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APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN

APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN. XXXIV Congreso Brasileño de Neumología VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congreso Luso-Brasileño de Neumología X Congreso Brasileño de Endoscopía Respiratoria SBPT 2008 / Brasília - DF. Carlos Apezteguia

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APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN

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Presentation Transcript

  1. APLICACIÓN de PROTOCOLOS en el DESTETE de la VM / EXTUBACIÓN XXXIV Congreso Brasileño de Neumología VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congreso Luso-Brasileño de Neumología X Congreso Brasileño de Endoscopía Respiratoria SBPT 2008 / Brasília - DF Carlos Apezteguia Hospital Prof. A. Posadas El Palomar, Buenos Aires

  2. INCIDENCE of WEANINGin LENGTH of MV Time (days) Time spent in weaning, overall: 42 % Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002

  3. DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del PROBLEMA • Duración de la VM insumido por el destete: 3 días (mediana), 40-50% del total. • Pacientes con fallo respiratorio, bajo VM, en UCI: ¼ a ½ presentan “destete difícil”. • Fallo de extubación • Frecuencia: 12-16%, variable. • Predictor independiente de muerte, ↑x 4-10. • VAP ↑ x 6-12. MacIntyre, Chest 2001; 120: 375S Esteban, JAMA 2002; 287: 345 Esteban, NEJM 2004; 350: 2452 Esteban, AJRCCM 2008; 177: 170 Brochard, ARRD 1994; 150: 896 Esteban, NEJM 1995; 332: 345 Epstein Chest 1997; 112: 186

  4. FALLO de la EXTUBACIÓN % of patients N=289 after reintubation Epstein Chest 1997; 112: 186

  5. DEMORA en la EXTUBACIÓNPOSTDESTETE -Lesión cerebral aguda -Prospectivo, 136 ptes -Evaluación diaria de condiciones para la extubación (no status neurológico en deterioro, PIC < 20, PPC ≥ 60) -73% extubados (GCS 10) -27% demorados por más de 48 hs (GCS 7) Coplin, AJRCCM 2000; 161: 1530

  6. DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del PROBLEMA • La VM a presión positiva y la vía aérea artificial, pueden generar complicaciones graves, inclusive mortales. • Estas complicaciones son más frecuentes cuanto mayor es la duración de la VM invasiva. • Por otra parte, proceder a una extubación prematura que resulte fallida puede incrementar la morbi-mortalidad. The initiation of the weaning process requires careful timing. If it is delayed unnecessarily, the patient remains at risk for ventilator-associated complications. If it is performed prematurely, severe cardiopulmonary decompensation may further delay extubation. Tobin M. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

  7. EXTUBACIONES NO PROGRAMADAS (Accidentales y autoextubaciones) Episodios % Reintubaciones Coppolo DP 13 31 Chest 1990; 98: 165 Vasall T 27 74 ICM 1993; 19: 340 Listello D 81 48 Chest 1994; 105: 1496 Tindol GA 13 46 Chest 1994; 105: 1804 Whelan J 23 78 Chest 1994; 105: 1808 Smith RL 35 51 Chest 1995; 107: 887 Christie JM 101 57 J Clin Anesth 1996; 8: 289 Epstein S 74 42 AJRCCM 1998; 188: 489 Betbesé AJ 59 46 CCM 1998; 26: 1180 Epstein S 75 56 AJRCCM 2000; 161: 1912 Esteban A 179 41 JAMA 287:345, 2002 Total680 < 50 %

  8. DESTETE - CLASIFICACIÓN • Destete simple (o fácil), simple (or easy) weaning: 52% Extubación después del 1er intento de ventilación espontánea, mortalidad 7% • Destete difícil, difficult weaning: 40% Fallo del 1er intento de ventilación espontánea y destete < 7 días, mortalidad 11% • Destete prolongado, prolonged weaning: 8% Fallo del 1er intento de ventilación espontánea y destete > 7 días, mortalidad 22% Esteban & VENTILA group, to be presented ATS 2009

  9. McMaster University Evidence Based Practice Center Chest 2001; 120: 375S

  10. AJRCCM 2008; 177: 170

  11. PROTOCOLOS de DESTETE (pre 2001) RCTs Strickland JH Chest 1993; 103:1220 Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864 Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567 (p ?) Marelich GP Chest 2000; 118: 459 Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471 Cohorte Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278 Rotello LC Chest 1992; 102: 1833 Wood G Respir Care 1995; 40: 219 Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052 (p NS) Djunaedi H Respir Care 1997; 42: 604 (p NS) Burns SM Am J Crit Care 1998; 7: 45 (p NS) Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483 Kollef MH New Horiz 1998; 6: 52 Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609 < duración VM / weaning, < ICU LOS, < % reintubaciones

  12. Basados en evidencias de RCTs, recomendamos que los clínicos intensivistas utilicen protocolos para la liberación de pacientes de la VM a fin de reducir de modo seguro la duración de la VM. Recomendamos la consideración de las siguientes estrategias para los protocolos de weaning: desarrollo usando un enfoque basado en la evidencia; implementación usando estrategias efectivas de cambio de comportamiento tales como educación interactiva, líderes de opinión, recordatorios, auditoría, y retroalimentación. Chest 2001; 120: 454S

  13. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support Recomendación 8 • Las UCIs deben desarrollar e implementar protocolosde destete / discontinuación diseñados para los profesionales de salud no médicos. También deben ser desarrollados protocolos dirigidos a la optimización de la sedación. Fundamentos y Evidencia (Grado A)

  14. PROTOCOLOS de DESTETECONCEPCIÓN • Tienen el potencial de mejorar la traslación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica. • Los protocolos son una herramienta para la toma de decisiones. Deben ser “adecuadamente” explícitos. Girard TD & Ely EW, Clin Chest Med 2008; 29: 241

  15. PROTOCOLOS de DESTETECONCEPCIÓN • Se deben adaptar a • las preferencias y posibilidades del equipo de salud • los recursos y características de cada institución. • Habrá de evitarse el dogmatismo en su aplicación. • Al ser utilizados, han de ajustarse a • las necesidades especificas de cada paciente • al juicio clínico del equipo tratante. • Cada paciente debe ser tratado de acuerdo a sus necesidades, expresadas por sus datos clínicos.

  16. PROTOCOLOS de DESTETEOBJETIVOS / VENTAJAS • Desarrollo basado en la mejor evidencia. Menor exposición a: • influencias y sesgos por opiniones personales • déficit de información • atención insuficiente • Su eficacia y seguridad están avaladas por numerosos estudios clinicos: • Pueden mejorar los resultados en la atención clínica: abreviar la VM, el weaning y la estancia en UCI. • Incrementan los niveles de seguridad en la atención del paciente • Aportar consistencia, estandardizar el enfoque de los cuidados, facilitar el cuidado de los pacientes por parte de los miembros del equipo de salud • Contención del costo

  17. PROTOCOLOS de DESTETE (desde 2001) RCTs Schultz TR Respir Care 2001; 46: 772 McKinley BA J Trauma 2001; 50: 415 (p NS) Namen am AJRCCM 2001; 163: 658 (p NS) Randolph AG JAMA 2002; 288: 2561 (p NS) Lellouche F AJRCCM 2006; 174: 894 Girard TD (ABC) Lancet 2008; 371: 126 Bucknall TK CCM 2008; 36: 1444 (p NS) Navalesi P CCM 2008; 36: 2986 Cohorte Vitacca M AJRCCM 2001; 164: 225 Smyrnios NA CCM 2002; 30: 1224 Duane TM Arch Surg 2002; 137: 1233 (p NS) Grap MJ Am J Crit Care 2003; 12: 454 Dries DJ J Trauma 2004; 56: 943 Krishnan JA AJRCCM 2004; 169: 673 (p NS) Tonnelier JM Crit Care 2005; 9: R83 Bumroongkit C J Med Assoc Thai 2005; 88: 52 Aboutanos SZ Am Surg 2006; 72: 393 Blackwood B Anaesthesia 2006; 61: 1079 Arias-Rivera S CCM 2008; 36: 2054 (p ?) < duración VM / weaning, < ICU LOS, < % reintubaciones

  18. El motivo de VM se ha resuelto o ha mejorado significativamente RECOMENDACIONNIVEL de EVIDENCIA SUSPENSIÓN DIARIA de la SEDACIÓN EVALUACIÓN DIARIA de la FUNCIÓN RESPIRATORIA Estudio Nivel I Kress JP - NEJM 2000 Grado A Grado A Estudio Nivel I Ely EW – NEJM 1996 PaO2/FiO2 > 200, c/ PEEP  5 cm>H2O Adecuado nivel de conciencia Ausencia de fármacos vasoactivos f/Vt  105 SI NO PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA Continuar VM y EVALUACIÓN DIARIA Tubo en T ó PSV 7cmH2O 30 minutos Grado A Estudio Nivel I Esteban A – AJRCCM 1997 Estudio Nivel I Esteban A – AJRCCM 1999 Grado A No signos de intolerancia Signos de intolerancia EXTUBACIÓN RETIRADA PROGRESIVA de VM Prueba diaria de tubo en T ó Presión de soporte El paciente tolera 2 horas Estudio Nivel I Esteban A – NEJM 1995 Grado A El paciente tolera PSV  8 cmH2O Estudio Nivel I Brochard L – AJRCCM 1995 Grado A

  19. PROTOCOLOS de DESTETEEVENTUALES DESVENTAJAS / BARRERAS • Limitación en recursos de personal , presupuesto, tiempo, equipos para el desarrollo / implementación de protocolos • Dificultad para la difusión del protocolo, y para la educación, motivación y entrenamiento del personal • El protocolo no se adapta al paciente / dificulta su cuidado / puede inferirle daño • El protocolo no se adapta a la modalidad de la práctica clínica en la UCI donde se aplicará • Resulta inefectivo porque la práctica clínica habitual ya ha incorporado los conocimientos integrados en el protocolo • Falta de compliance / pérdida de adherencia del staff (protocolocomplejo, demasiados protocolos, desmotivación, etc)

  20. FUNDAMENTOS del DESTETECONDUCIDO por MÉDICOS • Flexibilidad y capacidad de adaptación a las necesidades de pacientes individuales. • Puede generar cambios innovadores en la práctica. • Equivalente a los protocolos en algunos estudios, especialmente en UCIs con altos niveles de staff. • Promueve la educación y conduce a profesionales altamente calificados. • No requiere los recursos adicionales necesarios para diseñar, implementar, y sostener el uso de protocolos. • Evita la amplia aceptación institucional de una estrategia de tratamiento antes de que la mejor evidencia esté disponible. Girard TD & Ely EW, Clin Chest Med 2008; 29: 241

  21. Of PRINCIPLES and PROTOCOLS and WEANING ‘‘an intelligent physician who customizes knowledge generated by a previous research protocol to the particulars of each patient is expected to outperform the inflexible application of [a weaning] protocol’’ ‘‘es esperado que un médico inteligente, que personalize el conocimiento generado por un protocolo de investigación previo a las particularidades de cada paciente, supere la aplicación inflexible de un protocolo [de destete]’’ Tobin MJ. AJRCCM 2004; 169: 661

  22. PROTOCOLOS de DESTETEASPECTOS que DEBEN SER INCLUIDOS • Integración en equipo multidisciplinario (médicos, kinesiólogos / fisioterapeutas, enfermeros). Actitud proactiva en el manejo del paciente. • Han de procurar el equilibrio entre los riesgos de prolongar la VM vs los de la extubación prematura. • Evaluación / resolución de anormalidades clínicas (CV, infección, desequilibrios metabólicos, anemia, etc.) y respiratorias (Raw, Crs, AUTO-PEEP, etc.). • Valoración diaria sistemática de la situación clínica y respiratoria, para la detección temprana del paciente en condiciones para ser destetado de la VM. Utilizar métodos sencillos.

  23. PROTOCOLOS de DESTETEASPECTOS que DEBEN SER INCLUIDOS • Manejo restrictivo de la sedación (nivel / dosis, tipo de drogas, interrupción). • Evaluación de la capacidad para la desvinculación del respirador mediante la tolerancia a una prueba de ventilación espontánea (TT vs CPAP vs PSV, 30’ vs 120’). • Valoración de las condiciones a ser cumplidas para la extubación (sensorio, secreciones, tos, vía aérea). • Plan dinámico para el destete difícil / prolongado o para el fallo de extubación (evitar fatiga, modo progresivo, VNI preventiva, TQT).

  24. Protocolo de DESTETE y EXTUBACIÓN Algoritmo Htal POSADAS TIA - 2008

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