PROTEIN RILI HASTAYA YAKLASIM

1. PROTEINÜRILI HASTAYA YAKLASIM YRD. DOÇ. DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESI ÇOCUK SAGLIGI VE HASTALIKLARI ABD 29.04.2012

2. Idrarin stikle incelenmesinde 8-15 yas çocuklarin %15’inde protein pozitiftir Renal hastalik ve saglikli veya geçici selim proteinürinin ayrilmasi gerekir Stick özellikle albuminuriyi tespit eder ve proteinürinin diger formlarina (Düsük moleküler agirlikli proteinler, Bence Jones proteinleri, gamma globulin) daha az duyarlidir.

3. Stikle protein düzeyleri Negatif Eser 10-20 mg/dl 1+ 30 mg/dl 2+ 100 mg/dl 3+ 300 mg/dl 4+ 1000-2000 mg/dl

4. Dansite =1015 olan idrarda stikle =1+ (30 mg/dl) olursa proteinüri açisindan pozitif kabul edilir) Yalanci negatif sonuçlar Dilüe idrar (dansite 1005 altinda) Idrar proteini ön planda albumin olmayan hastalik durumlarinda Yalanci pozitif sonuçlar Dansitesi yüksek olan idrar Bariz hematüri Antiseptik ajanlarla kontaminasyon Idrar pH 7 üstünde Fenozopiridin tedavisi

5. Spot idrarda idrar protein (mg/dl)/idrar kreatinin (mg/dl) oranina bakilmalidir Ortostatik poteinüriyi dislamak için en ideali sabah ilk idrarda bakilmasi uygundur >3 nefrotik proteinüriyi gösterir

6. Normal saglikli çocuklarda protein atilimi 150 mg/24 saat  Daha spesifik olarak 4mg/m2/saat= normal protein atilimi 4-10 mg/m2/saat= yüksek protein atilimi 40 mg/m2/saat= nefrotik protein atilimi

7. Geçici proteinüri Çocuklarin çogunda tekrarlanan idrar örneginde stikle protein pozitif olabilir Tek stikte pozitiflik= %10 4 ayri zamanda stikle pozitiflik %1 Bu fenomene geçici proteinüri denir Ates >38.3 Ekzersiz Dehidratasyon Soguk maruziyeti Kalp yetmezligi Konvulziyon Stres Genellikle protein 2+ üstünde olmaz Mekanizma bilinmez Selim görünümlü çocuklarda tedavi ve tetkik gerekmez

8. Ortastatik (Postural proteinüri) Okul yasindaki çocuklarda persistan proteinirnin en sik nedenidir Genelde asemptomatiktir Rutin idrar tahlili ile aydinlatilir Sirtüstü pozisyonda hafif proteinüri olurken ayakta protein atilimi 10 kat artar ve 100 mg/24 saate kadar artabilir Hematüri, hipertansiyon, hipoalbuminemi, ödem ve renal fonksiyon bozulmasi görülmez Persistan asemptomatik proteinürili çocukta ilk basamak sabah ilk idrarda tam idrar tahlili, idrar protein ve kreatinin sonuçlarina göre ortastatik proteinürinin ekarte edilmesidir (Ortastatikse sabah idrarinda proteinüri yok)

9. Uyumadan önce idrar yapilarak mesane bosaltilir 3 ardisik günde sabah ilk idrarda proteinüri olmamasi (idrar protein/kreatinin <0.2 olmasi) ortastatik proteinüri tanisi koydurur Baska degerlendirme gereksizdir Hasta ve aile bu durumun normal oldugu konusunda aydinlatilir Idrarda hematüri varsa veya idrar protein/kreatinin 0.2 üstündeyse nefrolog degerlendirmelidir

10. Ortastatik proteinüri nedeni bilinmez Ayaktayken renal hemodinamiklerin degismesi ve parsiyel renal ven obstruksiyonu muhtemel nedendir Uzun süreli takip yetiskinlerde selimdir ancak çocuklarda bu degisebilir Bu nedenle renal hastalik bulgulari (Ht, hematüri, ht, ödem, proteinüri (100 mg/24 saat) arada izlenmelidir

11. Fiks proteinüri Sabah ilk idrarin 3 ardisik günde stikle >1+ olmasi veya idrar protein/kreatinin orani > 0.2 olmasina denir Renal hastaligi gösterir Glomeruler veya tubuler hastalik olabilir

12. Glomerular Proteinüri Çesitli renal hastaliklarda glomerular kapiler duvarin geçirgenliginin artmasiyla glomeruler proteinüriye neden olur Glomerular proteinüri 1 gr-30 gr /24 saat arasinda degisir Glomeruler proteinüri selektif (moleküler agirligi düsük olan albumin gibi plasma proteinlerinin kaybi) ve non-selektif albumin ve büyük moleküler agirlikli IgG gibi proteinlerin kaybi) Idrar protein selektivitesi tespit etmenin degeri azdir ancak proteinüri selektif oldugu zaman steroidlere cevap daha iyidir

13. Glomeruler proteinüride; Sabah ilk idrarda protein kreatinin orani 1 üstündedir veya herhangi bir miktarda proteinüri ile birlilkte hematüri, ht, hematüri, ödem veya renal disfonksiyon vardir

14. Fiks roteinüri çocuklarin ilk degerlendirmede Serum kreatinin Elektrolitler Sabah ilk idrarda protein/kreatinin orani Serum albumin ve C3 seviyesine bakilir

15. Renal biobsi tani ve tedavi klavuzu olmasi açisindan gerekebilir Düsük dereceli proteinürisi olan asemptomatik hastalarda (idrar protein/kreatinin orani 0.2-1 arasinda) diger bulgular normalse renal biobsi gerekmez Çünkü genelde geçicidir veya düzelir Semptom olmadikça 4-6 ayda bir fizik muayene, TA, TIT, serum kreatinin, sabah ilk idrarda protein/kreatrinin oranina bakilir

16. Izole proteinüri ile karekterize glomeruler hastaliklar Fokal segmental glomeruloskleroz Mesengial proliferatif glomerulonefrit Membranoz nefropati Membronoproliferatif glomerulonefrit Amilodozis Diabetik nefropati Orak hücreli nefropati

17. Birlikte proteinüri bulunan glomeruler hastalik APSGN IgA nefropatisi HSP Lupus nefriti Alport sendromu

18. Renal biobsi indikasyonlari Idrar protein/kreatinin >1 ve/veya Hematüri, ht Veya azalmis renal fonksiyon

19. Tubuler proteinüri Böbregin tubulointerstisyel kompartimanini primer olarak tutan çesitli renal hastaliklarda hafif proteinüri vardir (idrar protein/idrar kreatinin= <1) Saglikli durumlarda albuminden daha düsük moleküler agirlikli proteinler fazla miktarda filtre olur ve proksimak tubulustan reabsorbe olur Proksimal tubulus hasari reabsorbsiyon kapasitesini azaltir ve idrarda düsük molekül agirlikli proteinlerin kaybi olur

20. Tubuler proteinüri edinsel veya kalitsal olabilir Proksimal tubuler fonksiyonu bozulmasi glikozuri, fosfaturi, bikarbonat kaybi ve aminoasiduri gibi diger defektlerle birlikte olabilir Tubuler proteinüri nadiren tanisaldir Bunun nedeni proteinüri tespit edilmeden önce altta yatan hastalik genellikle tespit edilir Gerçek vakalarda glomeruler ve tubuler proteinüri idrar elektroforezi ile ayrilabilir Tubuler proteinüride albumin çok az tespit edilir veya tespit edilmez Glomeruler proteinüride asil protein albumindir

21. Tubuler hastaliklar Sistinozis Wilson hastaligi Lowe sendromu Galaktozemi Tubulointerstisyel nefrit Agir metaz zehirlenmesi Akut tubuler nekozis Renal displazi Polikistik böbrek hastaligi Reflu nefropatisi

22. Proteinüri

23. NEFROTIK SENDROM

24. Nefrotik Sendrom Masif proteinüri (>40 mg/m2/saat) Ödem Hipoalbuminemi (<2.5 gr) Hiperlipidemi

25. Etyoloji Idiopatik (%90) -Minimal Change hastaligi (%85) - Mesengial proliferasyon (%5) - Fokal segmental glomeruloskleroz (%10) Sekonder nefrotik sendrom (%10) (Membranoz veya membranoproliferatif glomerülonefrit)

26. Patofizyoloji Glomerül bazal membran geçirgenliginde artma (Nedeni belli degil) Minimal change: T hücre disfonksiyonu Fokal segmental: Padosit protein mutasyonu ve plasma faktörüne bagli olabilir Steroid rezistans NS: padosin ve WT1 mutasyonuyla iliskili

27. Ödem Hipoalbuminemi ile onkotik basinç düser Intravasküler kompartimandan sivi intraselüler kompartimana kayar Volüm az olunca Renin-Ang sistemi aktive olur Na ve su tutmaya baslar ADH salinimi olur Ancak bu teori tüm vakalar için geçerli olmayabilir.

28. Hiperlipidemi Hipoalbuminemi KC de protein sentezini artirirken lipoprotein sentezini de artirir Lipoprotein lipaz idrarla kaybinin artmasiyla aktivitesinin azalmasi

29. Hiperlipidemi Kardiyovasküler hastaliklar için risk faktörü olabilir (Nadiren miyokard infarktüsü yapabilir) Nefrotik sendromunda görülen hiperlipidemi tedavisi için 3 hidroksi 3 metil glutaril koenzim A redüktaz inhibitörü kullanilmasi düsünülebilir

30. Idiopatik nefrotik sendrom Çocuklardaki nefrotik sendromlarin %90’i Neden? Immunolojik mekanizma?

31. Patoloji Minimal change NS Glomeruller normal veya mezengial hücre ve matriksde hafif degisiklikler olur Elektron mikroskopiyle tani konur KS tedavisine cevap %95 Mesengial proliferasyon Mesengiumda diffuz artis var Steroid cevabi %50 Fokal segmental glomeruloskleroz Segmental skar ve mesengial proliferasyon olur Segmental skleroz ve IgG ve C3 görülür Steroid cevabi %20 End stage böbrek yetmezligine gidebilir

32. Klinik Erkeklerde sik (2/1) 2-6 yas Viral üst solunum yolu, ari sokmasi veya böcek sokmasi sonrasi ilk epizod veya tekrarlamasi görülebilir Ödem Asit, plevral efüzyon, idrar azalmasi Anoreksi, karin agrisi Diare Hipertansiyon (nadir)

33. Minimal change disinda diger tanilarin düsünülecegi durumlar 1 yas alti ve 8 yas üstü Aile hikayesinde diger tanilarin olmasi Eksternal bulgular Artrit Rash Anemi Ht Pulmoner ödem Akut ve kronik böbrek yetmezligi Hematüri

34. Tani Tam idrar tahlili -Proteinüri -Hematüri (%20) Biokimya -Hipoalbuminemi (<2gr/dl) -Hiperlipidemi (TG, Kolesterol) -C3 ve C4 normal Renal biopsi çogu çocukta gerekmez

35. Asilama Pnömokok asisi Daha önce asisi yoksa çocuk remisyona girince (günlük tedaviden alterne tedaviye geçince) Suçiçegi asisi Remisyonda veya alterne düsük doz steroid tedavisine geçildiginde Immünize olmayan çocuk suçiçegi olan hastayla temas olursa 72 saat içinde VZIG yapilmalidir. Influanza asisi her yil mevsiminde yapilmalidir

36. Komplikasyonlar Infeksiyon (en önemli) -Immunglobuin seviyesinde azalma -Ödem sivisi çevresel kültür gibi -Protein eksikligi -Lökositin azalmis bakterisidal etkisi -Hipovolemi nedeniyle dalagin azalmis perfüzyonu -Immunsüpresif tedavi -Properdin faktör b’nin idrarla kaybi

37. Enfeksiyon Spontan peritonit (enfeksiyonun en sik tipidir-streptococus pnömoni) Sepsis Pnömoni Selülit Idrar yolu enfeksiyonu

38. Diger komplikasyonlar Arteriyel ve venöz trombusa artmis hassasiyet (%2-5) -Bazi protrombotik faktörlerin seviyesi artmistir (Fibrinojen artisi, trombositoz, hemokonsantrasyon, kismi hareketsizlik) -Fibrinolitik aktivite azalmis (antitrombin III, proteinC ve S’nin idrarla atilimi artmistir) Proflaktik antikougulan verilmesi önerilmez (Daha önce tromboembolik durum yoksa) Diüretiklerin fazla kullanilmasindan kaçinilmalidir. Gereksiz kateter takilmasindan kaçinilmalidir

39. Tedavi Tuz alimi azaltilmasi Su alimi (Hiponatremik hastalarda sivi alimi kisitlanir) Diüretik etkinligi tartismali olmasina ragmen çogu klinesyen kullanir (Tromboemboliye egilim oldugu için ciddi semptomlari olan hastalar için saklanmalidir) Albumin? Steroid Siklofosfamid Klorambusil Renal transplantasyon?

40. Hastaneye yatirma indikasyonu Ciddi ödem olan hastalar (Plevral efüzyon, asit, ciddi genital ödem)

41. Diüretik kullanimi Furosamid (1-2 mg/kg/doz 12 saatte bir) verilip 30 dakika sonra Klorotiazid (10 mg/kg/doz 12 saate bir) veya Metolazon 0.1 mg/kg 2 doz)

42. Steroid Tedavi baslanmadan PPD testiyle Tbc negatif oldugu gösterilmelidir. Enfeksiyon markirlarina bakip enfeksiyon varsa ab baslanir Prednizon 60 mg/m2/gün (maksimum 80 mg/gün), 2-3 dozda (en az 4 hafta). Steroide bagli yan etki daha sik olmasina ragmen bu süre 6 hafta sürdürülenlerde relaps orani daha azdir.

43. 3 gün arka arkaya idrarda protein negatif veya eser ise steroide cevapli denir. 6 haftalik tedavi sonrasi 60 mg/m2/ tek doz/günasiri kahvaltiyla birlikte verilir ve 2-3 ay içinde azaltilarak kesilmelidir.

44. Relaps Çogu çocukta relaps görülürken simdi steroid tedavisinin baslangiç süresi 1.5 ay tutulanlarda bu oran %3 a kadar gerilemistir. Relaps olunca hemen 2-3 dozda prednizone baslanir ve 3 gün üst üste protein negatif ve eser olunca alterne tedaviye geçilir, daha sonra 1-2 ay içinde azaltilarak kesilir.

45. Steroide bagimli Nefrotik sendrom Alterne gün steroid tedavisi altinda veya Prednizon tedavisinin sonlanmasindan sonra 28 gün içinde relaps olursa steroide bagimli NS denir

46. Sik relapsli NS Prednizon tedavisine iyi cevap veren ancak 12 ay içinde 3 kezden fazla relaps olan NS’lu hastalara denir

47. Steroide rezistan NS 8 haftalik prednizone tedavisine yaniti olmayan hastalara denir (%80 FSGS, %20 MCH dir)

48. Steroid disi tedaviye geçme indikasyonlari Steroide bagimli hastalar Sik relapsli hastalar Steroide dirençli hastalar Özellikle ciddi steroid yan etkileri gelisenlerde (Cushungoid görünüm, ht, Katarakt, Büyüme yetersizligi)

49. Alterne tedaviler Siklofosfamid Yüksek doz metilprednizolon Tacrolimus Mycophenolate ACE inhibitörleri streroide dirençli hastalarda proteinüriyi azaltmak için ilave tedavi olarak yardimci olabilir

50. Siklofosfomid 3 mg/kg/gün tek doz (3-6 ay) (kümülatif doz 198 mg/kg) Yan etki; lökopeni, yaygin varicella infeksiyonu, hemorojik sistit, alopesi, sterilite) Birlikte alterne gün prednizon Haftalik lökosit izlemi (<5000 verilmez)

51. Yüksek doz pulse metilprednizolon 30 mg/kg bolus (maksiumum 1 gr) 2 günde bir 6 doz verilir daha sonra 18 ay azaltilarak verilir.

52. Albumin %25 albumin (0.5 gr/kg/doz 6-12 saatte bir 1-2 saat içinde verilir. Sivi kisitlamasi ve parenteral diüretik etkili olmadigi zaman albumini takiben furasemid 1-2 mg/kg/doz verilir. Bu tedavi verildigi zaman volüm durumu, serum elektrolit dengesi, renal fonksiyonlar moniterize edilmelidir. Bu tedavinin komplikasyonu olarak volüm yükü, ht, kalp yetmezligi olabilir (özellikle hizli verilirse).

53. Renal transplantasyon Steroide dirençli fokal veya segmental glomeruloskleroz nedeniyle end-stage renal yetmezlik Tekrarlayan NS; alicilarin %15-55

54. Prognoz Nedir? Ilk 6 ay relaps olmayanlarda prognoz daha iyidir Steroide cevap vermeyenlerin çogu RPGS dür ve çogunda prognoz kötüdür. Transplant yapilan RPGS vakalarinin yarisinda nefrotik sendrom tekrarlar Bu hastalarda plasmaferez, yüksek doz siklosporin veya tacrolimus, ACE inh leri proteinüriyi azaltir. Uzun süre siklofosfomid kullanilmamissa fertilite bozulmaz)

55. Tedavi Öncesi Renal biobsi Indikasyonlari Minimal change NS ihtimali az olanlar 1 yasindan küçüklerde NS 8 yasindan büyük çocuklarda NS Hematüri Ht Böbrek yetmezligi Kompleman düsüklügü 2 ay steroid tedavisine cevap vermeyen NS (2+ proteinüri) varsa renal biobsi yapilmalidir.

56. Sekonder nefrotik sendrom Böbrek hastaliklari (HÜS vb) Enfeksiyon hastaliklari -Bakteriyel (poststreptokok) -Viral (Hepatit B; CMV, EBV) -Protozoal (Sistomiyazis) Neoplastik hastaliklar (Hodgin Lenfoma (lenfokinler), lösemi, Wilms tm) Ilaçlar (Penisilamin, civa, altin) Sistemik hastaliklar (SLE, HSP,PAN, DM) Kalitsal hastaliklar (Fin tipi, Alport, Orak hüc.) Allerjik hastaliklar (Ari sokmasi, serum hastaligi)

57. Sekonder Nefrotik sendrom düsündürenler 8 yas üstü Ht Hematüri Renal disfonksiyon Ekstrarenal semptomlar (Rash, artralji, ates) Serum kompleman seviyesi azalmasi

58. Nefrotik sendrom tipleri Ilk 3 ay: Konjenital NS 6 ay-1 yas. Idiopatik NS ve ilaçlar 1-8 yas. Minimal lezyonlu NS >8 yas (Minimal lezyonlu, Membranöz ve membranoproliferatif NS)

59. Konjenital nefrotik sendrom Fin tipi NS (En sik) Enfeksiyon (Sfiliz, toxoplasmosis, CMV) Nedeni bilinmeyen diffuz mesengial sklerozis (Drash sendromu: nefropati, Willms tümörü, erkek psödohermofradit)

60. Fin tipi nefrotik sendrom En sik konjenital nefrotik sendromdur OR Kromozom 19’un uzun kolunda lokalize Adosin ve neprin genlerinde mutasyon var) Proksimal tubuluslarda kivrimli dilatasyon (mikrokistik hastalik), glomerular skleroz, mesengial hiperselülerite) Patogenez?

61. Klinik Proteinüri: dogumda veya ilk 3 ay Prematürite Büyümüs plasenta Respiratuar distres Kraniyal suturlarin ayrilmasi Tekrarlayan enfeksiyon Persistan ödem KBY 5 yasina kadar ölüm (renal yetmezlik, sik enfeksiyon)

62. Tedavi Steroid ve immunosupresif etkisiz Kaptopril Indometazin Unilateral nefroktomi Destekleyici tedavi Renal transplantasyon Riskli ailelerde: gestesyonun 16-20 haftasinda alfa-fetoprotein seviyesi bakilir ve yüksek olanlarda genetik analiz yapilir)