1 / 41

д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ. Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения CPAP- терапии (клинический разбор).

kane-barton
Download Presentation

д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения CPAP-терапии(клинический разбор) д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

  2. Больной К. 58 лет

  3. Жалобы:- ↑ АД до 200\120 мм рт ст, (чаще утром)- головные боли- остановки дыхания во сне- громкий прерывистый храп - увеличение массы тела - одышку при ходьбе- отеки ног

  4. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

  5. Данные физикального осмотра больного К. • Состояние больного удовлетворительное • - Масса тела 124 кг Рост 172 см • Варикозные изменения вен ног, отеки ног • В легких хрипов нет • - ЧСС 80 уд/мин • - АД 180/100 мм рт ст

  6. Данные исследования крови и мочи больного К. • Эрит. 5.37 Нв 164 Тромб. 350 Лейк. 9.4 нейтр. 68% лимф. 21% СОЭ 14 • К+ 5.4 Глк 6.65 креатинин 100 мочевина 5.77 • АСТ 17 АЛТ 30 ЛДГ 315 ГГТ 50 Билирубин 14.4 • Хол. 6.58 Тригл. 1.68 Мочевая к-та 601.5 • Тиреоидные гормоны: ТТГ 0.827 св.Т4 16.24 • - Мочи: уд. вес 1020, белка, сахара нет. Л. 2 -3 в п зр. • - Нечипоренко: Белка, цилиндров нет. Лейк. 300.

  7. ЭКГ больного К. V4 V1 I AVR V5 II V2 AVL V6 V3 III AVF II

  8. Данные R- исследования легких больного К. • Очаговых и инфильтративных изменений нет • - Диффузный пневмосклероз • - Корни частично перекрыты тенью средостения • - Диафрагма обычно расположена • - Сердце широко прилежит к диафрагме • - Аорта развернута, уплотнена

  9. Зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено Клапанный аппарат сердца интактный Признаков легочной гипертензии нет Доплер ЭхоКГ без особенностей Результаты ЭхоКГ обследования больного К. • Аорта 3,7 см • Левое предсердие 4,1 см • Полость левого желудочка: КДР 5,3 см КСР 2,8 см • ТМЖП 1,2 см • ЗСЛЖ 1,2 см • Правый желудочек 2,0 см

  10. Данные УЗИ, сцинтиграфии почек и ренографии больного К. • УЗИ: почки N размеров, ЧЛС не расширена, • дополнительных теней нет • Ренография: временные параметры ренограмм • в пределах N • Сцинтиграфия: почки симметрично расположены, • с четкими контурами, бобовидной • формы.

  11. Данные суточной экскреции катехоламинов и КТ надпочечников, головного мозга больного К. • Суточная экскреция: • Адреналина = 6 мкг (N до 25\24 ч) • Норадреналина = 113 мкг (N до 70\24 ч), • Дофамина = 280 мкг (N до 500\24 ч) • КТ надпочечников: органической патологии нет. • КТ головного мозга: органической патологии нет.

  12. Данные суточного ЭКГ мониторирования больного К. !!! Асистолии – «остановки» СУ до 8.6 с (во время сна) • Основной ритм синусовый • ЧСС 36 (ночью) -74 (средняя) -128 (при физ. нагрузке) • Желудочковая экстрасистолия – 6 • Наджелудочковая экстрасистолия - 28

  13. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ больного К. Ан. V5 Ан. V1 1 с Асистолия = 8.6 с

  14. Результаты чреспищеводной электростимуляции больного К.

  15. Результаты «Вагусных» проб больного К. Проба Вальсальвы – отрицательная. Проба Мюллера – отрицательная. Проба с массажем синокаротидных зон - отрицательная.

  16. Особенности течения асистолии у больного К. • Исключительно во время ночного сна; • Нет обмороков, головокружений во время бодрствования - N колебания ЧСС во время бодрствования (до 128 уд\мин по данным ХМЭКГ); - N показатели функции СУ и АВ проведения (по данным ЧПЭС)

  17. По совокупности клинических данных у больного К. • «Остановки» дыхания во сне • Громкий прерывистый храп • Ожирение • Артериальная гипертензия (особенно утром) • «Остановки» сердца (исключительно ночью) • Заподозрен СОАС

  18. Полисомнография Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) Носо-ротовой поток воздуха Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки Степень насыщения крови кислородом. Электрокардиограмма Движения нижних конечностей Храп Положение тела

  19. Фрагмент полисомнографического иссл. больного К. 10 с Асистолия ЭКГ Движения гр. клетки Обстр. апноэ Обстр. апноэ Возд. поток ↓ Р а О2 ↓ Р а О2 Р а O2 Пульс

  20. Данные ПСГ у больного К. Тяжелая степень СОАС !

  21. Результаты 3-х суточного мониторирования ЭКГ больного К.

  22. Диагноз больного К.Синдром обструктивного аноэ во время сна тяжелой степени. Преходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 8.6 с. Артериальная гипертензия. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Гиперурикемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

  23. Методы лечения больного К. • Медикаментозная гипотензивная терапия: • Ко-ренитек 20-12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут, + Аспирин • - Имплантация ЭКС - Асистолия до 8.6 с ! Но: • Асистолии бессимптомные, исключительно ночью • Нет обмороков и головокружений во время бодрствования • N показатели функции СУ и АВ проведения (данные ЧПЭС) • N ЧСС днем (74 уд\мин в среднем и до 128 уд\мин при ходьбе) • Четкая сопряженность с апноэ

  24. Методы лечения больного К. • СPAP (Continous Positive Airways Pressure) – терапия, т.е. Вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

  25. Лечение СPAP

  26. Данные полисомнографических исследований больного К. до и на фоне СРАР - терапии

  27. Данные 3-х суточных ХМЭКГ больного К. до и на фоне СРАР - терапии

  28. Лечение больного К. на амбулаторном этапе. - СPAP – терапия – постоянное использование аппарата ночью. - Медикаментозная гипотензивная терапия: (Ко ренитек 20\12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут + Аспирин) - Рекомендации – снижение избыточной массы тела

  29. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

  30. Данные ПСГ и ХМЭКГ больного К. (в мае 2002 г. и феврале 2004 г.) на фоне СРАР-терапии

  31. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

  32. Результаты стрессЭХОКГ обследования больного К. - Исходно: синусовый ритм с ЧСС 60 уд\мин. - Проведена ЧПЭС 100, 130, 150 имп\мин - Болей в грудной клетке, - ишемической динамики ЭКГ и ЭХОКГ не отмечено. - Заключение. Проба отрицательная.

  33. Данные 3- х суточного ЭКГ мониторирования больного К. (в октябре 2004 г.) без СРАР. Прежняя гипотензивная терапия + атенолол 25 мг\сут

  34. Сравнительные данные ПСГ исследований больного К. в 2002 и 2004 г.г. (без СРАР)

  35. Фрагмент полисомнографического исследования больного К. 10 с Асистолия ЭКГ Движения гр. клетки Обстр. апноэ Обстр. апноэ Возд. поток ↓ Р а О2 ↓ Р а О2 Р а O2 Пульс

  36. Возможные механизмы связи апноэ и асистолии ↓внутригрудного давления Обструкция верхних дыхательных путей Апноэ, усилия грудной клетки Рефлекс с механорецепторов грудной клетки и органов средостения Гипоксемия, Гиперкапния ??? Брадикардия, Асистолия Раздражение хеморецепторов с-к зоны, дыхательного центра Активирующее влияние на ЦНС - пробуждение Рефлекс Бецольда и Яриша ↑ активности симпатической н.с. Тахикардия, гипервентиляция

  37. Рекомендации по имплантации ЭКС АСС/АНА/NSPE 2002 г. Показания для постоянной электрокардиостимуляции: 1. Для приобретенной АВ блокады у взрослых 2. Для хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокады 3. Для АВ блокады при остром инфаркте миокарда 4. При синдроме слабости синусового узла 5. Предупреждение и прерывание тахиаритмий с помощью стимуляции 6. При гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопе 7. У детей, подростков и больных с врожденными заболеваниями сердца 8. При гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, после пересадки сердца

  38. Рекомендации по имплантации ЭКС при синдроме слабости СУ (АСС/АНА/NSPE 2002 г.) • Класс показаний I: • - Дисфункция СУ с документированной симптоматической брадикардией • - Симптоматическая хронотропная недостаточность • Класс показаний II A: • - Дисфункция СУ с брадикардией < 40 уд\мин (симптоматической или • наличие брадикардии при симптомах не документировано) • Синкопе неизвестной этиологии с выраженными изменениями • ЭФИ показателей (ВВФСУ, КВВФСУ). • Класс показаний II В: • Бессимптомная синусовая брадикардия < 40 уд\мин при бодрствовании • Класс показаний III: • - Дисфункция СУ не вызывает симптомов

  39. Особенности течения асистолии у больного К. • Бессимптомная, • Исключительно во время сна, • - Нет обмороков, • N ЭФИ показатели проводящей системы сердца • - Проявления СОАС • - Устраняется при СРАР терапии

  40. Данные литературы по вопросу лечения брадиаритмий у больных СОАС. • Описания отдельных клинических случаев (8 публикаций) • 5 Работ, (макс. 29 больных) • Вывод: успешное устранение брадиаритмий у больных СОАС с помощью СРАР терапии, хороший отдаленный прогноз • - Контрол. исследований нет.

  41. Возможные ограничения при использовании СРАР терапии у больных СОАС в сочетании с брадиаритмиями. • Необходимость использования СРАР терапии постоянно • Плохая переносимость СРАР терапии (30 – 40% больных СОАС) • - Недостаточная приверженность больных СРАР лечению: • (использование аппарата не каждую ночь, или только несколько • часов за ночь) • - Возможные сопутствующие проблемы (заболевания ЛОР органов)

More Related