1 / 92

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ : ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ : ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ. ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ…. Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) … … συχνό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο

kapila
Download Presentation

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ : ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

  2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ… Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS)… … συχνό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο … παρά την εκτεταμένη σχετική έρευνα… οι επιπτώσεις του… στη νοσηρότητα, στη θνητότητα (40 - 60%) και στο κόστος περίθαλψης... …παραμένουν σημαντικές

  3. ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ… • Μηχανικός αερισμός: - στόχοι - κίνδυνοι - μοντέλα • Σοβαρό ARDS: - ορισμός - χειρισμοί • Γενικά υποστηρικτικά μέτρα

  4. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(1) η πλειοψηφία των ασθενών με ALI / ARDS αντιμετωπίζονται με την χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού ώστε … … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και… …να μειωθεί το έργο της αναπνοής.

  5. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΤΥΠΟΙ ΒΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2 ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ ◊ «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) ◊ «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) ◊ «ΒΙΟΤΡΑΥΜΑ» (BIOTRAUMA) DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25

  6. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) … η βλάβη που οφείλεται σε τοπική υπερδιάταση του πνευμονικού παρεγχύματος. Εκδηλώνεται ως διάχυτη κυψελιδική βλάβη παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στο ARDS. Επί ανομοιογένειας του παρεγχύματος, εμφανίζεται κυρίως στις φυσιολογικές περιοχές των πνευμόνων. DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25 CF HaasCrit Care Clin 27 (2011) 469–486

  7. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) Οφείλεται σεκυκλική ατελεκτασία και στράτευση κυψελίδων (recruitment - derecruitment) Προκαλεί … …παραμόρφωση του τοιχώματος των κυψελίδων …αναστρέψιμες (και μη) βλάβες στη μεμβράνη των πνευμονοκυττάρων …δομικές διαταραχές των επιθηλιακών και ενδοθηλιακών κυττάρων S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  8. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ •ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ • ΑΛΟΘΕΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ BIOTRAUMA ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  9. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… VOLUTRAUMA VILI ATELECTRAUMA BIOTRAUMA ΠΡΟΛΗΨΗ 3.800 – 35.000 ΘΑΝΑΤΩΝ / ΕΤΟΣ S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  10. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΠΡΟΛΗΨΗ ΒΛΑΒΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2→ Μείωση της FiO2. ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ →Διατήρηση της κυψελιδικής πίεσης <35 cm H2O. ◊VILI→εφαρμογή «προστατευτικών» τεχνικών MA DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION.2002. McGRAW-HILL.16-25 CF HaasCrit Care Clin 27 (2011) 469–486

  11. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(3) ΣΤΟΧΟΙ …REVISITED … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και να μειωθεί το έργο της αναπνοής … αποφυγή των βλαβερών συνεπειών του μηχανικού αερισμού • ΥΠΟΜΝΗΣΗ… • Ανομοιογένεια παρεγχυματικής βλάβης / κατανομής αερισμού • Περιοχή φυσιολογικού παρεγχύματος • Περιοχή με σοβαρή πύκνωση / ατελεκτασία • Περιοχή με δυνητικά στρατεύσιμες κυψελίδες “baby lung” S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  12. Η ετερογένεια της κατανομής των πνευμονικών βλαβών.. ‘baby lung’ VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA Moloney E D , Griffiths M J D Br. J. Anaesth. 2004;92:261-270

  13. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Στρατηγική χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) Τύποι… Στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  14. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμόςχαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) • Αερισμός των φυσιολογικών περιοχών του παρεγχύματος / «ανάπαυση» σοβαρά διαταραγμένων περιοχών • Η μόνη σχετιζόμενη με ΜΑ παρέμβαση που βελτιώνει την επιβίωση ! Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes ascompared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratorydistress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301–8.

  15. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμόςχαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) •Volume-controlled ventilation(VCV) vs. pressure control ventilation (PCV) • μεταβλητές - στόχοι: - VT ≤ 6 mL/kg of προβλεπόμενου σωματικού βάρους (PBW) - Pplat ≤ 30 cm H2O - pH = 7.30 - 7.45 - PaO2= 55 - 80 mm Hg ή SpO2 = 88% - 95%. CF HaasCrit Care Clin 27 (2011) 469–486

  16. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα • Οι κυψελίδες και οι μικροί αεραγωγοί διατηρούνται «ανοιχτοί» με την εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης. • Είναι δυνατό να επιτευχθεί με διάφορα μοντέλα ΜΑ: - συμβατικός ΜΑ (LΟTV + ΡΕΕΡ) - HFOV - APRV S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

  17. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα TLC ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΡΕΕΡ PEEP: + 2 cmH2O CF HaasCrit Care Clin 27 (2011) 469–486 Lachmann B. Minerva Anesthesiol 2002;68(9):637–8

  18. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) •… αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής. • … σταθεροποίηση των κυψελίδων / αποφυγή «αποστράτευσης» • …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ: - χρήση των πινάκων του ARDSnet - εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ

  19. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ χρήση των πινάκων του ARDSnet • Έχει ο ασθενής στρατεύσιμο παρέγχυμα; ΟΧΙ ΝΑΙ Ramnath VR, Hess DR, Thompson BT. Clin Chest Med2006;27(4):601–13.

  20. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ “PEEP challenge” : Μη ικανοποιητική οξυγόνωση με PEEP = 24 cmH2O & FiO2= 1.0, Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ (κατά 2-5 cmH2O) μέχρι τα 34 cmH2O Αν δεν βελτιωθεί η οξυγόνωση μέσα σε 4 hrs, …μείωση της PEEP στα 24 cm H2O. …είναι δυνατό να εφαρμοσθεί σε μικρή υποομάδα ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμίακαι μειωμένη compliance του θωρακικού τοιχώματος. CF HaasCrit Care Clin 27 (2011) 469–486

  21. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Τεχνική που εφαρμόζεται στον Αερισμό Ανοιχτού Πνεύμονα… …δοκιμασία σταδιακής μείωσης της PEEP μέχρι τη κρίσιμη πίεση σύγκλεισης (CCP) και τελικά… … ρύθμισή της στα 2 cm H2O πάνω από αυτήν PEEP CCP

  22. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Χρήση της καμπύλης πίεσης – όγκου… …PEEP 2 cmH2O μεγαλύτερη από το LIP ?

  23. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (2)… …χρήση της μανομετρίας του οισοφάγου (Pes) ώστε να υπολογισθεί η διαπνευμονικής πίεση στο τέλος της εκπνοής.. …Ptp = Palv – Pes…

  24. …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ …εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (3)… …χρήση του δείκτη τάσης (stress index)που προκύπτει από τις καμπύλες πίεσης – χρόνου κατά τη διάρκεια εισπνοής με σταθερή ροή… Συνεχιζόμενη στράτευση Υπερδιάταση

  25. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡVS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…1 - ARDSnet ALVEOLI study: Brower RG, et al. N Engl J Med 2004;351(4):327–36. - Canadian/Australian LOVS trial: Meade MO, et al. JAMA 2008;299(6):637–45. - French EXPRESS trial: Mercat A, et al. JAMA 2008;299(6):646–55. RCT’s ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ (↑) FiO2(↓) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (-)

  26. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡVS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…2 - Putensen C, et al. Ann Intern Med 2009;151(8):566–76. - Briel M, et al. JAMA 2010;303(9):865–73. - Phoenix SI, et al. Anesthesiology 2009;110(5):1098–105. - Oba Y, et al. Respir Med 2009;103(8):1174–81. - Dasenbrook EC, et al. Respir Care 2011;56(5):568–75. meta-analyses ΣΟΒΑΡΟ ARDS ΚΑΙ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ↓ υψηλή ΡΕΕΡ ή εξατομίκευση της ΡΕΕΡ

  27. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… Υπερκαπνία / Αναπνευστική Οξέωση… • συνέπεια του προστατευτικού ΜΑ • δεν σχετίζεται με δυσμενείς επιδράσεις αποφυγή → ανεκτή (‘permissive’) • αναστέλλει την ανοσολογική απάντηση • δρα ευεργετικά σε – μη σηπτικό ALI/ARDS ? - σηπτικής αιτιολογίας ALI/ARDS ? G Curley, M Hayes, JG Laffey. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (2011). 174-187.Springer-Verlag

  28. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) Προστατευτικός ΜΑ… • Το πρωτόκολλο αερισμού του ARDS Network δεν αποτελεί απαραίτητα τη τελευταία λέξη στον προστατευτικό αερισμό ! • Πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι σε ασθενείς με σοβαρές βλάβες στον πνεύμονα, ο αερισμός με VT= 6 mL/kg είναι δυνατό να προκαλέσει σημαντική υπερδιάταση !

  29. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Υποβοηθούμενοι τύποι αερισμού Partial liquid ventilation HFOV

  30. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Τις 2 τελευταίες δεκαετίες, … …διάφοροι τύποι υποβοηθούμενου ΜΑ έχουν αναδειχθεί σε χρήσιμα όπλα στη φαρέτρα των εντατικολόγων

  31. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ • Pressure support ventilation • Biphasic positive airway pressure / AirwayPressureReleaseVentilation+ supported / non-supported spontaneous breathing • Απελευθέρωσης Πίεσης Αεραγωγών (AirwayPressureReleaseVentilation -APRV) • Proportional assist ventilation / proportional pressure support (PAV/PPS) • Adaptive support ventilation (ASV) • Neurally – adjusted ventilatory assist (NAVA) • Noisy pressure support ventilation (noisy PSV)

  32. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV 1987: 1η αναφορά Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care Med 1987;15(5):459–61 Μορφή Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών (CPAP). Εξασφαλίζει βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω της επιτυχέστερης στράτευσης κυψελίδων. Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

  33. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV • Υψηλή m Paw Σκόπιμη ανάπτυξη auto – PEEP • Εκσεσημασμένη στράτευση κυψελίδων (+) επίδραση στη πνευμονική / συστηματική κυκλοφορία Αποτροπή ατελεκτασιών Σταδιακή στράτευση νέων κυψελίδων Καρδιακή παροχή (↑) μείωση – εξάλειψη της υποξικής αγγειοσύσπασης Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

  34. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ SB Τελοεκπνευστικός πνευμονικός όγκος Στράτευση υποκείμενων περιοχών των πνευμόνων Wrigge H, et al. Anesthesiology2003;99(2):376–84

  35. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Βελτίωση του shunt, ιδιαίτερα στις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων Neumann P, et al. Crit CareMed 2005;33(5):1090–5

  36. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV – ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ APRV vs. ΣΥΜΒΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Επί του παρόντος: …ασφαλές και αποτελεσματικό μοντέλο ΜΑ για ασθενείς με ALI / ARDS Πιθανόν να ενδείκνυται για την βελτιστοποίηση της κυψελιδικής στράτευσης και, ως θεραπεία διάσωσης σε σοβαρή υποξυγοναιμία. Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

  37. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ …συνοπτικά… Σύμφωνα με δεδομένα σχετικών μελετών… - Βελτιώνουν την οξυγόνωση - Μειώνουν τις ανάγκες σε κατασταλτικά / αγγειοδραστικά φάρμακα • Συμβάλλουν στη διατήρηση της λειτουργικότητας / δομικής ακεραιότητας των αναπνευστικών μυών ΠΡΟΣΟΧΗ: τις πρώτες 48ώρες σοβαρού ARDS !

  38. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ PARTIAL LIQUID VENTILATION Μερική πλήρωση των πνευμόνων με PFC και ΜΑ με κλασικό αναπνευστήρα. PFC→βελτίωση ανταλλαγής αερίων μέσω… …στράτευσης κυψελίδων σε υποκείμενες περιοχές του παρεγχύματος, … απομάκρυνσης εκκρίσεων, … ανακατανομή της ροής του αίματος σε αεριζόμενες περιοχές. →Υποχώρηση των πνευμονικών βλαβών μέσω… …χαμηλής επιφανειακής τάσης, …αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων. RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: 882-889

  39. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ • PARTIAL LIQUID VENTILATIONvs. CMV • Δεν βελτίωσε την έκβαση • Σχετίσθηκε με μεγαλύτερο αριθμό σοβαρών επιπλοκών • Σχετίσθηκε με μεγαλύτερη διάρκεια ΜΑ • - Σχετίσθηκε με (μη σημαντική) αύξηση της θνητότητας. RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: 882-889

  40. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS(1) • Ορισμένοι από τους ασθενείς με ARDS που αντιμετωπίζονται με LΟTV δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά… …λόγω… … βαρύτητας του ARDS εσφαλμένων θεραπευτικών χειρισμών

  41. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS(2) Κριτήρια ανθεκτικού / σοβαρού ARDS JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650

  42. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (3) Αντιμετώπιση σοβαρής Αναπνευστικής Οξέωσης (pH = 7.10 για ≥ 1 hr) JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650

  43. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (4) Αντιμετώπιση αυξημένης Ppl (≥30-35 cmH2O) με VT=6 ml/kg JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650

  44. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS(5) Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας ► αύξηση της FiO2 ► αύξηση της Pmean (αύξηση της PEEP) ► παράταση του χρόνου εισπνοής - εισπνευστική παύλα (σε VCV) - χρήσηPCV (προτιμότερη) Ti↑→ Pmean↑ → στράτευση ↑

  45. Pressure Control Ventilation (PCV) • Συχνά επιλέγεται όταν… …αυξάνεται υπερβολικά η Pplat, εμφανίζεται ασυγχρονισμός σε VCV, (variable flow) η οξυγόνωση είναι ανεπαρκής • Δυνητικό πλεονέκτημα… … «αυτόματη» μείωση του VTόσο επιδεινώνεται η μηχανική των πνευμόνων …αλλά και μειονέκτημα… … κίνδυνος υπερβολικής αύξησης του VTσε βελτίωση της μηχανικής.

  46. ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (6) Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):1644-1650

  47. Θεραπείες διάσωσης… (1) δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση, …όμως… ορισμένες από αυτές βελτιώνουν την οξυγόνωση.

  48. Θεραπείες διάσωσης… (2) • αποσκοπούν στη στράτευση κυψελίδων • αποβλέπουν στην βελτιστοποίηση της σχέσης V/Q • πρέπει να εφαρμόζονται στα αρχικά στάδια της νόσου

  49. Θεραπείες διάσωσης… (3) Θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) …

  50. Θεραπείες διάσωσης… (4) Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων (Recruitment Maneuvers - RM) συνίστανται σε σκόπιμη και παροδική αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης… … που αποσκοπεί στο άνοιγμα ασταθών ατελεκτατικών κυψελίδων… … και,κατά συνέπεια,… … στην αύξηση του τελο – εκπνευστικού όγκου του πνεύμονα, στη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων και στη μείωση της VILI. P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): 154-163.

More Related