Transient Monocular Visual Loss

1. Transient Monocular Visual Loss Oleh : NellaLusti W Pembimbing : dr. AgusSudomoSp.S (K) Anderw G. Paul W. Brazis. Neurologic clinic.Elseiver.2010

2. Definisi : • Transient monocular visual loss (TMVL) adalahpenurunanfungsi visual yang mendadakdarisatumata yang berlangsungkurangdari 24 jam. • “Amaurosisfugax”penurunan penglihatan pada satu/kedua dan berhubungandengan kondisi sekunder oleh karena iskemia.

3. Transient monocular blindnesspenurunanpenglihatan yang komplit. • TMVLdisebabkan: - Kondisinoniskemi. -Penurunan penglihatan yang tidakkomplit. - Monocular visual loss.

4. Visual Loss : 1. Monocular: - Lesi anterior sampai chiasma (mata atau nervus optikus). 11. Binocular : - Lesi kedua mata atau nervus optic. - Lesi chiasma atau retrochiasma pathways

5. Hal pentinguntuk evaluasiklinispadapasiendengan transient visual loss (TVL) : • Perjalananpenyakitnya. • Usiapasien. • Durasi visual loss. • Pola visual loss danperbikan. • Keterkaitangejala. • Gejala tambahan yang dapatdigunakanuntukmerumuskansebuah differential diagnosis danmemulaiperencanaanpengelolaan.

9. TMVL WITH AN ABNORMAL EYE EXAMINATION • Pasiendengankelainanpada struktureksternal( misalnya, proptosis ), okularpermukaan, ruang anterior mata, vitreous, disk optik, atau retina TMVL

10. Anterior Segment Pathology a. Kornea yang irreguler Gejala : - nyeri, okular iritis Slit Lamp : gambaran abnormal tear film dan kornea, dengan punctat keratopaty yang merupakan indikasi terjadinya dry eye (Sicca Syndrome). Schrimer test : untuk megukur produksi air mata. b. Opasitas pada bilik anterior Hal ini bisa terjadi pada kondisi : - UGH (uveitis glaukoma hypema) komplikasi extraksi katarak dengan menggunakan IOL. - Uveitis anterior. - Glaucoma. - Hyphema.

11. TMVL oleh karena glaucoma sudut tertutup akan menimbulkan gejala : - Gambaran haloes. - Nyeri. - Mual.

12. Ciri dari TMVL anterior segmen : • Penurunan visus mendadak dalam jangka menit dengan wktu perbaikan dalam hitungan jam sampai hari. • Tidak adanya gangguan persepsi cahaya. • Erythropsia (persepsi penglihatan berwarna merah). • Nyeri pada mata, yang berhubungan dengan uveitis anterior dan IOL.

13. Perjalanan TMVL berhubungan dengan kondisi inflamasi dan recurent bleeding. • Terapi UGH dilakukan jika terjadi episode berulang, perubahan visus yang tidak stabil atau berkembangnya kondisi glaucoma. • Terapi definitif bedah IOL rotation, mengganti dan memperbaiki.

14. Retinopathy • TVL berhubungan dengan kondisi : - Macula disorder. - Retina detachement . - Makula degenerasi yang berhubungan dengan usia. - Retinal pigment epithelium. - Interaksi photoreseptor terganggu yang sebabkan abnormal proses penerimaan cahaya oleh rhodopsin pada photoreseptor.

15. Kelainanpada retina meliputi macular degenerasi, sepertidrusen, yang akanterdeteksidenganfunduscopy. • Tesphotostressdilakukandengancara (paparancahayaterang selama 10 detik ) akanmenunjukkanperubahan normal central visual menjadikondisi abnormal denganperpanjanganlebihdari 45 menit.

16. Optic Disk Edema • Disk optik edema adalahpenyebabpenting TMVL. • Pada kondisi ini terjadi keluhan pandangan buta/gelap < 10 detik. • Pada episode ini akan berubah menjadi “Transient Visual Obscuration” dapat berkurang dengan perubahan postur, (walaupun bisa membaik spontan). • kondisi ini terjadi dalam beberapa detik, meliputi satu mata, perbaikan lengkap.

17. Kondisi ini berhubungan dengan : - Transient iskemik nervus optic. - Edema optik disk yang tidak berhubungan dengan ICP. • Neuroimaging : - Masa lesion. - Venus sinus trombosit. - Obstructive hydrocephalus.

18. Jika pemeriksaan neuroimaging normal, maka dapat dilakukan pemeriksaan Lumbal pungsi, yang bertujuan : - Untuk mengukur tekanan. - Analisa LCS. • Terapi, sesuai underlying penyebab ICP meningkat.

19. Optik disck anomali optik nerve head drusen. • Mekanisme TMVL dari optik disc drusen sama dengan kasus optic disc edema. • Gambaran funduscopy pada optik disk drusen tortuous vessels, dilatasi vena. • Pemeriksaan lain bisa dengan Ultrasonograpy atau computer tomography.

20. Optik disk drusen dapat disebabkan oleh komplikasi : - Oklusi arteri retina central. - Anterior iskemic optik neuropaty.

21. Orbitopathy • Massa orbital ataubendaasingdapatmenyebabkanepisodik TMVL dalam field of gaze khususnyadowngaze. • Petunjukuntuk diagnosis meliputi : - Unilateralproptosis. - Keterbatasanpergerakanokuler. • Episode gaze-evoked paling seringkarenahasildariintraconalpatologi, paling seringpadasaraf optic selubungmeningiomadanhemangioma.

22. Pengujianuntuk gaze-evoked visual loss dilakukanmelihatpergerakanmatapasienkesegalaarah, memepertahankanposisitatapan eccentric setidaknyaselama 5 detik, danmencatatperubahanfungsi visual ataurektif pupil.

23. Blepharospasm • Pasiendenganblepharospasm, merekatidakmampumenjagamataterbuka, haliniakanmenyebabkan visual loss. • Dalamperjalananpenyakit, kelopakmatatidakdapatsecara manual membuka.

24. VascularEmboli • Emboliarteriolar retina : - Pandangangelapsepertimelihatdaritirai. - Lebihdarisatumata, - Selama 20 sampai 30 menit, - Perbaikan lambat. • Emboli yang dapatmenyebabkan TMVL tidakdidapatsuplaydarahkesaraf optic, retina ataukoroid.

25. Funduscopyakanterlihatgambarankhas yang dapatmemberikanpetunjukmengenaikemungkinansitusasal. • Tigajenis emboliadalah 1. Embolikolesterol, 2. Platelet-fibrin dan calcium. • Penyebab yang kurangumum : Embolidari cardiac tumors (myxoma), lemak, sepsis, talc, udara, silicon, dan depot drugs.

26. Pembentukanateroma paling sering: - Bifurcation internal daneksternalarterikarotid, - Jantung (contonya, padavalvular heart disease atauatrialfibrilasi) - Atheromatous plaque pada arch aorta. • Emboli mungkinjugaberasaldari carotid ataudari carotid dissection. • Jarang emboli berasaldariatrialmyxoma, ataudariperjalanansistem vena kesistemarterimelalui cardiac septal defect ataualiranpulmo.

27. Karotisdoppler ultrasound, dapatmemperkirakanderajatstenosis, yang seringdigunakansebagaigambaranuntukkondisistenosisartericarotisinterna (ICA). • Ateroma yang diam, menjadi fibrotic, kemunduran, memborok, sempitdanpenyumbatan lumen, ataumelepaskan emboli. • CT dan MRI angiografibisadigunakansebagiaskreninguntukstenosis ICA, tetapicateter angiography digunakakansebagai gold standart.

28. Echocardiography dapatmengidentifikasistruktur cardiac yang abnormal yang berhubunganformasi thrombus dan systemic atauparadoxic emboli. • Padapasiendenganfaktorrisikovaskular, pencitraanawaldengandopplerkarotisultrasonddan echocardiogram biasanyadilakukan. • Factor resikoretinal emboli yangdapatdimodifikasi, antara lain seperti : hipertensi, diabetes mellitus, dandyslipidemia.

30. Pengelolaan TMVL dari emboli retina diarahkanpadapenyebab yang mendasari. • Padapasiendenganjantung : - Anticoagulationwarfarin - pengendalianarteroslerosissebagai factor resiko. • Pada ICA stenosis, terapiantiplateletdengan aspirin harusmulaidiberikandanpengendaliankondisisvaskuler, sebagai factor resiko. • Menegementpadastenosis ICA high grade (70%-99%) yang terkaitdengan TMVL masihkontroversi.

31. The North American Symptomatic Carotid Endartereectomymenunjukkanbahwa 3 ataulebihdarifaktorresikoberikutharushadiruntukmendapatkanmanfaatdariendarterectomykarotis: - Usia> 75, - Jeniskelami, laki-laki,. - Riwayat sejarah hemispheric transient ischemic attack atau stroke, -history of intermittent claudication, - stenosisipsilateral ICA 80% sampai 94% dantidakadanyapembuluhdarahkolateral intracranial pada cerebral angiografi. • Carotisstentingakanmenghasilkanoutcame yang baikdanamandalamjangkapanjang.

32. Retinal vein occlusion • TMVL dilaporkansebagaigejala impending central retina vein occlusion (CRVO). Episode inibisabertahan 2 sampai 4 jam, lebih lama darijenis transient arterial retina ischemic. • Pasiendengankeluhanpenglihatankaburlebihbanyakdaripadatipe frank visual loss yang terkaitdengankondisiarteriiskemic. • Padapemeriksaan, akandidapatkandilatasipembuluhdarah retina dalam 2 minggu,

33. Ophthalmoscopic pada CRVO intraretinal hemorrhages. • Penyebabgangguan vena retina : • kondisihypercoaguable, • oklusiarteri retina, danarteriosklerosis.

34. Padapasienmuda, harusdilakukanlaboratoriumlebihlanjutmeliputi : - Antibodyanticardiolipin, - Antiphosphatidylcholinedan serine, - Antinuclear antibody, - Serum protein electrophoresis, - partial tromboplastin time, dan - Protein S dan protein C untukmenyingkirkanhyperviscositydanhypercoagulability. • Kompresipadaorbitopathiesdan carotid cavernosa fistula dapatmenyebabkanhipertensivenus orbital.

35. Giant cell arteritis • Pasiendenganmanifestasi visual dari giant cell arteritis (GCA) sebanyak 30% sampai 54%. • Transient visual loss merupakankeluhandarikondisiakutdan yang akanberkembangmenjadipermanen visual loss lebihdarisetengah (50%-64%) padapasien yang tidakditerapiselama 9 hari. • TMVL disebabkankarenainsufisiensiperfusipadanervusoptikus, retina ataukoroid.

36. Typical GCA berhubungandengan : • Durasi visual loss (<2 menit). • Multiple recurentpadamata yang samapadaperiodewaktu yang pendek. • Photopsiasatau phenomena lain selama visual loss. • Visual loss denganperubahanpostursepertiberdiridanmembungkuk.

37. Riwayatsakitkepala, jaw claudication, scalp tenderness, polymyalgiarheumatica, ataugejalasisitemicsepertidemam, penurunanberatbadan, atau anorexia membantu diagnosis. • Funduscopicdidapat : - Cotton-wool spot. - Intraretinal hemorrhages. - Edema optic disc. • Laboratoriummeliputi : - Erythrocyte sendimentation rate. - C-reactive protein. - Platelet count.

38. Diagnosis pastikan temporal arteribiopsi. • Ditandaidenganpanarteritis lymphocytes dan macrophages. • TMVL peringatanuntuk impending anterior iskemic optic neuropathy. • Pengobatanawaldengan corticosteroids mencegah permanent visual loss padapasien TMVL.

39. Ocular ischemic syndrom • TMVL dapatterjadipadakondisihypoperfusionsebagaiakibatstenosisatauoklusidariipsilateralarteri carotid interna. • Gejala : - Pandangannyagelapatauhitam yang menyebardibidanglapangpandang. • Pada TMVL yang bersumberdari embolic : Onsetnyabertahap, berlangsungselamadetiksampai minutes. • Pemicunyaoleh : - Paparancahayaterang. - Terjadisetelahmakan. - Perubahanposturatauaktifitas sexual.

40. TMVL terjadisekitar 10% hingga 15% daripasiendengan ischemic okular syndrome. • Penyebabdasarnya carotid occlusive disease. • Padapemeriksaansegmen anterior : - Dilatasikonjungtivadanepiscleral vessels. - Tandainflamasipada anterior chamber. • Episklerainjeksitandaalirankolateraldariartericarotisexterna yang menunjukkanoklusiarterikarotisinterna.

41. Iskemia kronismenyebabkan iris mengalamineovascularizationmenyebabkanpeningkatan IOP danglaukomaneovascular.

42. Funduscopy : - Arteri retina akanterlihatmenyempit - Vena retina akandilatasi irregular dengan vena beading. - Gambarantitikdannoda hemorrhages di mid-peripheral retina, - Microaneurysms, cotton-wool spots, danneovascularization.

43. Kondisivisul loss yang semakinmenurundanresikokerusakanolehkarenaiskemikpadamataakanberkurangketikastenosisatauoklusidilakukan bypassed.

44. TMVL WITH A NORMAL EYE EXAMINATIONHypoperfusion • Penurunan output cardiac atauhipotensisistemikdapatmenyebabkan TMVL. • Kondisihipotensidikaitkandengan binocular visual loss, lightheadedness dankebingungan. • Kombinasidarihipotensidanstenosissirkulasi anterior yang asimetrisdapatmenyebabkan TMVL, sedangkanorthostaticallyjugadapatmemicuterjadinya TMVL.

45. Migraine • Pada TMVL akanterjadi “ retinal migraine “ atau “ocular migraine” yang terjadipadapasiendenganriwayatkeluargamenderita migraine. • International Headache Society mempunyai criteria dignosauntukmigrain retina : Memerlukansetidaknya 2 serangan yang fully reversible padasatumata-dengan phenomena visual yang positifsepertigambaranlampu yang menyala-nyalaatau scintillating scotomasdanataugejalanegatifterkaitdengansakitkepala yang memenuhikriteriauntukdiagnostikmigraintanpa aura.

46. Hal iniberbedauntukjenis migraine dengan aura yang melibatkankorteksserebraldanberhubungandengafenomena visual binokular.

47. Migrain retina terjadipadasekitar 1dari setiap 200 pasien yang menderitamigrain, cenderungpadausialebihmuda, dengansebagianbesarusiamudalebihdari 40 tahun. • Beberapapasien visual loss gambaran yang meliputihitam, abu-abu, putih, atausepertidaerah yang diarsirdariberbagaiukuran, yang mungkinakanberkembangke peripheral visual field.

48. Sebagianbesar transient berlangsungselama 5 sampai 20 menitdanterjadisepanjanghari. • Sakitkepalahaliniseringdihubungkandenganperubahan visual, kondisiinidapatterjadibaikselamaatausetelahterjadigangguan.

49. Retinal Artery Vasospasm • Serangan TMVL, tanpaadanyasakitkepala, dapattimbulsebagaiakibatdariarteri retina vasospasm. • Padakondisiini, retina mengalami vasospasm, padapemeriksaanmataakandidapatkankondisi abnormal selamaserangan yang berupa visual loss.

50. Funduscopydidapatkan : - Aferen papillary yang rusak. - Retina yang vasospasm. • Padasaatseranganterjadi : - Visual loss yang frekuensi, yang berulang kali dalamwaktusehari, danseringbersifatsementara, - Komplete monocular visual loss lebihbanyakdaripadapenurunan visual field pada inferior atau superior.