Может ли реформа финансирования здравоохранения повлиять на неформальные платежи?

1. Может ли реформа финансирования здравоохранения повлиять на неформальные платежи? Джозеф Катцын WHO/EURO Regional Advisor, Health Systems Financing Visiting Fellow, Imperial College Centre for Health Management Социальная политика: Вызовы XXI века Ежегодная научная конференция Независимого института социальной политики 25-26 февраля 2004 г., Москва

2. Рассматриваемые вопросы: • Каковы цели политики финансирования здравоохранения? • Как можно использовать реформу «государственных гарантий» для решения проблемы неформальных платежей? • Как следует реструктурировать со-платежи? • При каких условиях следует попытаться решить проблему неформальных платежей? • Ключевые примеры иллюстрируются на примере Кыргызстана

3. Цели политики финансирования здравоохранения

4. Системы финансирования здравоохранения должны • Обеспечивать доступ к медицинскому обслуживанию и защиту в условиях финансового риска (т.е. страховку) • Способствовать развитию «солидарности» • Распределять нагрузку финансирования системы пропорционально индивидуальному вкладу • Распределять услуги и ресурсы в сфере здравоохранения пропорционально индивидуальным потребностям • Увеличивать эффективность путем четкой мотивации и отлаженных административных процедур • Быть прозрачными и понятными

5. Проблемы переходного периода • Солидарность находится под угрозой • Доступ к качественным медицинским услугам зависит от оплаты • Финансовая защита находится под угрозой (стоимость пребывания в больнице может привести к долгосрочному обеднению) • Растущее неравенство в доступе к качественным медицинским услугам отражает социальное неравенство • Длительная и всё более очевидная неэффективность системы • Отсутствие прозрачности сказывается на практике неформальных платежей

6. Неформальные платежи – это проблема? С точки зрения целей политики финансирования здравоохранения

7. Недостатки неформальных платежей (по сравнению с формальной оплатой) • Уровень оплаты обычно связывается с затратами на медицинское обслуживание • плохо с точки зрения защиты и риска и установления солидарности • Усложнение реформ, нацеленных на увеличение эффективности • Может помешать целям реформирования методов оплаты поставщиков медицинских услуг • Трудно улучшить общее качество использования ресурса, если часть доходов не является предметом политики и управленческого контроля • Не прозрачны • Населению неясно, за что именно следует платить

8. Система и реформа финансирования здравоохранения в Кыргызстане Иллюстрация проблем, которые могут оказаться релевантными для России

9. Система финансирования здравоохранения и реформы • Независимость - 1997: фрагментарная система здравоохранения, унаследованная от СССР • 1997 - 2000: первый этап внедрения программы MANAS, нацеленной на реформу здравоохранения (обязательное медицинское страхование (MHIF), реформа первичной медицинской помощи, и т.д.) • 2001+: переход к системе единого плательщика (2 области в 2001 г., еще 2 – 2002, охвачено все государство)

10. Реформа «Единого плательщика», 2001 • Объединение всех местных бюджетных фондов в областном в территориальном фонде медицинского страхования • Единая система оплаты поставщиков медицинских услуги четкое разграничение покупателей и поставщиков медицинских услуг • Введение государственного пакета гарантий (SBP), включающего со-платежи пациентов, с целью: • замены неформальных платежей • уменьшения неопределенности для населения • предоставления льгот определенным категориям населения • увеличения числа ресурсов, являющихся предметом политики и управленческого контроля

11. Как использовать пакет гарантий медицинской помощи для решения проблемы неформальных платежей Как часть общей реформы

12. Пакет гарантий медицинской помощи • Использование в качестве инструментов политики, а не решения проблемы отчетности • Для оценки финансовой выполнимости и объема необходимого вклада пациента необходимы примерные расчеты затрат • В случае системы в переходном периоде следует избегать детальных расчетов затрат • Не забывайте миф о “реальных затратах”, когда реформа оказывается в значительной степени нацеленной на изменение существующей структуры затрат предоставления услуг

13. Льготы/смешанные платежи в системе «Единого плательщика» Источник финансирования Льготы Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС Частный Охват услугами Сооплата Частные, «из кармана» Ф О М С Полностью освобож- денные от оплаты Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне «незастрахо-ванные» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Частично освобож- денные от оплаты Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона 0% 100% Охват населения

14. Покупатель платит: базовую ставку Пациент платит: Со-платеж Чтобы связь между статусом гарантии/льготы, смешанными платежами и покупкой была эффективной Самонаправленные Незастрахованные Застрахованные Частично освобожденные от оплаты Полностью освобожденные от оплаты меньше больше больше меньше

15. Средние расходы льготных и нельготных категорий населения Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

16. Как следует структурировать со-платежи при попытке формализации? Не забывайте о целях политики

17. Помните о своих целях • Прозрачно и понятно • Простота: мало категорий, широкая огласка • Сделайте льготы доступными • Вырабатывайте солидарность и «справедливость» • Разверните широкую дискуссию о справедливости

18. Кыргызстан начал с простой системы • Одинаковый объем платежей за прием, независимо от тяжести случая, продолжительности пребывания в больнице и предоставленных услуг • Дифференциация только на уровне страховки и льготной категории, а также места оказания помощи

19. Позитивное влияние на неопределенность Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

20. Заметный успех: % пациентов, за которых члены семьи внесли плату Источник: обследования 2917 пациентов, выписавшихся в феврале 2001 г., и 3731 пациентов, выписавшихся в июле 2001 г., ВОЗ.

21. Ощутимый эффект: сокращение числа платежей прямо в руки медработников Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

22. Солидарность, защита от риска, справедливость • Разрыв в расходах между хирургическими и прочими пациентами сократился с 38 до 11% областных больницах и с 72 до 20% районных больницах • Прежде не функционировавшая система льгот начала работать так, как предполагалось, «льготников» стало гораздо меньше, чем «нельготников».

23. Что же справедливо? • Иностранцы полагают, что система стала более справедливой, однако многие киргизы считают, что плата должна учитывать объем использования ресурсов пациентом • В 2002 произошла новая дифференциация смешанных платежей, хирургическим пациентам были установлены более высокие цены, чем прочим • Давление со стороны Парламента и других структур увеличить дифференциацию росло, даже КСГ • Фонд ОМСотвергает это, ссылаясь на невыполнимость такой политики и несоответствие задачам солидарности

24. Следует ли вам делать это? Понимание рисков формализации

25. Бóльшая открытость опасна • Формализация предполагает обещания населению: «вы будете платить только это и ничего больше» • Даже если в сфере здравоохранения вы все сделаете правильно, успех зависит от уровня государственного финансирования • Многим заинтересованным сторонам выгодно отсутствие прозрачности, и они будут сопротивляться изменениям

26. Кыргызстан: препятствия на пути к успеху • Более общие проблемы в управлении бюджетным сектором и правительстве не поспевали за реформой системы здравоохранения • По мере того, как финансовые потоки становились все более прозрачными внутри сектора здравоохранения, потоки в сектор здравоохранения становились все менее прозрачными • Политическое сопротивление заинтересованных сторон

27. Замена формальных платежей неформальными в больницах Иссык-Куля Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

28. Сокращение фиксированных издержек в ответ на новую структуру мотивации Источник: Социум Консалт (2002)

29. Ни одно хорошее дело не остается безнаказанным Источник: Данные Казначейства КР

30. И деньги, которые должны были прийти, начали исчезать Источник: ФОМС

31. Не забывайте о пакете льгот/гарантий Источник финансирования Льготы Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС Частный Охват услугами Сооплата Частные, «из кармана» Ф О М С Полностью освобож- денные от оплаты Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне «незастрахо-ванные» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Частично освобож- денные от оплаты Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона 0% 100% Охват населения

32. Нарушенное обещание? Источник финансирования Benefits Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС Частный Охват услугами Сооплата Частные, «из кармана» Ф О М С Полностью освобож- денные от оплаты «незастрахо-ванные» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Частично освобож- денные от оплаты Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление 0% 100% Охват населения

33. Несколько уроков? • Недостаточно провести реформу финансирования здравоохранения: необходимо изменить более общую систему бюджетного сектора и управления • Правительства склонны вознаграждать за неудачу и наказывать за успех (реформа здравоохранения и образования в Кыргызстане) • Существенное сокращение государственного финансирования в сфере здравоохранения с момента начала реформ недвусмысленно передает сигнал другим секторам: не реформируй • Мыслите как экономисты, а не как бухгалтеры • Мотивация важна • То вы этого не видели, не означает, что этого не было.