临床药学与药学服务 梅全喜 广州中医药大学附属中山医院 Tel:13802668925;E-mial:meiquanxi@163

1. 临床药学与药学服务梅全喜广州中医药大学附属中山医院Tel:13802668925;E-mial:meiquanxi@163.com临床药学与药学服务梅全喜广州中医药大学附属中山医院Tel:13802668925;E-mial:meiquanxi@163.com

2. 关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知卫医政发〔2011〕11号关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知卫医政发〔2011〕11号 2002年，卫生部会同国家中医药管理局共同制定了《医疗机构药事管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。《暂行规定》实施8年来，在各级卫生、中医药行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构药事管理和合理用药水平有了很大提高。在总结各地《暂行规定》实施情况的基础上，结合当前国家药物政策以及医疗机构药事管理工作的新形势和新任务，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部共同对《暂行规定》进行了修订，制定了《医疗机构药事管理规定》。现印发给你们，请遵照执行。执行中有关情况请及时报卫生部医政司、国家中医药管理局和总后卫生部药品器材局。 二○一一年一月三十日

3. 《规定》第三十六条指出医疗机构药师有以下工作职责《规定》第三十六条指出医疗机构药师有以下工作职责 1 2 3 负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理。 参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务。 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。

4. 《规定》第三十六条明确指出：医疗机构药师工作职责《规定》第三十六条明确指出：医疗机构药师工作职责 4 5 6 开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用。 开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作。 掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。

5. 《规定》第三十六条明确指出：医疗机构药师工作职责《规定》第三十六条明确指出：医疗机构药师工作职责 7 8 结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测。 其他与医院药学相关的专业技术工作。

6. 从医院药师的职责可知现代医院药学的发展主要经历了三个阶段的转变从医院药师的职责可知现代医院药学的发展主要经历了三个阶段的转变 传统的药品供应为中心的阶段 参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段 以患者为中心，强调改善患者生命质量的药学服务阶段

7. 临床药学 一、临床药学的定义 二、临床药学的发展与现状 三、临床药学具体工作的内容 四、临床药学工作存在的问题 五、基层医院如何开展临床药学工作

8. 临床药学的定义 临床药学：是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科（《规定》第七章附则） 研究内容：临床药动学、临床药效学、药物相互作用、药物不良反应监测、治疗药物监测和给药方案设计 学科性质：临床药学是现代药学与临床相结合的产物, 也是一项应用性研究工作, 药师在临床治疗上运用药学知识, 提出用药方案, 监控用药过程, 追踪用药结果, 作出用药评价, 计算用药成本, 全面服务于患者

9. 临床药学的发展与现状 Company LOGO 50～60 年代 美国首先建立了临床药学；20世纪60年代以前是酝酿阶段 60年代 1962年David F. Burkholder在Kentucky大学医疗中心创建了药物情报室；1966年，Herfindal等人在美国南加州大学药学院率先创立了临床药学专业；1967年，Kentucky大学的临床药学专业毕业实习方案获得认可，在全国推行 70年代 1970年，美国对全国药学院的学生实行临床药学教育1975年，出版了第一部临床药学教科书 80年代 1985年，ASHP专门研讨会进一步明确临床药学实践方向；同年Veterans Administration 颁布了《临床药学专家准则》，规定了临床药学专家的定义；1989年，药学实践成为临床药学专业的方向，国际上接受这一概念

10. 临床药学的发展与现状 1990年，Hepler及Strand明确提出Pharmaceutical Care(药学服务，或称药学监护)。经过40 余年的发展, 美国的临床药学工作已经深入到临床医疗的各个领域。目前,美国绝大多数医院开展了临床药学服务,药品不良反应(ADR) 的监测制度非常完善。临床药学服务体系非常庞大,囊括了药物使用、患者教育、药品信息、毒物信息、临床研究、ADR 管理、药动学、药物疗法监测、药品调剂管理、参与全胃肠外营养、药物咨询、参与心肺复苏等几乎医疗事业的各个方面,为患者提供了全面周到的专业服务。

11. 临床药学的发展与现状 20世纪60年代也已开始萌芽 1963年在制定有关药剂学课程时，曾列入“临床药剂学内容” 1964年全国药剂学研究工作经验交流会在上海召开，汪国芬、张楠森等药师在会上首先提出在国内医院开展临床药学工作的建议 1983年在黄山召开了全国首届临床药学学术论文交流与专题讨论会 1986 年,上海医科大学创办临床药学硕士研究生班 我国的临床药学发展现状 www.soppt.cn Company Logo

12. 临床药学的发展与现状 1989年国家教委在原华西医科大学药学院和大连医学院试办了5年制本科临床药学专业。 1998 年,华中科技大学同济医学院开设临床药学本科专业 2005年3月17日,卫生部颁布的《医院管理评价指南(试行) 》中对临床药学的工作提出了更为具体的要求 2007年1月17日,中国药学会医院药学专业委员会公开发布《中国药历书写原则与推荐格式(2007版) 》 2011年3月1日正式实施的《医疗机构药事管理规定》 我国的临床药学发展现状 www.soppt.cn Company Logo

13. 临床药学的发展与现状 20世纪60-70年代开展临床药学工作 90年代进行中药临床药学工作实践 现在，大多数三、二甲甲中医院都开展了临床药学工作 重点放在安排中药师下临床参加会诊与查房， 开展处方点评工作，提供药物咨询服务 www.soppt.cn Company Logo

14. 临床药学具体工作的内容 药师走向临床，参与药物治疗 治疗药物监测 药物不良反应监测 药物咨询与药学信息服务 药物利用评价 开展处方分析（点评） 结合临床开展有关药学研究

15. 临床药学 一、临床药学的定义 二、临床药学的发展与现状 三、临床药学具体工作的内容 四、临床药学工作存在的问题 五、基层医院如何开展临床药学工作

16. 临床药学工作存在的问题 由于多种原因, 国内临床药学进展缓慢, 地区和地区之间、医院和医院之间的发展也不平衡。最近几年, 国内不少药学工作者通过对美国、加拿大、德国、法国等国家进行学术访问和交流, 发现在临床药学的具体实践方面国内与国外总体上还存在较大差距。 国外临床药师的实践和工作内容更具体、更规范, 体制也更健全；而国内临床药学工作主要以探索性实践为主, 系统化、理论化的实践指南亟待加强

17. 临床药学工作存在的问题 我国临床药学工作滞后的主要原因 （1）国家政策、法规支持力度不够 医院药师的传统任务是采购供应药品和收方发药,药师只能在法规许可条件下,开展职权范围内的业务活动。2007年5月1日最新颁布的《处方管理办法》中明文规定了只有医生具有处方权,而这一点把临床药师参加临床治疗活动限制在执行医生命令的环境下,而国家卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务目前尚无明确规定,使临床药师无法摆正自己的位置,更谈不上去积极热情地工作。

18. 临床药学工作存在的问题 我国临床药学工作滞后的主要原因 （2）高校药学教育滞后 迄今为止还没有一所医学院能建立一套比较完善的临床药师培养体制。大多数高校仍未脱离以化学课程为主的教育模式,而医院临床药师人才的培养需要新的“化学－生物－医学”教育模式。只懂药而不懂医的临床药师根本无法指导患者用药。

19. 临床药学工作存在的问题 我国临床药学工作滞后的主要原因 （3）医院运营机制的制约　 目前国家还不能及时对医疗收费价格进行调整,对于医疗卫生单位的补偿机制仍不健全,医院在没有效益就难以生存的现实面前,长期以来只能靠药品收入作为主要收入来源和补偿渠道,在这种情况下合理、经济的药物使用原则不利于医院的效益和生存。很多医院包括临床药师自身也认为临床药学服务是一种额外的服务,不能为医院赢得经济效益。

20. 临床药学工作存在的问题 我国临床药学工作滞后的主要原因 （4）医院信息系统相对落后　 网络化程度不高,缺少高水平的药学软件,这对药学服务、用药咨询和医药人员的再教育不利。

21. 基层医院如何开展临床药学工作 首先，要配备临床药师 《规定》第十九条明确指出：医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药。 其次，就是要积极开展药学服务、处方点评及药品 不良反应监测工作 《规定》第二十条要求：医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。

22. 基层医院如何开展临床药学工作 《规定》第二十一条要求：医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。

23. 基层医院的临床药学工作重点 药物不良反应监测 1 2 处方点评

24. 药物不良反应监测 不良反应的概念 不良反应常见的临床表现 不良反应的分类 Title 不良反应的预防与处理 不良反应监测与报告

25. 不良反应的概念 • 药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 • 中药不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的中药时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。其内容包括副作用、毒性作用、过敏反应、后遗效应、继发反应、特异性遗传因素等。引发不良反应的药物既可以是中药饮片，也可以是中成药。 • 广义的不良反应概念也应包括药品的质量或使用不当而引起的伤害。

26. 不良反应的分类 与药物剂量有关的不良反应 病因学分类 与药物剂量无关的不良反应 与配伍有关的不良反应 药物依赖性

27. 1.与药物剂量有关的不良反应 • 该类型由药物本身或其代谢物所引起，使固有药理作用持续和增强。 • 由于不同个体在药物吸收、分布、代谢及排泄等方面的差异，导致单位时间内药物浓度异常升高，引起有关组织器官的不良反应。其不良反应包括药物的副作用、毒性作用，以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。 • 该类型具有剂量依赖性和可预测性，个体易感性差异大，并受年龄、性别、病理状态等因素影响，一旦发生，后果十分严重，甚至可导致死亡。

28. 2．与药物剂量无关的不良反应 • 该类型与药物固有的正常药理作用无关，而与药物变性（如药物有效成分降解产生有害物质）和人体特异体质（指病人的特殊遗传素质）有关。 • 该类型与用药剂量无关，难以预测，经常规的毒理学筛选也很难发现，发生率虽较低，但危险性大，病死率较高。

29. 2．与药物剂量无关的不良反应 • 此类伤害又可分为两种： • （l）特异质反应：指由于遗传因素机体产生的不良反应。为患者先天性代谢紊乱表现的特殊形式，即只有在接触某种药物后才表现出来的先天性代谢异常。 • （2）变态反应：亦称药物过敏反应。本质上是一类病理性免疫反应，由抗原抗体的相互作用引起，与药物的药理作用无关。过敏反应对机体的危害程度轻重不一，轻者停药后可恢复，重者甚可致死亡。

30. 3．与配伍有关的不良反应 • 常由发生配伍禁忌及中西药配伍发生相互作用等引起。 4.药物依赖性 • 分为躯体依赖和精神依赖，前者是一种机体的适应状态，临床表现为对某一类药物特有的停药综合征；后者即所谓的成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会、心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。

31. 不良反应的分类 1．功能性改变 系指药物引起人体的器官或组织功能发生改变。 这种变化多为暂时性，停药后可以恢复正常， 无病理组织的变化。 病理学分类 2．器质性改变 系指药物引起人体器官或组织出现病理性器质 改变。此类型及可细分为炎症型、增生型、发 育不全型、萎缩坏死型等等。

32. 不良反应常见的临床表现 • 3.临床表现分类 • (1)心血管(循环)系统的不良反应 • (2)呼吸系统的不良反应 • (3)消化系统的不良反应 • (4)泌尿系统的不良反应 • (5)神经系统的不良反应 • (6)造血系统的不良反应 • (7)变态反应性疾病 • (8)药物依赖性及致癌、致畸 • (9)其他方面的不良反应

33. 不良反应常见的临床表现 • （一）皮肤症状 • 药物引起的不良反应在临床可表现为各种皮肤症状，如荨麻疹与血管性水肿、麻疹样、猩红热样与斑丘疹型药疹、固定性药疹、水疱或大疱型药疹、多形性红斑型药疹、结节性红斑型药疹、紫癜型药疹、湿疹样药疹、红斑性狼疮样反应、接触性皮炎、光敏性皮炎、大疱性表皮坏死性松懈症、剥脱性皮炎型药疹、Stevens-Johnmn综合征型药疹、银屑病样药疹、药热、注射局部红、肿、坏死、色素沉着、痤疮样疹等。

34. 不良反应常见的临床表现 • （二）全身症状 • 1．各系统常见的中毒表现 • 消化系统的毒性反应——恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血及肝脏损害等。 • 神经系统的毒性反应——口唇麻木或全身麻木、眩晕、头痛、失眠或嗜睡，严重时出现意识模糊、言语不清或障碍，甚至抽搐、惊厥、昏迷、呼吸抑制等。 • 心血管系统的毒性反应——心慌、胸闷、面色苍白、心率加快或减慢、心律不齐、血压下降或升高、传导阻滞等 • 造血系统的毒性反应——溶血性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

35. 不良反应常见的临床表现 • （二）全身症状 • 1．各系统常见的中毒表现 • 呼吸系统的毒性反应——呼吸急促、咳嗽、呼吸困难、紫绀，甚至引发急性肺水肿、呼吸衰竭或麻痹等。 • 泌尿系统的毒性反应——少尿或多尿、蛋白尿、管型尿、血尿、腰痛或肾区叩击痛、肾功能降低或衰竭、氮质血症、酸中毒、电解质平衡失调，甚至尿毒症等。 • 其他毒性反应——眼、耳等五官功能障碍，如视力降低，甚而失明、复视、耳聋、耳鸣，以及头痛、脱发、水肿、胸膜炎、咽痛等。

36. 不良反应常见的临床表现 （二）全身症状 2．肝、肾损害的中毒表现 急性肾功能衰竭常伴有肾性糖尿、低渗尿、低比重尿。 肾小管性酸中毒，可有蛋白尿，尿中可见红细胞、白细胞、颗粒管型，尿NAG酶及溶菌酶升高。 演变为慢性肾功能不全，患者可见神昏、头痛、嗜睡、发热、全身浮肿、心慌气急等 部分患者还有肾外表现，如恶心、呕吐、上腹部不适，肝功能损害等表现，以及贫血、血小板减少等骨髓造血抑制

37. 不良反应常见的临床表现 （二）全身症状 2．肝、肾损害的中毒表现 慢性肾功能衰竭患者早期临床症状不明显，血生化检查指标多正常，血肌酐和尿素氮通常在正常范围的高值或轻微升高。 若继续使用肾毒性中药，则会加重肾脏损害，可出现氮质血症、血肌酐和尿素氮升高、肾浓缩能力损害，表现为多尿、尿频和夜尿增多，并可出现轻度贫血，尿化验显示肾性尿糖及轻度蛋白尿，低比重及低渗透压尿。 此时停止服用肾毒性药物，施以恰当的对症治疗，症状可以逆转。

38. 若肾功能进一步恶化，当肾小球滤过率减少至10～15毫升/分左右时，患者会出现明显的临床症状，如精神不振、疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口有尿臭味、多尿和夜尿增多更明显，较明显的贫血。血常规多显示呈轻度或中度代谢性酸中毒、血肌酐及尿素氮明显升高。尿化验肾浓缩和稀释功能显著障碍，出现等张尿、少量蛋白尿，肾性糖尿加重。B超检查双肾缩小，皮质变薄，肾内结构模糊。进而发展为尿毒症期肾衰竭。若肾功能进一步恶化，当肾小球滤过率减少至10～15毫升/分左右时，患者会出现明显的临床症状，如精神不振、疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口有尿臭味、多尿和夜尿增多更明显，较明显的贫血。血常规多显示呈轻度或中度代谢性酸中毒、血肌酐及尿素氮明显升高。尿化验肾浓缩和稀释功能显著障碍，出现等张尿、少量蛋白尿，肾性糖尿加重。B超检查双肾缩小，皮质变薄，肾内结构模糊。进而发展为尿毒症期肾衰竭。 不良反应常见的临床表现 （二）全身症状 2．肝、肾损害的中毒表现

39. 不良反应常见的临床表现 （二）全身症状 2．肝、肾损害的中毒表现 药物引起肝损害的临床表现主要为全身症状和急性肝损害。全身症状为纳差、乏力、恶心、厌油腻、尿黄等消化道症状及皮肤、巩膜黄染等体征，也可有肝区疼痛、肝脏压痛、肝肿大；肝功能的改变，可有血清总胆红素升高、转氨酶异常升高，甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒检验全阴性，可有急性肝炎、慢性肝炎、脂肪变性而致的中毒性肝炎、急性亚急性黄色肝萎缩的表现。及时停药并对症治疗，多数患者临床症状和肝功能损害可于短期内恢复，预后良好。

40. 药物不良反应的预防与处理 （一）药品不良反应(ADR)和药源性疾病(DID)的预防 新药要遵循临床前药理实验与临床试验技术指导原则，完成实验,提供完整的实验研究和临床观察资料。为了确保对新的疗效和不良反应做出全面客观的评价,我国有一套严格控制的对照实验设计与客观资料的要求。 1.严格审查待上市新药 2.连续追踪已上市的新药 发现新的不良反应。这也就是IV期临床试验和临床验证的重要目的。为了进一步强调对新药不良反应的监测工作,我国对新药的定义为上市5年以内的产品，从而使不良反应监测的范围更加明确。 3.合理使用药物

41. 药物不良反应的预防与处理 （二）药物不良反应的处理 • 一旦发生药物不良反应,首先要停用一切药物，并同时禁食。这样既可以终止药物对机体的继续损害,又有助于诊断和采取治疗措施。 • 药物不良反应多有自限性特点,停药后无需特殊处理,症状即可逐渐缓解。但若遇到严重的不良反应如过敏性休克、药物性肝肾功能损害等，就应立即采取对症治疗,最大程度地减轻不良反应造成的损害。

42. 不良反应监测与报告 （一）药品不良反应监测的概念 药品不良反应监测是指根据我国药品管理法的有关规定，对合格药品在正常用法、用量时出现一种与用药目的无关或意外的有害反应开展监督和考察。 但从广义的概念，对于不合理用药等引起的药品不良反应也应列入监测的范围，以便于总结经验，避免此类不良反应的发生。

43. 不良反应监测与报告 （二）实行药品不良反应监测制度的意义 1．有助于提高医疗质量和医疗水平 2．有助于药品生产经营企业及时发现药品质量问题 3.有助于推动医疗单位的科研发展 4．有助于减少医疗纠纷的发生 5.有助于加强医务人员间的合作

44. 不良反应监测与报告 （三）药品不良反应监测方法 自愿呈报系统 又称为自愿呈报制度，是一种自愿而有组织的报告系统，国家或地区设有专门的药物不良反登记处，成立有关药物不良反应的专门委员会或监测中心 。 该系统优点：监测覆盖面大，监测范围广，时间长，简单易行。 缺点：存在资料偏差和漏报现象。

45. 不良反应监测与报告 （三）药品不良反应监测方法 集中监测系统 在一定时间、一定范围内根据研究的目的不同分为病源性和药源性监测。 病源性监测是以病人为线索，了解病人用药及药物不良反应情况。 药物源性监测是以药物为线索，对某一种或几种药物的不良反应的监测。 我国集中监测系统采用重点医院监测和重点药物监测系统相结合。

46. 不良反应监测与报告 集中监测系统 重点药物监测 ： 对新药和进口药品进行上市后的监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。 重点医院监测 ： 指定有条件的医院报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。其又可分为一般性全面监测与重点监测。

47. 不良反应监测与报告 • （1）一般性全面监测：即在一定时间内对所有住院病人进行不良反应的全面监测，可以得到各种药物的不良反应情况及其发生率。 • （2）重点监测：即在一定时间内对所有住院病人使用某种药物所可能发生的不良反应进行统计，以查清某种药物的不良反应是否存在或其发生率。

48. 不良反应监测与报告 （三）药品不良反应监测方法 记录联结 指通过独特方式把各种信息联结起来，以发现与药物有关的事件。通过分析提示药物与疾病间和其他异常行为之间的关系，如安定药与交通事故之间存在相关性 。 优点：能监测大量的人群，有可能发现不常用药物的不常见不良反应。 缺点：需要依赖其他已成熟的系统，专门建立系统不但费用昂贵，而且对计算机系统的技术要求较高，故不便推广。

49. 不良反应监测与报告 （三）药品不良反应监测方法 记录应用 指在一定范围内通过记录使用研究药物的每个病人的全部有关资料，以提供没有偏性的抽样人群，从而了解药物不良反应在不同人群中的发生情况，以计算药物不良反应发生率，寻找药物不良反应的易发因素。

50. 不良反应监测与报告 （四）药品不良反应监测报告监管系统 • 承办全国药品不良反应监测技术工作 • 主要任务：承担全国药品不良反应报告资料收集、评价、反馈和上报工作； • 对省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心进行技术指导； • 承办国家药品不良反应信息资料库和监测网络的建设及维护工作； • 组织药品不良反应宣传、教育、培训和药品不良反应信息刊物的编辑、出版工作； • 参与药品不良反应监测的国际交流； • 组织药品不良反应监测方法的研究等。 国家药品不良反应监测中心