Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza

1. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza OC J.G.Mendela Nový Jičín J.Gumulec , M.Radina, M.Brejcha M.Penka OKH FN Brno

2. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Homocystein Homocystein je neesenciální aminokyselina, která vzniká v lidském organismu jako vedlejší produkt metabolizmu esenciální aminokyseliny methioninu.

3. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Metabolismus homocysteinu Methionin Tetrahydrofolát Dimetylglycin 5,10-metyltetrahydrofolát Methioninsyntáza Methionin-syntetáza B12 NADPH 5,10-metyltetrahydro- folátreduktáza Betain NADP+ 5-metyltetrahydrofolát Homocystein Cystationin-β-syntáza B6 Cystation Cystein

4. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza Homocystinurie je spojována s kardiovaskulárním postižením a s hlubokými žilními trombózami1 V případech mírné HHCY je vztah k tepenným onemocněním prokázán četnými studiemi.1, 2 Vztah mírné HHCY k žilní tromboembolické nemocijevšak stále kontraverzní.1, 2 • McCully KS et al: Atherosclerosis 1975; 22:215-27 • Robinson K: Homocysteine and vascular disease 2000 • Rodgers GM et al: J Clin Invest 1986; 1909-1916 • Fryer RH et al: Arterioscler Thromb 1993; 13:1327-33

5. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY ? Homocystein inhibuje antitrombotické mechanismy endotelu • zvýšením faktoru V 3 • zvýšením tkáňového faktoru 4 • inhibicí proteinu C 5, 6 • inhibicí trombomodulinu 7 • inhibicí heparan sulfátu 8 Výsledky pouze in-vitro pokusů s nefyziologicky vysokou koncentrací HCY 2 • Rodgers GM et al: Blood 1990; 75:895-901 • Lentz SR et al: J Clin Invest 1991; 88:1906-1914 • Hayashi T et al: Blood 1992; 79:2930-2936 • Nishinaga M et al: J Clin Invest 1993; 92:1381-1386

6. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY Vztah mezi koncentrací HCY a protromboticky nebo antitromboticky působících faktorů in vivo je nejasný.9 • byl zjištěn pokles hodnot vWF spolu s HHCY po substituční léčbě vitaminy10 • toto nepotvrdila studie se 114 zdravými dobrovolníky11 Sledování ukazatelů aktivace koagulace jako • koncentrace fragmentů protrombinu F1+212 • poměru APC/PC 13 nepřineslo statisticky významné výsledky. • Bienvenu T et al: Thromb Res 1993; 70:123-129 • van den Berg M et al: Eur J Clin Invest 1995; 25:176-81 • van den Berg M et al: Neth J Med 1998; 52:49 • Kyrle PA et al: Thromb Haemost 1997; 18:1327-1331

7. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Kongenitální homocystinurie Nejčastější příčinou těžké hyperhomocysteinemie je deficit cystation-β-syntetázy. Homozygotní forma tohoto onemocnění bývá spojena s koncentrací HCY až 400 mol/l 14 Tromboembolická nemoc se vyskytuje • až u 25% nemocných • polovina trombotických příhod vznikájiž před 30. rokem věku15 • Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18 • Haluzík M et al: Interní medicina pro praxi 2000;7:340-44 • Mudd SH et al: Am J Hum Genet 1985; 37:1-31

8. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie První studie zabývající se vztahem mírné HHCY a HŽT byly publikovány v letech 1991 a 1993. Bienvenu se spolupracovníkyprokázal statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT na souborech 17 a 23 pacientů, které srovnával s kontrolní skupinou 49 osob.9,16 Brattström se spolupracovníky statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT u 42 nemocných a 42 kontrol nepotvrdil.17 • Bienvenu T et al: Presse Med 1991; 20:985-988 • Bratström L et al: Haemostasis 1991; 21:51-57

9. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Falcon a spol.prokázal na souboru 80 osob s HHCY zjištěnou před nebo po MLTvztah mezi HHCY a žilní TEN • doporučil vyšetřování nejen HCY, ale i MLT 18 Srovnání skupiny pacientů s rekurentní HŽT mezi 20-70 rokem věku a kontrolní skupiny • prokázánnárůst rizikaHHCY 2-3x(90%CI pro HCY nalačno a po MLT)19 Amundsen a spol. studieumalé skupiny 35 pacientůs HŽT po 56. roce věku a u 39 zdravých dárců 20 • prokázán jen nesignifikantní rozdíl průměrné koncentrace HCY • Falcon CR et al: Arterioscler Thromb 1994; 14:1080-83 • den Heijer M et al: Lancet 1995; 345:882-885 • Amundsen T et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15:1321-1323

10. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Fermo a spol.prokázali signifikantně vyšší výskyt HHCY a dokonce větší sklon k rekurenci HŽT u 107 pacientů s HŽT vzniklou do 45. roku věku ve srovnání s nálezy u 60 zdravých osob.21 Martin den Heijer a spol. na 269 pacientech s první, objektivně dokumentovanou HŽT a u 269 kontrolních osobprokázali • HHCY je rizikový faktor HŽT(odds ratio 2,5[95% CI 1,2-5,2]) • riziko je vyšší u žen než u mužů, a to i přes nižší průměrnou koncentraci HCY u žen22 • Fermo I et al: Ann Intern Med 1995; 123:747-753 • den Heijer M et al: N Engl J Med 1996; 334:759-762

11. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Riziko HŽT u osob s HHCY stoupá s věkem a nemusí být omezeno jen na skupinu mladých pacientů.18 Rizikovost HHCY prakticky neovlivňuje vyloučení osob s průkazem jiných trombofilních stavů 18 • deficit PC, PS nebo AT • APC-R • gravidita a šestinedělí • užívání HA Riziko trombózy roste u osob s nejvyššími plasmatickými koncentracemi HCY.18

12. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Cattaneo a spol.potvrdilityto výsledky na studii s 89 pacienty po první epizodě HŽT srovnávané se skupinou 89 zdravých osob.23 • zjistil, že riziko HŽT stoupá u pacientů sHHCY jak nalačno tak po MLT Simioni a spol.prokázalinárůst rizika HŽT u pacientů s HHCY 2,6x.24 • Cattaneo M et al: N Engl J Med 1996; 335:974-975 • Simioni P et al: Thromb Haemost 1996; 76:883-886

13. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Prospektivní studie Ridker a spol. u skupiny 145 mužů s nově vzniklou žilní TEN a u 646 zdravých mužů zjistili25 • HHCY byla asociována s idiopatickou HŽT (odds ratio 3,4[95% CI 1,6-7,3] • HHCY nebyla spojena s HŽT jiného původu (odds ratio 1,6[95% CI 0,8-3,3]) Kyrle aspol. analyzovali případy 264 pacientů s anamnézou HŽT a u 66 osob s HHCY našli • 18,2% pacientů s anamnézou rekurentní HŽT • jen 8,1%pacientůnemělo HHCY (z celkem 198 osob) • Ridker PM et al: Circulation 1997; 95:1777-1782

14. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Meta-analýza studií Z meta-analýzy deseti studií vyplynulo jednoznačné konstatování, žeHHCY je nezávislý rizikový faktor HŽT.26 souhrnný odhad rizika • HCY nalačno 2,5 (95%CI 1,8-3,5) • HCY po MLT 2,6 (95%CI 1,6-4,0) • u dvou studií původně neprokazujících signifikantně významný rozdíl v koncentraci HCY u nemocných a u kontrolních osob autoři meta-analýzy dokonce nárůst rizika prokázali (odds ratio 1,4 a výše). • den Heijer M et al: Thromb Haemost 1998; 80:707-711

15. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Meta-analýza studií Z druhé metaanalýzy vyplynulo, že HHCY představuje signifikantně vyšší riziko první i rekurentní HŽT u osob mladších než 60 let.32 Pro potvrzení je nutné provést kvalitní prospektivní studii. VITRO (Vitamins and ThROmbosis) • první multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá a placebem kontrolovaná studie u 600 osob s anamnézou jedné idiopatické HŽT nebo PE nebo obou (300 s HHCY a 300 bez HHCY) 33 • posouzení významu léčby HHCY vitaminy (5 mg a.folicum, 0,4 mg vitaminu B12 a 50 mg vitaminu B6) na výskyt TEN • Ray JG: Arch Intern Med 1998; 158(19):2101-6 • Willems HP et al: Semin Thromb Hemost 2000; 26:297

16. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Faktory ovlivňující koncentraci homocysteinu

17. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové MTHFRC677T a žilní trombóza Termolabilní forma MTHFR však významně zvyšuje rizikovost FVL 25, 27 • nárůst rizika je až 13,7-krát Studie u 127 pacientů s HŽT a u 296 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677Ta TEN 28 Studie u77 pacientů s HŽT a u 154 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677Ta TEN 29 Studie na souboru 810 pacientů s HŽT a 870 kontrol neprokázala vliv mutace na riziko HŽT 30 Studie LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) neprokázala zvýšený výskyt homozygotů MTHFRC677T ve skupině osob s žilní TEN.34 Mutace MTHFRC677T není nezávislý rizikový faktor TEN! • Arruda VR et al: Thromb Haemost 1997; 77:818-821 • Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17 • Kluijtmans LA et al: Thromb Haemost 1998; 79:254 • Tsai AW et al: Thromb Haemost 2001; 85(suppl):324

18. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Preanalytická fáze Příprava pacienta(lačnění, dieta chudá na proteiny, pozice pacienta při odběru) Používaná antikoagulancia • K3EDTA • heparin litný • K3EDTA + NaF • citrát sodný + kyselina citrónová • inhibitory S-Adenosylhomocystein hydrolázy: 3-deazaadenosin Rychlost separace(tvorba homocysteinu v erytrocytech)35, 36 • zvýšení koncentrace HCY asi o 10% nebo o 1μmol/l za hodinu • u pacientů s vyšší hodnotou HCY (> 25μmol/l) nedochází ke zvyšování koncentrace • Willems HP et al: Clin Chem 1998; 44:342-345 • Salazar JF et al: Clin Chem 1999; 45:2016-19

19. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Preanalytická fáze Příprava pacienta Odběr do EDTA (4°C) Umístění na led Separace do 30-60 minut po odběru 35, 36 Stabilita plasmy po separaci • 25°C několik dní • 2-8°C několik týdnů • -20°C několik měsíců • -80°C roky

20. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Analytická fáze Chromatografické stanovení37, 38 • složitější příprava vzorku • velmi drahá instrumentace s omezenou použitelností • levná analýza • HPLC FD – zlatý standard Imunochemické stanovení37, 38 • možnost automatizace • přístroje na reagenční leasing a použitelnost pro jiné metody • dražší analýza • nižší analytická variabilita • problematická standardizace • Pfeiffer CM et al: Clin Chem 1999; 45:1261-1268 • Tripodi A et al: Thromb Haemost 2001; 85:291-295

21. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Interpretace výsledků Referenční rozmezí • cut off hladina je 15 μmol/l (15-30 μmol/l – 30-100 μmol/l – nad 100 μmol/l) Test s náloží methioninu • dávka 0,1 g/kg tělesné hmotnosti nebo 3,8 g/m2 povrchu těla • stanovení HCY před testem a 4-6 hodin po požití methioninu • test transsulfurační cesty metabolizmu HCA (cystation-ß-syntázy) • muži < 54 μmol/l, ženy < 51 μmol/l resp. < 69 μmol/l Terapie HHCY • acidum folicum 0,5-5 mg/den • vitamin B12 400-500 μg/den • vitamin B6 20-50 mg/den • de Jong SC et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19

22. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN.

23. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno.

24. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií.

25. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií. Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN.

26. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií. Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN. Léčba listovou kyselinou a vitaminy B12 nebo B6 vede ke snížení koncentrace HCY, není však jasné, klesá-li současně riziko žilní TEN.

27. X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Děkuji za pozornost