Кардиоваскулярная профилактика

1. Кардиоваскулярная профилактика

2. Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. • Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: • АГ (35,5 %), • гиперхолестеринемия (23 %), • курение (17,1 %), • недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), • избыточная МТ (12,5 %), • избыточное потребление алкоголя (11,9 %) • гиподинамия (9 %) [8, 9].

3. Результаты крупномасштабных международных исследований (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Это 6 ФР (повышающих риск развития ИМ): • дислипидемия (apoB/apoAI), • курение, • АГ, • абдоминальное ожирение (АО), • психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), • сахарный диабет 3 фактора антириска (понижающих риск): • употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, • регулярное употребление очень малых доз алкоголя • регулярная физическая активность

4. Распространенность основных ФР в России достаточно высока: • Курят: 59,8 % мужчин и 9,1 % женщин • имеют АГ 39,9 % и 41,1 %, • гиперхолестеринемию 56,9 % и 55,0 %, • ожирение 11,8 % и 26,5

5. Основная задача профилактических мероприятий: • выявление ФР, • оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), • оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.

6. К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся: • АГ; • ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ); • ЦВБ и их осложнения (МИ); • поражения аорты (аневризмы стенки аорты); • поражения периферических артерий; • сердечная недостаточность (СН).

7. Организация медицинской профилактики ССЗв клинической практике • Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на индивидуальном и групповом уровнях осуществляется при обращении в них граждан по поводу любого НИЗ

8. Выявление ФР и оценка степени риска развития НИЗ производится у всех лиц, оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза – у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к: - врачу-терапевту, - врачу-терапевту-участковому, - врачу общей практики (семейному врачу), - врачу-кардиологу поликлиники, - врачам других специальностей, - иным специалистам.

9. Приоритетные группы пациентов дляпрофилактики ССЗ • 1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза. • 2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты: 2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (рисксмерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет ≥5 % по шкале SCORE); 2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии; 2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней; • 2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП). • 3. Близкие родственники пациентов с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте <45 у мужчин и < 55 лет у женщин) и лиц с очень высоким риском.

10. Расчет риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет

11. Реальный риск может превышать расчетный в некоторых ситуациях: • Малоподвижный ОЖ и ожирение, особенно центральное. • Преждевременное (в возрасте до 45 лет у мужчин или до 55 лет у женщин) развитие ССЗ у ближайших родственников. • Неблагоприятные социальные условия, социальная изоляция, стресс, тревожные и депрессивные состояния. • СД (наличие СД повышает риск в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин). Большинство пациентов с СД имеют очень высокий и высокий риск и должны рассматриваться как приоритетная группа профилактики. • Низкий уровень ХС-ЛВП и высокий уровень ТГ. • Признаки доклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов.

12. Факторы, влияющие на прогноз при АГ • Факторы риска -уровень САД и ДАД -мужчины >55 лет -женщины >65 лет -курение -дислипидемия (ХС >6,5 (250) или ХС ЛНП >4,0 (155) или ХС ЛВП М< 1,0 (40), Ж <1,2 (50) ммоль/л (мг/дл) -ранний семейный анамнез ССЗ (М <55, Ж <65) -абдоминальное ожирение (окружность талии М102, Ж 88 см) -С-реактивный белок >1 мг/дл

13. Факторы, влияющие на прогноз при АГ • Поражение органов –мишеней -Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона>38 мм; вольтажный Корнелльский критерий >2440 мм*мсек; ЭхоКГ: ИММЛЖ М125; Ж110 мг/м2) -УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ сонной артерии 0,9 мм) или бляшка -Повышение креатинина сыворотки (М 115-133 (1,3-1,5), Ж 107-124 (1,2-1,4)мкмоль/л(мг/дл)) -Микроальбуминурия (30-300мг/сут; Отношение альбумин/креатинин М 22(2,5), Ж 31 (3,5) мг/г (мг/моль)

14. Факторы, влияющие на прогноз при АГ • Сахарный диабет -Гликемия натощак (плазма)>7,0 ммоль/л (126 мг/дл) -постпрандиальная гликемия > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

15. Факторы, влияющие на прогноз при АГ • Ассоциированные клинические состояния -Церебро-васкулярная болезнь (ишемический инсульт, геморрагический инсульт,ТИА -Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная СН) -Заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: креатинин сыворотки: М>133 (1,5), Ж>124 (1,4) мкмоль/л (мг/дл); протеинурия (>300мг/сут) -Поражение периферических артерий -Выраженная ретинопатия: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

16. Основные цели кардиоваскулярнойпрофилактики в клинической практике • 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его • 2. Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми: – не курить, – соблюдать принципы здорового питания, – физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день, – индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения, – АД < 140/90 мм рт.ст., – ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл), – ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл), – глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).

17. 3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний, – ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний, – ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл), – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии протипопоказаний.

18. 4. Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний, – ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня, – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

19. 5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.

20. Количественная прогностическая стратификация риска

21. Тактика ведения больных в зависимости от риска ССО

22. Инсульт 256 80-89 лет 128 70-79 лет 64 60-69 лет 32 50-59 лет 16 8 4 2 1 0 120 140 160 180 САД (мм.рт.ст.) Смертность от инсульта связана с уровнем систолического АД Смертность от инсульта (изменение абсолютного риска и 95%) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

23. Целевые уровни АД - 130 – 139/ 80-89 мм рт.ст. – для всех категорий больных, - менее 130/80 мм ртст - при сочетании АГ с поражением почек, - САД менее 150 мм ртст у больных ИСАГ, - 110-115/70-75 мм ртст – нижная граница безопасного снижения АД.

24. Антигипертензивные препараты • Основные - ИАПФ - БРА - Антагонисты кальция - Б-адреноблокаторы - Тиазидные диуретики • Дополнительные - прямые ингибиторы ренина - а –адреноблокаторы - агонисты имидазолиновых рецепоров

25. Для достижения целевого АД требуется комбинированная антигипертензивная терапия Среднее количество гипотензивных препаратов Целевое АД(mm Hg) Иссл. 1 2 3 4 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP/DBP 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

29. Рациональная гипотензивная терапия – неотъемлемая часть лечения очень большого числа кардиологических больных Для коррекции АД целесообразно использовать средства, улучшающие прогноз, используя рациональные комбинации