家庭決策與醫護照顧

1. 家庭決策與醫護照顧 潘榮吉 2007/10/30

2. 大綱 • 決策 • 家庭決策 • 醫護照顧之家庭決策 • -子女照顧失能父母之決策(出院準備) • --失能老人家庭僱用外籍家庭監護工 • 之決策

3. 決策 • 一、決策的意涵 • 二、決策的過程 • 三、決策的延展性特質

4. 一、決策的意涵-1 • 什麼是決策? • 指對某個課題或事件的結論或判斷(價值觀-目標-決策) • 決策是否等同管理的角色？！ • 決策可協助家庭在管理上更有效率並能克服問題 • 決策過程的產生來自於事物的改變或對某事的需求 • 透過決策的過程，能有更好的資源安排、事物有好的結果或滿足最多數人的需求

5. 決策是在多種情境中決定某一事件的一個選擇過程決策是在多種情境中決定某一事件的一個選擇過程 • 決策是一種過程，任何決策都包含有前置因素及結果 • 決策的三個面向：知性(事實認知)、理性(價值取捨)與感性(決策風格)

6. 好決策的條件 • 品質：應符合一定標準、客觀性及目標方向 • 接受度：需被執行的個人或家庭所接受 • 彈性：因應狀況而改變 • 明確：相關人都應很清楚 • 例：影片「秋天裏的春光」

7. 一、決策的意涵-2 • 決策的角色 • 評估的角色 • 任何一個決策都有一定的風險，決策的評估角色就是在事前仔細分析此決策的影響，減少決策的風險及負面效應。 • 確立目標的角色 • 決策在人的一生中扮演確立目標的角色，我們使用決策來確立人生目標及衡量自我標準，家中的成員為共同的目標而努力，增強家庭的維繫力。 • 管理的角色 • 協助我們重新安排或分配現有資源或是開展資源

8. 二、決策的過程 • Swanson(1981)提出六步驟 • 確認決策：個人應先了解決策的需求目的 • 評估所需資源：對執行有助益的皆須思考，否則許多方案將因資源限制無法實行 • 考慮各種方案(評估替代方案)：縮小方案的選擇數 • 預測可行的方案結果：預測方案的正負面效果，並加以比較 • 發展計畫及執行：將決策付諸行動 • 評估整個決策：重新思考過程中的優缺，並學習接受結果的負面回饋

9. 決策過程： • 是人們在多種情境中選擇其一的一個選擇過程。 • 是獨立的，是某一段時間內的一些連續行為，並組成一些特別的互動。從一個特別的行動步驟之間作兩者擇其一的選擇，決策者的特質及承擔風險的意願會影響決策。

10. 三、決策的延展性特質-1 • 決策的延展性強調的是「一個決策對其他決策的影響」 • Swanson(1981)指出，決策基本上是一個連續的過程 • 三種延展決策：連鎖決策、中心－衛星決策、決策樹

11. 三、決策的延展性特質-2 • 連鎖決策(Chain Decisions)：決策間是一條線性關係，彼此影響 • 特質： • 決策間藉由一相同主題或同樣情形關聯 • 在邏輯上第二個決策應發生在第一個決策之後 • 決策彼此間應同等重要或是越來越重要

12. 三、決策的延展性特質-3 • 中心－衛星決策(Central-Satelite Decisions)：是由第一個決策引導出來的相關決策，彼此之間不相關 • 特質： • 整個決策情形是放射狀的 • 問題彼此間沒有太大相關，但與中心決策有大關連

13. 三、決策的延展性特質-4 • 決策樹(Decision Tree)：每個決策同時考慮做與不做 • 特質： • 決策關聯性是樹枝狀的 • 同層次間的決策是互斥的（做或不做） • 一個非常好的管理工具 • 架構具完整性

14. 家庭決策 • 個人決策：多數人覺得自己有決策的能力。但「認為」與「實際」存有一定差距。 • 家庭決策：家庭決策遠比個人決策複雜、更多人參與或影響決策

15. 家庭決策 • 家庭決策過程與權力分配是非常密切的，家庭決策在家庭社會學的研究中常以家庭決策權作為測量家庭權力的指標，以了解家中誰做決定及做了那些決定，來探究家庭的互動過程。

16. 家庭決策四類型 • 權威式：1)丈夫控制型／2)妻子控制型 • 民主式：3)平權或共同權型 • 自主權型：4)各自擁有絕對自主權不需問對方

17. 影響決策力的因子 • 影響權力與家庭決策力的因素： • 角色功能 • 溝通障礙及問題解決能力 • 情感因素 • 生理的力量 • 環境狀況 • 法律來源 • 家庭規範與價值 • 衝突 • 經濟資源 • 教育及知識

18. 例：出院準備服務之家庭決策 • 病人與家屬的參與-意願、照顧能力、社區資源的可用性。 • 長期照顧中老人的自主性/權如何？ • 病人是否有權拒絕家庭在出院規劃過程中的決定事件？如出院後的生活安排等。(倫理議題) • 如何兼顧照顧者與被照顧者的意見？ • 當病人不願做決定或不能決定時？

19. 家屬的角色： • 決策過程中支持及鼓勵病人，以各種方法在醫療決策中正向的影響以達最大的治療利益，協調並保護病人所關心的事項、權力並加強病人的自主性。

20. 家庭決策對子女而言是一種水平的互動過程，涉及協商、妥協、相互關係的認知。家庭決策對子女而言是一種水平的互動過程，涉及協商、妥協、相互關係的認知。 • 決策過程與家屬之利害關係或可能的衝突。 • 家庭資源(如財務)所導致的衝突產生。 • 手足意見不一所引起的衝突。

21. 複雜的出院過程須結合各相關資源以達到滿足病人、家庭成員、健康照顧提供者、機構替代資源及轉借資源之需求。複雜的出院過程須結合各相關資源以達到滿足病人、家庭成員、健康照顧提供者、機構替代資源及轉借資源之需求。 • -臨床倫理諮詢 • -護理人員的角色

22. 護理人員與倫理決策模式(Gadow) • 1)保證適切的訊息 • 2)使病人能夠選擇資訊 • 3)適切的訊息能呈現護理人員的觀點，作為相關資訊的部份 • 4)協助病人或家屬有清楚的價值觀 • 5)協助病人或家屬瞭解決定的意義。

23. 醫療團隊的積極參與 • -家屬參與個案討論會(？！) • 家庭會議的功能 • -諮詢、支持 • -病人自主性 • -化解衝突 • -分享感受、建立共識等

24. 家庭成員參與決策的角色-1 • 兒子、媳婦 • 出生序照顧角色上是重要的因素，第一個孩子(長子、長女)提供家中經濟支持較多。(Petersons 1990) • 傳統上照顧父母的責任：長子的角色(傳統孝道與家族主義) • 若長子不決策，其他兒子決策的可能性較媳婦高。 • 媳婦的工具性照護功能。

25. 家庭成員參與決策的角色-2 • 女兒-女婿的參與 • 本土老者對兒子的孝道責任期待比女兒高(高如貴、林如萍，1998)，尤其是已嫁出的女兒。但實際情形常是兒子負擔費用支出，女兒承擔照護，或是輪流照護。 • 國外照顧父母的大部份是女兒的責任(Jolicoeur&Madden, 2002)/以Elke為例 • 奉養父母的責任之觀念改變中

26. 女兒的支持者－女婿 • 出嫁的女兒能無所顧忌的照顧原生父母，其背後的支持與接受是相當重要的 • -提供接受同住、親情支持、經濟支持等功能

27. 家庭成員參與決策的角色-3 • 病人的參與－老年父母的自主性 • 尊重病人自主的前提是病人是否有能力自主，是否在心理及法律層次上具有決策的能力。(李明濱，1997)老人決定出院或入住機構的三個角色-獨立自主、合夥決定、局外人。

28. 家庭醫療決策過程 • 警覺家庭功能改變－重新定位個人在家庭決策角色 • 面臨立刻抉擇的倫理困境 • 獲得資訊確認出院事實 • 分析資訊與現實－邀集手足討論協商 • 選定可行的方案－進行各項準備 • 評估照顧成效－改變居住安排或照顧模式

29. 失能老人家庭僱用外籍家庭監護工之決策 • 外籍家庭監護工照護服務的內容 • 外籍家庭監護工與本國籍看護工之差異 • 外籍家庭監護工潛在缺失

30. 外籍家庭監護工服務使用的決定過程 • -照顧服務資訊的取得(成年子女、照顧者自行尋得親朋好友介紹、住院時其它病患、仲介業者) • -配偶照顧者的權衡與考量(有無考量其它方案)

31. 外籍家庭監護工服務效用之風險預估 • -期待與挑選結果之落差 • -語言溝通的障礙 • -監護工逃跑的可能 • -家庭安全受威脅 • -照顧能力與照顧品質的差距

32. 最終抉擇之取捨原因 • -照顧品質 • -照顧服務費用之可負擔性 • -照顧服務提供的連續性 • -管理的便利性

33. 決定過程的家庭關係脈胳 • -配偶照顧者和失能老人間的照顧關係 • (依賴程度、決定能力、情感關係、溝通模式等) • -配偶照顧者和成年子女的互動(情感交換與流動、物質資源與意見交換、過程中的支持與協助)

34. 謝謝各位的參與！