1 / 36

Läkemedelsval och dosanpassning

Läkemedelsval och dosanpassning. Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för medicin Solna. Vanliga åkommor – tag hjälp av Kloka Listan!. Läkemedelskommitténs rek. läkemedel Ibland rek. doser/måldoser

kalani
Download Presentation

Läkemedelsval och dosanpassning

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Läkemedelsval och dosanpassning Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Eva Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, Docent Klinisk farmakologi, Inst. för medicin Solna

  2. Vanliga åkommor – tag hjälp av Kloka Listan! • Läkemedelskommitténs rek. läkemedel • Ibland rek. doser/måldoser • Baseras på vetenskaplig dokumentation: • effekt och säkerhet • farmaceutisk ändamålsenlighet • Kostnadseffektivitet och miljöaspekter

  3. www.janusinfo.se portal för läkemedelsinfo från Stockholms Läns läkemedelskommitté

  4. www.viss.nu

  5. www.strama.se ”App” finns!

  6. www.lakemedelsverket.se

  7. www.sbu.se

  8. Individualisering av behandlingen Vissa patienter kan förväntas avvika vad gäller • Farmakokinetik (vad kroppen gör med läkemedlet) • Farmakodynamik (effekt) • Särskilda hänsynstaganden (graviditet, amning) 2014-10-07

  9. Farmakokinetik 2014-10-07 Absorption Distribution Metabolism Utsöndring

  10. Absorption 2014-10-07 • Födointag • Mat kan öka eller minska absorptionen –konsultera FASS • Ändrad tarmmotorik / sjukdomstillstånd • Förlångsammad absorption vid gastropares • Minskad absorption vid diarré • Minskad absorption vid avancerad hjärtsvikt • Ödem i tarmslemhinnan

  11. Absorption 2014-10-07 • Status post GI-kirurgi • Kort tarm • Överviktskirurgi • Läkemedelsinteraktioner • Komplex (chelat)-bildningar med försvårad absorption • Kalcium- eller järninnehållande läkemedel • Tetracyklin • Ciprofloxacin • Levotyroxin

  12. Distribution 2014-10-07 • Fettlösliga läkemedel kan ackumuleras och få längre halveringstid • Hos obesa • Hos äldre (procentuellt högre andel fett)

  13. Läkemedelsmetabolism 2014-10-07 • Fas I • Enzymsystemet cytokrom P-450 i hepatocyter • Viktigaste hepatiska systemet för nedbrytning av läkemedel och andra substanser Fas II • Gör molekylen mer hydrofil för att möjliggöra utsöndring • glukuronidering, sulfatering, metylering, acetylering

  14. Metabolism forts. 2014-10-07 • CYP= isoenzymer i P-450 • Stor interindividuell variation (alla CYP:ar) • Genetisk polymorfism (ex. CYP 2D6, 2C9, 2C19) • Inducerbara ex. CYP 3A4 • Induktion t.ex. barbiturater, vissa antiepileptika • Hämning, t.ex. konazoler, erytromycin

  15. Metabolism –fler exempel därman kan förvänta sig avvikelser 2014-10-07 • Leversjukdom (ffa uttalad cirros) • Minskad första-passagemetabolism (FPM) • Porta-blod shuntas förbi levern • Störst betydelse för ”hög-clearance-läkemedel” • Höggradig levermetabolism ex. morfin, metoprolol • Minskning av FPM från 95% till 90% fördubblar plasmakoncentrationen av läkemedlet

  16. Metabolism forts. Förutsägbara avvikelser 2014-10-07 • Leversjukdom forts. • Reducerat antal hepatocyter ger minskad CYP-aktivitet (hög-och lågclearance-läkemedel) • Minskat S-albumin kan öka den fria (farmakologiskt aktiva) fraktionen av ett läkemedel

  17. Metabolism forts. Leversjukdom – välj i första hand: 2014-10-07 Läkemedel med dokumentation kring nedsatt leverfunktion Renal utsöndring / ingen bioaktivering Låg första-passagemetabolism Extra försiktighet vid snäv terapeutisk bredd Opiater doseras mycket försiktigt

  18. Renal elimination Viktiga frågor inför läkemedelsbehandling: A) Har patienten nedsatt njurfunktion? B) Har läkemedlet signifikant renal utsöndring? A+B ger ökad Steady State koncentration och förlängd T 1/2 C) Smal terapeutisk bredd? 2014-10-07 18

  19. Vad är signifikant renal utsöndring 2014-10-07 • Arbiträrt > 20% Men bedöm även: • Finns aktiva metaboliter • Glibenklamid, morfin • Finns (inaktiva) toxiska metaboliter • Nitrofurantoin, petidin, aciklovir

  20. Utsöndring Njurfunktion vid åldrande Räkna med en avsevärd nedsättning av GFR hos äldre ! S-krea – grovt njurfunktionsmått Beräknat Kreatinin Clearance (eGFR) – bättre (se även www.FASS.se, www.janusinfo.se ) 2014-10-07

  21. En 80-åring har 50% av GFR jmf med en 40-åring 2014-10-07

  22. NjurfunktionenExempel på läkemedel som kräver särskild observans: Digoxin ACE-hämmare Kaliumsparare Vissa betablockare Många antibiotika NSAID & COX2-hämmare P.o. Diabetesmedel Litium Opioider Lågmolekylärt heparin i.v. Röntgenkontrast 22

  23. Farmakodynamik – vad kan påverka? 2014-10-07 • Ålder • Äldre är känsligare för vissa läkemedel: • Opioider • Bensodiazepiner • cox-hämmare • antikolinergika • Multisjuklighet 23

  24. Status post hjärtinfarkt • Hypotoni • Hjärtsvikt 24

  25. Uppföljning och utvärdering • Lyssna på patienten! • Kan effekten mätas? • (Dosberoende) biverkningar? • Kan läkemedlets koncentration mätas?

  26. TDM -Terapeutic Drug MonitoringLäkemedelsanalys för terapikontroll 2014-10-07 • När kan det vara aktuellt att mäta? • Effekter eller biverkningar är svåra att mäta • Läkemedlet har smal terapeutiskt bredd • Litium, digoxin, antiepileptika • Terapisvikt kan inte tolereras • Antiepileptika • Immunosuppression efter transplantation • Antiviral behandling mot HIV

  27. TDM – hur skall provet tas? 2014-10-07 Som dalvärde (före nästa dos) Vid koncentrationsjämvikt

  28. Benödem vid behandling med Atacand, NSAID samt Litium. Biverkning? 2014-10-07 78-årig kvinna som behandlas sedan länge med kandesartan (Atacand, angiotensin II receptor antagonist) på grund av hjärtsvikt. Har tagit diklofenak, som hon hade hemma sedan tidigare, 50mg x3 pga värk. Söker för andnöd i liggande ställning och har fått svullna fötter och underben. S-kreatinin 90 mikromol/Liter (ref: 50-90) 28

  29. Varför är diklofenak olämpligt till henne? 2014-10-07 • Hög ålder ger ökad känslighet för NSAID-biv. såsom: magbiverkningar njurbiverkningar hjärtsvikt • Diklofenak reducerar effekten av kandesartan • Ökad hjärt-kärlrisk med mer COX2-selektiva NSAID 29

  30. www.janusinfo.se beslutsstöd Sfinx interaktioner

  31. Risk för död i samband med NSAID hos patienter med kronisk hjärtsvikt Gislason et al 2009 Arch Intern Med. 2009 Jan 26;169(2):141-9.

  32. www. janusinfo.se Läkemedel och fosterpåverkan

  33. Exempel Amning En ammande kvinna har behandlats med AtenololNycomed, som enligt FASS-texten tillhör grupp II (passerar över i modersmjölk, men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser). Hur kan Du få mer information?

  34. www.janusinfo.se Läkemedel och amning

  35. Läkemedelsrelaterade problem i kliniken– konsultera klinisk farmakologi!

More Related