ปัญหาที่พบในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค

1. ปัญหาที่พบในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคปัญหาที่พบในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค

2. Incidence & Prevalence of TBรพศ.ลำปาง ปี2550 อัตราป่วยวัณโรคเสมหะบวก • Incidence รายใหม่ = 70.94 ต่อแสนประชากร (167 / 235,396) • Prevalence = 73.91 ต่อแสนประชากร (174 / 235,396) อัตราป่วยวัณโรคเสมหะลบ • รายใหม่ = 26.34 ต่อแสนประชากร (62 / 235,396) อัตราป่วยวัณโรคนอกปอด • รายใหม่ = 36.53 ต่อแสนประชากร (86 / 235,396) อัตราป่วยวัณโรคผู้ป่วยรายใหม่ทุกประเภท = 133.82 ต่อแสนประชากร 315 / 235,396)

3. ผลการรักษาเมื่อเทียบกับระดับประเทศ และระดับเขต

4. Success rate (เฉพาะ smear positive) หมายเหตุ ปี 2550 ยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาอยู่ 10 ราย

5. Dead rate (เฉพาะ smear positive) หมายเหตุ ปี 2550 ยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาอยู่ 10 ราย

6. Treatment failure rate (เฉพาะ smear positive) หมายเหตุ ปี 2550 ยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาอยู่ 10 ราย

7. Defaulted rate (เฉพาะ smear positive) หมายเหตุ ปี 2550 ยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาอยู่ 10 ราย

8. Transfer out rate (เฉพาะ smear positive) หมายเหตุ ปี 2550 ยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาอยู่ 10 ราย

9. ผลการรักษาผู้ป่วย pulmonary TB smear positiveในปีงบประมาณ 2548, 2549 , 2550รพศ. ลำปาง • จำนวนผู้ป่วยที่ไม่ได้นำมาแสดงให้ดูได้แก่ผู้ป่วย • ผู้ป่วย pulmonary TB smear negative • ผู้ป่วย Relapse • ผู้ป่วย treatment after default • ผู้ป่วย treatment after failure • ผู้ป่วย extra-pulmonary TB ข้อมูลได้จากนพ.สุธี

10. Pul TB M+ 54.0% Pul TB M - 15.0% Extra TB 27.4% Pul TB M+ 48.8% Pul TB M - 19.9% Extra TB28.3% Pul TB M+ 46.5% Pul TB M - 15.9% Extra TB 24.0% M + : M – 78 : 22 M+ : M – 71 : 29 ผู้ป่วยทั้งหมด 336ราย (73.4%) (42.0%) (71.7%) (60.5%) (68.4%) (70.8%) 68.1% (69.3%) (68.9%) (23.9%) (26.7%) (25.6%) ในปี 2549 ยังมีผู้ป่วยจำนวน 1 รายที่กำลังอยู่ระหว่างการรักษา ในปี 2550ยังมีผู้ป่วยจำนวน 10รายที่กำลังอยู่ในระหว่างการรักษา

11. สาเหตุที่ทำให้ success rate ต่ำ คือ Dead rate ที่สูงมาก

12. การศึกษาสาเหตุการตายในผู้ป่วยวัณโรคปอดเสมหะพบเชื้อตั้งแต่ 1ตค.2549 - 30กย.2550จำนวน40 ราย เพศ ชาย : หญิง = 25 : 15 อายุ 70% ต่างอำเภอ = 30 % อำเภอเมือง : ต่างอำเภอ = 28 : 12

13. การตรวจเสมหะ 3รายเป็นผู้ป่วย refer จาก รพช ภายใน 2 wks ระยะเวลาการรักษา 62.5% 4 รายเสียชีวิตใน 1 วัน

14. คิดเป็นผู้ป่วยตายจาก TB 22/40 = 55% 22/156 = 14.1% สา เหตุ การ เสีย ชิวิต

15. การประเมินสาเหตุการตายการประเมินสาเหตุการตาย • เป็นผู้ป่วยเสียชีวิตจาก TBจริงเพียง 22/156รายคิดเป็น 14.1 % • จะเห็นว่า TB ตายน้อยลง เมือเทียบกับปีก่อนๆ แต่อัตราที่เหมือนเดิมเกิดจากโรคร่วม ซึ่งพบมากขึ้นในปัจจุบัน • ซึ่งโรคซับซัอนจะมากขึ้นเรื่อยๆ และคิดว่าในปีต่อๆไปก็คงจะมากแบบนี้อีก อัตราจาก TB ก็คงไม่ลดลงอยู่ดี • 70% ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตอายุมากกว่า60 ปี (อายุมากกว่า 60 ปี ควร admitted อย่างน้อย 1 wk • ขนาดยาใช้ในขนาด minimal dose, ถามเรื่อง side effect ของยาทุกครั้งที่มา FU) 3. เสียชีวิตก่อนได้รับการรักษา3 ราย เสียชีวิตหลังได้รับการรักษา 1 วัน 4 ราย ร้อยละ 40 (16/24)จะเสียชีวิตใน 1สัปดาห์ขอการวินิจฉัย+งการรักษา ร้อยละ 62.5จะเสียชีวิตใน 2 สัปดาห์แรกของการรักษา(น่าจะเป็นผู้ป่วยมีอาการหนักเกินไป กรณีเช่นนี้คงต้องอาศัย active case finding ซึ่งไม่ใช้เรื่องง่าย ทั้งในกลุ่มเสียงหรือกลุ่มที่มีอาการไอเรื้อรัง)

16. 4. ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิต (12/40)เป็นผู้ป่วยที่ส่งมาจากต่างอำเภอ 8/12เสียชีวิตในสัปดาห์แรก ทั้ง 8รายของ case referวินิจฉัยวัณโรคไม่ได้ (4รายวินิจฉัยเป็น CAP 1 รายเป็น MI withcardiogenic shock, 1รายเป็น pulmonary edema, 1รายเป็นเป็นPUP, 1รายเป็นKlebsiella septicemia) (อัตราตายที่สูงสาเหตุสำคัญอันหนึ่งเป็น case ที่ส่งมาจาก รพช. ทำให้อัตราของ รพช.ต่ำมาก อัตราตายของรพศ. จึงสูงขึ้นมาก โดยทั้ง 8 รายวินิจฉัย TB ไม่ได้ 4 ราย วินิจฉัยเป็น CAP อีก 4 รายเป็นโรคอื่นสุดวิสัยที่จะบอกได้ และเผอิญมาพบ AFB แต่ทั้ง 8 รายแม้ว่าจะวินิจฉัยได้ไม่แน่ว่าจะช่วยชีวิตได้)

17. 5. กลุ่มที่มีโรคร่วม พบTB ก่อนdeathที่คาดว่า TB ไม่ใช้สาเหตุโดยตรง AIDS มี 6 ราย ตายจาก TB1ราย วันแรกเลย 1 รายน่าจะเสียชีวิตจาก CNS infecitonเพราะรักษามา 3 เดือน CXRดีขึ้นมาก 1รายไม่รู้ หา chart ไม่พบ 2รายเป็น PCPรักษา 2-4 เดือนแล้ว ไม่ได้ARTได้ cotrimoxazole prophylaxisเพียง 1ราย 1รายเกิด penicillium Rx TB มาได้ 5 เดือนไม่ได้ ARTและไม่ได้ prophylaxisอย่างอื่น ผู้ป่วยAIDS ที่เป็น smear positive pulmonary TB 2547 มีผู้ป่วย smear positive pulm TB ที่เป็น HIV 54 ราย  เสียชีวิต 22/ 54 = 40.8% 2548 มีผู้ป่วย smear positive pulm TB ที่เป็น HIV 33 ราย  เสียชีวิต16/ 33 = 48.5% 2549 มีผู้ป่วย smear positive pulm TB ที่เป็น HIV 25 ราย  เสียชีวิต 10/ 25 = 40.0% 2550 มีผู้ป่วย smear positive pulm TB ที่เป็น HIV 24 ราย  เสียชีวิต 6/ 24 = 25.0%

18. 6. วัณโรคกับ ยา มีผู้ป่วยอยู่ 2รายที่คิดว่าอาจจะเกียวข้องกับยา คือหลังได้ยาผู้ป่วย 2รายน่าจะมีอาการแย่ลง เป็นผู้ป่วยอายุ 67 ปี AFB scanty , อายุ 69 ปี AFB+1, หลังได้ยา เสียชิวิต 1m15d มีปัญหาเรื่อง side effect, 2m2dหลังกินยา แล้วเพลียมาก ทราบตอนมา FUครั้งแรก จ่ายยา 6 weakหายไปเลยทราบว่าตาย (ฉะนั้นในรายที่คิดว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง side effectของยา คงตัดบ่อยขึ้น)

19. สาเหตุอื่น ๆ 8ราย มาด้วยโรคอื่น แต่ตรวจพบTBให้การรักษาได้ไม่กี่วันก็เสียชีวิต (บางราย CXRก็เหมือน TB) บางรายไม่ทันได้รักษาก็เสียชีวิต 3รายเกินความสามารถที่จะแก้ไข้ อุบัติเหตุ(หารายละเอียดไม่ได้), ผ่าตัดหัวกลับบ้านตกเตียงตาย, ฆ่าตัวตาย ( ไม่ทราบสาเหตุ) 3รายเป็น AMIโดย 1รายเป็นวินิจฉัย MI วันแรกพร้อม TBและรักษาได้วันเดียวก็เสียชีวิต ส่วนอีก 2ราย รักษา TB ได้ เพียง 1 ½เดือนก็เกิด AMIและเสียชีวิต 1รายเป็น COPD with AEรักษา TBได้ประมาณ 2เดือน2วัน แต่ admitted ด้วยเรื่องหอบ film X-rayดีขึ้นแต่ผู้ป่วยเสียชีวิต 1รายเป็น AFB +1 Crก่อนเริ่มรักษาได้ 3 mg%ซึมลงตลอดเวลา ก่อนdeathขึ้นเป็น13.5mg% 1 รายเสียชิวิตจากTB, cryptococcal meningitis+ PCP แต่ anti HIV negative

20. แนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตายแนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตาย 1.ให้ admit ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่วินิจฉัยครั้งแรก (smear positive) ในห้องแยกของโรงพยาบาล เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ เฉพาะรายที่ 1.1อายุมากกว่า 60 ปี 1.2มีโรคอื่นๆ ร่วมด้วยมาก ข้อดี – สามารถสังเกตผลข้างเคียงของยา, DOT เบื้องต้น, - อาจทำให้ทราบสาเหตุ ว่าทำไมถึงเสียชีวิตใน 2 สัปดาห์มาก ข้อเสีย - ห้องแยกไม่พอ

21. แนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตายแนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตาย 2. ในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีโรคร่วมมาก ให้พยายามใช้ขนาดของยาให้น้อยที่สุด 3. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ hepatotoxicให้เจาะ LFTก่อน Rx - ผู้ป่วยอายุมาก - ผู้ป่วย malnutrition - ผู้ป่วย ที่มีประวัติ alcohol - ผู้ป่วย HIV (เหตุผล : บางรายเสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุ คาดว่าอาจเกิดจากยา)

22. แนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตายแนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตาย 4. ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายต้องได้รับการตรวจ HIV (ยกเว้นรายที่ปฏิเสธ การเจาะเลือด) โดยให้พยาบาลตรวจเป็น checklistตอนขึ้นทะเบียน TB ข้อดี : ถ้าเป็น HIVจะได้เริ่ม ARV เร็วที่สุดตาม guideline เพื่อลด OI

23. แนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตายแนวทางการแก้ไขปัญหาเพื่อลดอัตราตาย 5. เร่งนโยบายการคัดกรองผู้ป่วยวัณโรค ( active case finding) ในผู้ป่วย • contact case • HIV • เรือนจำ • ไอเรื้อรัง > 2 สัปดาห์ หรือไอเป็นเลือดและ ร่วมกับมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ (ไข้, น้ำหนักลด, etc.) ข้อดี : เพื่อให้วินิจฉัยโรคให้ผู้ป่วยได้เร็วขึ้น และไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยแย่ก่อนที่จะได้รับการรักษา เพราะมีผู้ป่วยหลายรายที่เสียชีวิต โดยมาในสภาพที่แย่แล้ว

24. การประสานงานระหว่างรพช.การประสานงานระหว่างรพช. 1.แพทย์ผู้ดูแลรักษา ให้พยายามคิดถึงโรควัณโรคมากขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มาด้วยอาการคล้าย community acquired pneumonia 2.ผู้ป่วยที่มาตรวจและวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค ที่รพศ. ( first Dx) จะให้ refer กลับไปรับยาและขึ้นทะเบียนที่ รพช. โดยเมื่อผู้ป่วยไปถึงให้ทาง รพช.แจ้งกลับด้วยว่าได้ไปถึงแล้วจริง เพื่อป้องกันคนไข้ไม่ไป

25. การประสานงานระหว่างรพช.การประสานงานระหว่างรพช. 3.ผู้ป่วยที่รักษาด้วย CAT 4 ให้รักษาที่ รพศ. แต่การตรวจเยี่ยมบ้านและตรวจ contact case ให้ รพช.นั้น ๆ รับผิดชอบ 4. ผู้ป่วยที่อยู่ในเขต รพช. แล้วมาเสียชีวิตที่รพศ. ไม่ว่าจะวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคตั้งแต่ต้น หรือเพิ่งมาวินิจฉัยได้ที่ รพศ.ก็ตาม ให้ขึ้นทะเบียนย้อนหลัง ที่รพช. (ทั้งนี้เพราะเพื่อความถูกต้องของระบาดวิทยา)

26. การประสานงานระหว่างรพช.การประสานงานระหว่างรพช. 5.สาธารณสุขอำเภอควรมีโปรแกรม TB. ของสคร.เขต10 เพื่อที่จะให้รู้สถานการณ์พื้นที่ที่ตัวเองรับผิดชอบและ - สามารถลงข้อมูล contact case - สามารถลงข้อมูลอาการผู้ป่วยที่ไปเยี่ยมบ้านและ - สามารถส่งผุ้ป่วยมารับการรักษาหากมีอาการผิดปกติ