜铬细胞瘤鉴别 典型的嗜铬细胞瘤，尿中儿茶酚胺，VMA（3-氧甲基-4-羟基苦杏仁酸）明显增高。 （3）与肾上腺结核的鉴别： 肾上腺结核早期有时伴有全身结核的症状，X线拍片可见肾上腺区钙化影，多为双侧，往往有皮质功能减退或衰竭的表现。
治疗原则 外科手术 肾上腺皮质癌不论功能性或非功能性，不论单侧或双侧，转移与否，只要有外科手术指征，都应积极手术切除肿瘤，但是，皮质癌已出现肺、肝及其它部位广泛转移及局部浸润，肿瘤巨大累及大血管且与周围粘连严重者应放弃手术治疗。对双侧肾上腺切除者需终生补充激素。要警惕皮质危象的发生。
内科治疗 （1）双氯苯二氯乙烷（O,P－PDD）,该药是杀虫剂DDT的衍生物，有毒性，其副作用常有恶心、呕吐、嗜睡、视力模糊、流涎等神经中毒症状，根据服药后的反应程度，可减量或停药。用法用量：小计量开始，500mg/d,最大剂量可达10～12g/d. (2)长春新碱、5－FU、环磷先胺等抗癌药，可单用或联合化疗。 （3）干扰素、白细胞介素等免疫制剂均可应用，但疗效不肯定且价格昂贵。 放射治疗： 可用深部X线照射治疗，目前选用加速器能准确定位，而且能掌握照射剂量及范围。
(二). 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症(Primary aldosteronism)，简称原醛，又称Conn氏综合征。是肾上腺皮质分泌过多醛固酮导致水、钠潴留，血容量增多，临床表现为高血压和低血钾碱中毒、多尿等一组综合征。皮质腺瘤是最常见的原因，占原醛症的60％~90％，多为单侧，直径多在1cm~2cm。
病因及病理 醛固酮是调节水和电解质的皮质激素，它能使钠离子的吸收，钾、氢、铵离子的排出增加。醛固酮分泌过多时，造成体内钠潴留和钾不足，钾不足则影响神经末梢与肌肉连接部的功能，造成肌收缩无力。细胞内钾低时，氢离子过多地进入细胞来代偿，引起碱中毒、钾不足过久会使肾小管受损影响水的吸收，致尿量增多，尿比重降低，肾功能受损。
临床表现 此症发生在30~50岁的中年女性较多见。主要表现有以下几方面的症状： （1）低血钾引起：①肌无力及周期性麻痹；②肢端麻木和手足搐弱。③心律不齐。 （2）高血压，心律不齐。 （3）肾功能损害：多尿、尿比重降低。 （4）碱中毒引起者有头昏、烦躁、呼吸减慢等。
诊断 ⒈筛选诊断： 临床上有以下情况要考虑原醛症 ①儿童、青少年高血压； ②高血压经降压药治疗后效果不明显者； ③高血压伴有低血钾表现者。 ④然后进一步行血、尿生化检测：低血钾 小于3.5mEq/L；高血钠；硷血症；尿钾高，大于25mEq/24hr~30mEq/24hr。
⒉确定诊断： ①一般原醛症患者血浆肾素活性低于正常； ②血、尿醛固酮水平高于正常； ③血浆醛固酮/血浆肾素活性比值超过20~30； ④安体舒通试验、低钠试验使患者高血压，低血钾有改善。 ⑤24小时尿中17-OHCS及17-KS一般正常，有混合性皮质功能亢进者可升高，提示癌肿可能。
根据上述结果基本可确定原醛症的诊断。肾上腺B超、CT、MRI检查可准确测定肾上腺大小，腺瘤的大小对分型的定位起重要作用，准确率可高达90％。根据上述结果基本可确定原醛症的诊断。肾上腺B超、CT、MRI检查可准确测定肾上腺大小，腺瘤的大小对分型的定位起重要作用，准确率可高达90％。 B超：原醛症的腺瘤体积多小于2～3cm，如不突出腺体边缘，则很难被B超现像图所显示。 CT：醛固酮瘤的CT表现为腺体一般较小，直径最小为0.5cm，最大3.0cm，呈圆形或卵圆形，有完整的包膜，边缘光整，，多数密度低而不均匀，CT值平均在－13Hu.密度低是因为腺瘤细胞内含有脂质多。 MRI：醛固酮瘤局部出现圆形或卵园形块影，边界清楚、光滑、包膜完整，多为单侧性，体积一般较小，多在3cm以下。信号强度均匀，TT加权像呈低于或近乎肝脏信号。
醛固酮腺瘤 CT MRI CT值平均在－13Hu T加权像呈低于或近乎肝脏信号。 MRI
治疗原则： 醛固酮症的诊断和肾上腺肿瘤定位明确后，宜行肿瘤切除术，效果良好。
二. 肾上腺髓质肿瘤 肾上腺髓质肿瘤主要有神经母细胞瘤（见儿童肿瘤）、神经节细胞瘤和嗜铬细胞瘤，前二者一般属非功能性肿瘤，而嗜铬细胞瘤多为功能性肿瘤。
嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，可以发生在肾上腺髓质，亦可发生在交感神经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，可以发生在肾上腺髓质，亦可发生在交感神经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。
过去将嗜铬细胞瘤概称谓90％:10％的肿瘤，即生长于肾上腺内者90％，肾上腺外者占10％；单侧占90％，双侧占10％；单发占90％，多发占10％；良性占90％，恶性占10％。
高血压是其常见的临床表现，甚至可以发生高血压危象。多数肿瘤皆表现临床症状，但也有功能静止性肿瘤，遇有强烈刺激时始引发症状。嗜铬细胞瘤症状错综复杂，是人体内最为变幻莫测的肿瘤。
病因及病理 嗜铬细胞瘤的发病原因尚不清楚，目前多数认为与胚胎期神经嵴细胞的生长发育有密切关系。神经外胚层细胞可残留于肾上腺髓质和肾上腺外副神经节，并分化成交感神经细胞和嗜铬细胞，然后可以发生相应的肿瘤。
