Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт

1. Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт Царенко С.В., Москва

2. Принципы дифференциальной диагностики • Клиническая картина нехарактерна • Только после применения методов нейровизуализации

3. Ишемический инсульт : КТ и МРТ • А, B-диффузионно-взвешенная МРТ • C-D – динамика КТ

4. Ишемический инсульт: Т2-взвешенный режим МРТ

5. Эволюция ишемического инсульта на МРТ

6. Тромбоз вен с венозным инфарктом и вторичной геморрагией B A • A,B: FLAIR и T2 -режимы демонстрируют геморрагический инфаркт • С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены C

7. Ишемия: FLAIR и перфузионно-взвешенный режим МРТ (старые рубцы)

8. Геморрагический инсульт на КТ

9. Геморрагический инсульт на КТ и диффузионно-взвешенном МРТ

10. Острейший период геморрагического инсульта на МРТ: Т1- и Т2-режимы

11. Хронический период геморрагического инсульта на МРТ: Т1- и Т2-режимы

12. Интенсивная терапия инсульта • Все то же самое, что и при другой нейрореанимационной патологии - ИВЛ, антибиотики, инфузионно-трансфузионная тактика, искусственное питание, КРОМЕ: • Тромболитики при ИИ • Особенности коррекции АД

13. Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг?

14. Всем известно, что чем выше АД, тем… • быстрее развиваются изменения стенки сосудов • выраженнее гипертрофия ЛЖ • чаще инфаркт миокарда, инсульт и поражение периферических сосудов • хуже прогноз жизни

15. Значит… • … нужно стараться нормализовать АД! • Всегда?

16. Немного патофизиологии • Сердечный выброс – движитель кровотока в системном русле • Давление в артерии – движитель кровотока на уровне органа и ткани

17. Перфузионное тканевое давление – не только для мозга • Церебральное перфузионное давление (ЦПД) ЦПД= АД– ЦВД ЦПД= АД - ВЧД ICP АД АД ЦВД ЦВД

18. Рискнем предположить… • Чем выше ВЧД, тем выше должно быть АД • Кушинг «рискнул» раньше (в конце ХIX века) 

19. Основное противоречие сосудоактивной терапии при остром инсульте Чем ниже АД, … … тем меньше ЦПД – опасность ишемии мозга (особенно в зоне penumbra) Но чем выше АД… ...тем больше вероятность нарастания внутричерепного кровоизлияния при ГИ и геморрагической трансформации при ИИ

20. Опасность ишемии мозга

21. С позиций патофизиологии Артериальная гипертензия • при остром ГИ опаснее, чем при ИИ Артериальная гипотензия • опаснее при ИИ, чем при ГИ

22. Но это ничего не дает при лечении конкретного пациента без… • Точной диагностики характера и размера инсульта • Учета сроков заболевания • Учета сопутствующей патологии

23. Точная диагностика характера и размера инсульта

24. Принципы дифференциальной диагностики • Клиническая картина нехарактерна • Только после применения методов нейровизуализации (практическое следствие – на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика принципиально неточна!)

25. Коррекция АД при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001-2013 при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства при систолическом АД >180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80 mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

26. Коррекция АД при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374-375 • В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mmHg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg Результаты: Хотя цель (АД ниже 140) достигнута была только у половины пациентов интенсивной группы, удалось показать, что рост гематомы более 33% или более 12,5 мл был в 13,6% случаев (в контроле – в 36,3%!!!!)

27. Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов 170 170 ** N = 403 N = 403 ** 160 160 мм рт. ст. мм рт. ст. 150 150 140 140 Пропорциональное увеличение гематомы (среднее) Существенное увеличение гематомы 40 40 * N = 346 N = 346 * 30 30 % % 20 20 10 10 Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT) Длительность: 24 ч * p < 0,05 ** p < 0,0001 Группа интенсив- ноголечения Группа стандарт- ноголечения Заключение: Ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399

28. Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил) Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399

29. Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме • При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД • При малых гематомах – стараемся нормализовать АД • Чем? 1 линия урапидил (Эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия лабеталол (альбетор) 3 линия эналаприл, магнезия сульфат 4 линия дроперидол??

30. Урапидил (Эбрантил) • Блокатор периферических постсинаптических α1-адренорецепторов • Блокатор центральных серотонинэргических рецепторов - предупреждение рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией

31. Как правильно использовать эбрантил? • Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно • Стартовая доза – не менее 50 мг • При необходимости повторить через 3-5 мин • Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч Удобно ли это? И да, и нет. Если есть перфузор и монитор – то лучше нифедипин, нимодипин (позиция реаниматолога). Если нет – то урапидил (позиция терапевта, невролога, врача СМП)

32. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!! 

33. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания:  • значительное кровотечение, существующее или выявленное в течение последних 6 мес; • геморрагический диатез в анамнезе; • при приеме пероральных антикоагулянтов, например варфарина; • наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство); • внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное • тяжелая неконтролируемая АГ

34. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания:  7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма;8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены);9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит

35. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания:  11. бактериальный эндокардит, перикардит;12. острый панкреатит;13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов; 15. новообразование с повышенным риском кровотечения;16. гиперчувствительность к активному веществу — альтеплазе или любому компоненту препарата.

36. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузииАктилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить;18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии;19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации;20. судороги при возникновении симптомов инсульта;21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

37. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета;23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар;24. количество тромбоцитов, составляющее ≤100 000/мм3;25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД;26. уровень глюкозы крови ≤50 или 400 мг/дл27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет

38. 7 правило Мэрфи • Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию! • Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…

39. Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионнокапельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/вструйно. • Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.) • В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина

40. U-shape (Уууу-кривая…) Летальность АД Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

41. Проспективные обсервационные исследования • Okumura K, Ohya Y, Maehara A, et al. Effects of blood pressurelevels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005; 23(6):1217-23. • Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationshipbetween mortality and admission blood pressure in patientswith acute stroke. J Intern Med 2004; 255: 257-65.

42. Castillo J., Leira R., Garcia M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 520-527. Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: • риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6% • вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% • средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше. • смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% При повышении АД систна каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: • риск раннего ухудшения возрастал на 40% • вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% • средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше • на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаствыше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины АД сист и АД диаст– 180 и 100, соответственно

43. Учет сроков заболевания

44. Jorgensen HS, Nakayama H, RaaschouH, et al. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. // Lancet. - 1994. - Vol. 344. – P. 156 –159. • Низкое систолическое давление имело отрицательную роль лишь при прогрессирующем инсульте • Повышенное АД обладало защитными функциями тоже только в острой стадии инсульта • Если же инсульт был завершившимся, то АД не имело влияния на прогноз

45. Попытки снижения АД в остром периоде ишемического инсульта – противоречивые результаты Неврологические исходы хуже: Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipineon blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke2000; 31(6): 1250-5. Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dosebeta blockade in acute stroke ("BEST" trial): an evaluation. BMJ1988; 296: 737-41. Неврологические исходы не хуже: Brott T, Lu M, Kothari, et al. Hypertension and its treatment in theNINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998, 29(8), 1504-9. Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R.Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke.Stroke 1998; 29(9): 1850-3

46. Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте • Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков • Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии) • При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне

47. Учет сопутствующей патологии

48. Чем выше АД… • Тем выше вероятность кардиогенного отека легких • Тем выше частота разрыва церебральной аневризмы и аневризмы брюшного отдела аорты • Тем выше вероятность расширения зоны некроза миокарда

49. Острый инсульт + острый ИМ • Чем хуже сердце – тем ниже АД • Чем глубже кома – тем выше АД • Сцилла и Харибда или «мозг – дело тонкое» 

50. Вопросы к размышлению • Поможет ли нам Запад (evidence-based medicine)? • Касается это только острого инсульта?