BRONCHOPNEUMÓNIA

1. BRONCHOPNEUMÓNIA

2. Bronchopneumónia • akútny zápal pľúcneho parenchýmu • rôzneho charakteru (serózny, hemoragický, fibrinózny, hnisavý) • rozličnej lokalizácie (alveoly, prípadne s postihnutím bronchiolov a bronchov, alebo prevažne interstícium pľúc – intersticiálne pneumónie) • rozličného rozsahu (lobárny, segmentálny, ložiskový)

3. Bronchopneumónie · primárne (bakteriálne, mykoplazmové, riketsiové, vírusové, mykotické, parazitárne a alergické) · sekundárne (pri bronchostenózach, aspiračné bronchopneumónie a pod.)

4. Bronchopneumónia • veľmi časté ochorenie, vyskytujúce sa najčastejšie u detí a starých ľudí. V patogenéze sa uplatňuje druh a virulencia mikroorganizmov a imunologický stav organizmu.

5. Predisponujúce faktory miestne: • nedostatočná ventilácia pľúc • obštrukciuabronchov • hypersekrécia a stagnácia hlienu v bronch. • spomalená pľúcna cirkulácia celkové: • infekčné choroby, DM, malignity, hypogamaglobulinémia, liečba glukokortikoidmi • liečba imunosupresívami, alkoholizmus, bezvedomie, vyšší vek

6. Klinický obraz ochorenia • Začiatok náhly s triaškou a vysokou teplotou pri bakteriálnych infekciách, vírusové pneumónie pozvoľne, na začiatku býva v popredí katar horných dýchacích ciest. • Teplotná krivka nemá charakteristický priebeh (u detí bývajú teploty vysoké, u starých ľudí subfebrilne a afebrilne). • Kašeľ, spočiatku suchý a dráždivý, neskôr sa zjavuje expektorácia. • Bolesti v hrudníku, tachypnoe a dyspnoe s alárnym dýchaním (najmä u detí) a cyanóza.

7. Diferenciálna diagnostika • Bakteriálna pneumónia • ostrá bolesť v oblasti hrudníka - zhoršuje sa pri dýchaní zhlboka • kašeľ s vykašliavaním hustého žltého alebo zeleného hlienu • teplota, nočné potenie • dyspnoe, tachypnoe • Vírusová pneumónia • náhly začiatok • myalgie • bolesti hrdla, zimnica • lymfadenopatia • bolesť na hrudníku, únava, teploty • Aspiračná pneumónia • Nechutenstvo • Krvavé spútum • Teplota, bolesť na hrudníku

8. Diagnostika ochorenia • fyzikálny nález: auskultačne - zostrené dýchanie s inspiračnými prízvučnými rachôtkami v určitej lokalizácií, pritlmenie poklepu, trubicové dýchanie, zosilnená brochofónia • RTG snímka hrudníka – zatienenia rôzneho charakteru, veľkosti a lokalizácie • etiológia - bakteriologické vyšetrenie spúta, hemokultivácia + virologické vyšetrenie • dif. dg.- bronchogénny karcinóm, infiltratívna TBC, pľúcny infarkt, stáza na pľúcach pri ľavostrannom zlyhávaní srdca, exsudatívna pleuritída

9. Prípad dnešného cvičenia • Zavolali Vás ku 54- ročnému pacientovi, ktorý od včera leží, je schvátený, sucho dráždivo kašle, bolí ho hlava, potí sa a ťažko sa mu dýcha. • Udáva, že pred 3 dňami ho zastihla búrka. Zmokol a bolo mu zima. Na druhý deň ráno sa cítil slabý a malátny, boleli ho lýtka. Poobede dostal zimnicu, začal dráždivo kašlať a pri nádychu ho pichá vpravo dolu v chrbte. Mal teplotu 38,6 C ktorá večer vystúpila na 39,4 C . • Pacient neudáva iné ochorenia, neužíva dlhodobo žiadne lieky. • Pri auskultácii počujete oslabené dýchanie a trecí šelest v pravom dolnom pľúcnom poli.

10. Terapia bronchopneumónie • bezodkladne iniciálna empirická antiinfekčná terapia spektrom účinku pokrývajúca najvýznamnejšie prevažujúce patogény so zohľadnením jednotlivých rizikových faktorov • znalosť epidemiologickej situácie + rezistencie respiračných patogénov na ATB v danom regióne • antimikrobiálna terapia cielená = nevyhnutnosť určiť etiológiu a citlivosť mikroorganizmov • po identifikácií patogénu iniciálna terapia adekvátne upravená + bronchodilatanciá mukolytiká expektoranciá antitusiká + pokoj na lôžku zvlhčený vzduch príjem tekutín príjem kalórií príjem vitamínov

11. PĽÚCA respiračné vírusy str. pneumoniae h. influenzae s. aureus klebsiella speciei m. pneumoniae str. pyogenes chl. psittaci PRIEDUŠKY respiračné vírusy str. pneumoniae h. influenzae str. pyogenes s. aureus escherichia coli Etiologické agens podľa frekvencie výskytu

12. Streptococcus pneumoniae • najčastejšia príčina bakteriálnych pneumónií u pacientov v komunite aj v nemocnici, taktiež akútnych otitíd, sinusitíd a meningitíd • je súčasťou normálneho osídlenia sliznice horných dýchacích ciest, nosičstvo kmeňa tohto druhu v nosohltanu je obvyklé aj u zdravých osôb, najmä detí • penicilín je najvýznamnejším antibiotikom pre liečbu infekcií spôsobených streptokokmi vrátane S. pneumoniae

13. Antimikrobiálne liečivá • cieleným mechanizmom zásah do štruktúry alebo funkcie buniek mikroorganizmov • baktericídny účinok • bakteriostatický účinok • selektívne pôsobenie na bb. mikroorganizmov: vplyv na syntézu b. steny - baktericídne vplyv na syntézu proteínov a NK + inhibícia metabolických pochodov - bakteriostaticky

14. Rozdelenie antimikrob. látok • baktericídne:beta-laktámové ATB, aminoglykozidy, bacitracín, izoniazid, metronidazol, chinolóny, vankomycín, teikoplanín, rifampicín • bakteriostatické:makrolidy, tetracyklíny, chloramfenikol, sulfonamidy, trimetoprim, linkomycín, klindamycín, etambutol, nitrofurantoin

15. Ideálne antibiotikum • Široké spektrum • Rýchle pôsobenie • Baktericídne • Vysoká selektivita, bez NÚ, nealergizujúce, bez možnosti vzniku rezistencie • Vysoká biologická dostupnosť, dobrá penetrácia do tkanív, dlhý biologický polčas • Nízka cena

16. Ideálne antibiotikum absorpcia distribúcia eliminácia NÚL Cena Ktoré dostupné ATB sa približujú ideálu? ß-laktámy Makrolidy Chinolóny Tetracyklíny Cotrimoxazol Výber antimikrobiálnej látky

17. Zásady antimikrob. terapie pri respiračných ochoreniach • racionálna indikácia • prihliadnuť ku charakteru a závažnosti infekcie • zvážiť celkový klinický stav pacienta • individuálna voľba prípravku • zamedziť nárastu rezistencie v dôsledku: • nesprávnej preskripcie • nepresného dávkovania • nedodržania optimálnej dĺžky liečby

18. Výber správneho antibiotika • cielené podanie na základe identifikácie pôvodcu infekcie • zváženie farmakokinetických vlastností • najvhodnejšia cesta a miesto podania • závažné infekcie - úvodná enterálna terapia • obmedzená funkcia eliminačných orgánov – úprava dávky a dávkovacieho intervalu • zníženie rizika podania odhalením predispozičných faktorov - lieková alergia • stanovenie rizikových skupín pacientov

19. Problematika rezistencie • schopnosť bakteriálnej populácie prežiť inhibičnú koncentráciu príslušného antimikrobiálneho preparátu • Primárna rezistencia prirodzená odolnosť mikrobiálnych druhov sú mimo spektra účinku daného antibiotika /chýbajú „mechanizmy“ (receptory) pre účinok antimikorobiálnych preparátov/ absolútna rezistencia + rezistencia relevantná /mikroorganizmus necitlivý ku koncetráciam antibiotík dosiahnuteľných v ľudskom organizme, ale citlivých k vysokým koncentráciám ATB dosiahnuteľných in vitro 2. Sekundárna rezistencia počas liečby, pôvodne citlivá bakteriálna populácia sa stane rezistentná

20. Mechanizmus vzniku rezistencie -produkcia enzýmov, ktoré zmenia štruktúru antimikrob. látky tak, že stratí účinok - mutačné zmeny na úrovni intracelulárneho receptora /betalakt. ATB – zmena štruktúry väz. m. pre PNC/ - zamedzenie penetrácie ATB cez b. stenu /znemož. naviazanie ATB na miesto pôsob. na intracel.receptor/ • zmena metabolickej cesty

21. Rezistencia • Skrížená rezistencia rezistencia na antimikrobiálne látky podobného chem. zlož. • Čiastočne skríženárezistencia stupeň rezistencie voči jednému preparátu nie je taký vysoký  u všetkých ostatných antimikrobiálnych preparátoch podobného chemického zloženia • Združenárezistencia súčasná rezistencia baktérií u chemicky odlišných antibiotík • Multirezistencia súčastná rezistencia na 3-6 antibiotík rôzneho druhu. Pri rezistencii u viac ako 6 antibiotík polyrezistencia • Multirezistentné bakteriálne kmene veľmi ťažko liečebne zvládnuteľné, závažné nozokomiálne infekcie

22. Možnosti spomalenia vzniku rezistencie • správnou voľbou antimikrobiálnej látky • optimálnou a dostatočne dlhou dobou používania • správnym dávkovaním • v špeciálnych prípadoch ustálenými kombináciami /liečba TBC/

23. Vývoj aktuálnej rezistencie • Penicilíny rezistentné pneumokoky (PRP) • Meticilín rezistentné stafylokoky (MRSA) • CA-MRSA (Community-AssociatedMethicillin-ResistantStaphylococcusAureus) • Streptococcuspyogenes/makrolidy • Chinolóny rezistentné E. coli

24. Plán európskej komisie proti antimikrobiálnej rezistencii - zlepšiť zvyšovanie povedomia o vhodnom používaní antimikrobiálnych látok - posilniť prevenciu a kontrolu infekcií v nemocniciach - podporiť spoluprácu, aby sa pacientom poskytli nové antimikrobiálne látky - posilniť systémy dohľadu nad antimikrob. rezistenciou a spotrebou antimikrob. látok - zlepšiť informovanie verejnosti o rezistencii

25. Pôvodcovia pneumónie dosp. lobálna: st. pneumoniae, h. influenzae, k. pneumoniae bronchopneumónia: st. pneumoniae, st. aureus, l. pneumophilla atypická: vírusy influenzy, RSV, adenovírusy, HZV, mykoplazma pneumoniae, chlamýdia pneumoniae

26. Farmakoterapia bronchopneumónie spôsobenej Streptococcus pneumoniae • Aminopenicilíny vo vysokých dávkach • Aminopenicilíny chránené inhibítormi betalaktamáz /ampicilín-sulbaktám, amoxicilín- klavulanát/ • Cefalosporíny III. generácie • Fluorochinolóny /levofloxacín, moxifloxacín/ vyššia koncent. v mieste pôsobenia /alveol. tekutina, makrofágy/ než je plazmatická konc.!

27. Betalaktámové antibiotiká - v štruktúre betalaktámový kruh • baktericídne • brzdia syntézu bunkovej steny mikroorganizmov v poslednej fáze jej spevňovania peptidoglykánom • hydrofílne • nízka priama toxicita • nízky výskyt NÚ • spektrum účinku závisí od látky • PNC cefalosporíny monobaktamy karbapenémy

28. Penicilíny • od r. 1941, der. kyseliny amínopenicilánovej • absorpcia orálnych PNC po podaní lepšia z prázdneho žalúdka • G-penicilín, meticilín, karoxypenicilín, ureidopenicilín – nestabilné v kyslom prostredí žalúdka intracelulárne neprechádzajú, metabolizujú sa málo, vysoké koncentrácie v moči • minimálne NÚ, aj vo vys. dávkach netoxické alergia 5-8% • rezistencia: enzýmový typ – betalaktamázy + mutácie – znemožn. rozpoznanie recept. miesta

29. PNC s úzkym spektrom • Benzylpenicilínprirodzený acidolabilný PNC najmä g+, streptokoky, pneumokoky, meningokoky stredne závažný infekt vyvolaný najmä betahemol. streptokokmi ťažké infekcie – vysoké plazmat. koncentrácie i.v. Na alebo K soľ kryštalického PNC depotné prípravky i.m.- Prokaín PNC- 2x denne 1g • Penicilín V – biosyntet.,acidostabilný, g+ mikoorg., zhodné spektrum účinku, nižšie plazm. koncentrácia – ľahšie streptokok infekcie a ich doliečovanie • Penamecilín– predĺž. účinok, á 8h. • Oxacilín, kloxacilín, dikloxacilín, meticilín protistafylokokové, odolné voči pôsobenie betalaktamáz produkovanými stafylokokmi, veľmi úzke spektrum, p.o. aj i.v.

30. PNC so širším spektrom - aj G- mikroorg./E. coli, salmonely, shigely, H. influensae/ • Aminopenicilíny - ampicilín, amoxicilín/lepší prienik, vyššie plazmat. konc./ acidostabilné, nie voči betalaktamázam, infekcie močových, dýchacích a žlč. ciest najmä v kombinácií s inhibítormi betalaktamáz, p.o. aj i.v. • Karboxypenicilíny /karbenicilín, tikarcilín/ polosyntet. PNC, aj Pseudomonas aeruginosa, Proteus pri systémov. infekciách samostatne alebo v kombinácií s aminoglykozidmi acidolabilné, tikarcilín v kombinácií s inhibítormi betalaktamáz • UreidoPNC /azlocilín, mezlocilín, piperacilín/ acidolabilné, dobrý prienik do tkanív, intenzívnejšie na Proteus, Pseudomonas aeruginosa, piperacilín aj na niektoré anaeróby, najvyššia účinnosť, rezervované pre závažné infekcie

31. Cefalosporíny • podobný MÚ ako PNC • široké použitie, v pediatrii a geriatrii • dobrá účinnosť a nízka toxicita • dobrý prienik do tkanív • vylučov. obličkami glom. filtr., tub. Sekréciou • podľa farmakodynamiky – spektrum účinnosti • schopnosť penetrovať do bb. • stabilita voči betalaktamázam - 4 generácie

32. Cefalosporíny 1. a 2. generácie 1. generácia cefalotín, cefazolín, cefalexín,cefradil úzke spektrum, proti G+/aj stafylokoky/, G- paličky, infekcie dýchacie, močové, kožné 2. generácia cefoxitín, cefaclor, cefamandol rozšír. spektrum na G-bakt., odolné voči betalaktamázam, H. influensae + niektoré anaeróby, menej na stafylokoky

33. Cefalosporíny 3. a 4. generácie 3. generácia cefotaxim, ceftazidím, ceftriaxón, empir. liečba ťažkých život ohroz. infekcií cielená liečba mikroorg. rezist. na PNC a cef. nižš. gen. - parent. pod. - častá aplik. infekty dýchacích ciest – p.o. - 1-krát denne 4. generácia cefepim, cefpirom vystupňovaný účinok proti stafylokokom streptokokom a pseudomonádam ťažké nozokomiálne infekcie

34. Fluorochinolóny • chemoterapeutikum s vysokou ATB aktivitou • baktericídy účinok – selekt. inh. aktivity bakteriálnej gyrázy, kt. katalyzuje vytváranie kľučiek a stočením umožňuje uloženie DNA v bunkovom jadre • rezistencia – mutáciou DNA gyrázy • fluor – zvýšená účinnosť, lepšie kinetické vlastnosti – použitie pri systémových infekciách, závažné nozokomiálne pneumónie, uroinfekcie, gynekol. infekty, GIT infekcie, infekty dýchacích ciest • možná parenterálna úvodná terapia, potom perorálne použitie /ciprofloxacín/ • dobrý prienik do mäkkých tkanív, kostí a pľúc

35. Levofloxacín • vysoká biologická dostupnosť • dobrý prienik do bronchiál. sliznice a pľúcneho parenchým • pri stredne závažných a závažných infektoch dýchacích ciest, komplikovaných uroinfektoch, infekty kože a mäkkých tkanív • interakcie pri absorpcii pri súčasnom podávaní solí Fe, alebo antacíd s obsahom Mg a Al • tzv. respiračný chinolón účinok na G+ vyvolávateľov dýchacích infektov • NÚ: nauza, hnačka, zvýš. hepatatálnych enzýmov

36. Moxifloxacín • rýchle vstrebávanie p.o., rýchlo sa distribuuje do extravaskulárneho priestoru • pri metabolizácií nepodlieha oxidácií, preto NIE interakcie s inými látkami, ktoré sa metabolizujú cytochrómom P-450 • vylučovanie stolicou, menej močom • tzv. respiračný chinolón – účinok na G+ vyvolávateľov dýchacích infektov

37. Rezistencia pneumokokov • nárast rezistencie pneumokokov na prirodzené penicilíny, cefalosporíny, makrolidy, doxyciklín = drug-resistantStreptococcuspneumonae • rizikové faktory vzniku: vek nad 65 rokov ATB terapia v posledných 3 mesiacoch imunodeficiencia komorbidity

38. Bronchopneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa • rizikové faktory vzniku: štrukturálne zmeny dýchacích ciest a pľúc, systémová terapia glukokortikoidmi, širokospektrálna ATB terapia v poslednom mesiaci, malnutrícia • antipseudomonádové betalaktámové ATB: cefepim, piperacilín-tazobaktám / obe aj na pneumokoky účinné/, pri alergii na betalaktámy monobaktám aztreonam vždy kombinovaná terapia s aminoglykozidmi /gentamycín/ a antipseudomonádový fluorochinolón /ciprofloxacín/

39. Atypické bronchopneumónie • priebeh ochorenia a nenápadný fyzikálny nález na pľúcach nekorešponduje s rozsiahlym nálezom na RTG pľúc, ale časť z nich má naopak ťažký akútny priebeh s možným rozvojom závažných komplikácií /ARDS/ • 30 – 40% bronchopneumónií • pôvodca intracelulárne parazity /Mycoplasma pneumonie, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii/ + respiračné vírusy • výskyt v kolektívoch mladých ľudí • ATB terapia ktorá penetruje intracelulárne a interferujúca s proteosyntézou atypických mikroorganizmov

40. Výskyt mykoplazových bronchopneumónií podľa veku

41. Farmakoterapia atypických pneumónií • Makrolidy /erytromycín, klaritromycín, azitromycín/ • Tetracyklíny /doxycyklín/ • Fluorochinolóny /antipneumokokové/

42. Makrolidy • bakteriostaticý účinok – proteosyntéza mikróbov • spektrum hlavne G+ baktérie, H. influenzae, niektoré anaeróby • prienik do buniek a ovplyvnenie intracelulárnych patogénov /M. pneumoniae, chlamýdie/ • dobrý prienik do tkanív • metaboliz. v pečeni cytochr. P-450 interakcie: zvýš. plazmat. koncentrácie teofylínu, digoxínu, antikoagulanc. interakcia antihistaminiká závažná komorová arytmia

43. Makrolidy pomalší a nižší rozvoj rezistencie • stálosť v kyslom prostredí • dlhší biologický polčas • vysoké koncentrácie v tkanivách a v sére • 2 generácie /erytromycín+spiramicín/ roxitromycín, azitromycín, klaritromycín= lepšia farmakokinetika a tolerovateľnosť/ • málo toxické, dobre tolerované • NÚ: GIT + pečeň. funkcie

44. Klaritromycín • semisyntetický • veľmi dobrá tolerancia • biotransformácia na antimikrobiálne účinnejší 14-OH-clarithromycin • typické, atypické, intracelulárne a ß-laktamázu produkujúce patogény • 8-krát účinnejší ako erytromycín na chl. pneumoniae a m. pneumoniae • veľmi dobrý u infekcií legionellapneumophilla a moraxellacatarhalis

45. Tetracyklíny • bakteriostatické, výrazný výskyt rezistencie • infekcie vyvolané mykoplazmami, chlamýdiami, rickettsiami • resorpcia na lačno dobrá, nie s mliekom, antacidami, Fe zabraňujú ich vstrebávanie • dobrý prienik do tkanív okrem CNS • pri renálnych ochoreniach nutná redukcia dávky • tetracyklín • doxycyklín lepšie farmakokin. vlast. /vyš. biol. dostupnosť, dlhší polčas = podanie 1-2x denne/ • NÚ: časté ale nezávažné, GIT, poruchy kostí a zubov cheláciou vápnika = KI u detí

46. Tigecyklín • širokospektrálne antibiotikum novej skupiny glycylcyklínov, odvodené od TTC, od r. 2005 spektrum účinku: • G+ a G- vrátanemultirezistentných • meticilín/oxacilín rezistentnékmene Staph.aureus • penicilín rezistentné streptokoky • vankomycín rezistentné enterokoky • baktérie produk. tzv. širokospektrálne betalaktamázy • anaeróby (skupina Bacteroides) • mykoplazmy, chlamýdie • rýchlo rastúce mykobaktérie

47. Tigecyklín • liečba komplikovaných kožných a intraabdominálnych infekcií,ktoré sú často spôsobené naraz viacerými baktériami a nezriedka multirezistentnými kmeňmi • možno ho použiť v liečbe dokumentovaných infekcií, ako aj v iniciálnejempirickej liečbe pred definitívnou identifikácioupatogénu • i.v. aplikácia

48. Linezolid • zatiaľ jediný zástupca novej skupiny oxazolidinónov • široké spektrum účinnosti zahŕňa komunitné aj nozokomiálne G+ patogény • oxacilín rezistentných stafylokokov (S. aureus, S. epidermidis) • vankomycín rezistentných enterokokov (E. faecalis, E. faecium) • penicilín a erytromycín rezistentných pneumokokov • interakčny potenciál linezolidu je nízky, enzymatický komplex cytochrómu P-450 sa na metabolizme linezolidunezúčastňuje

49. Linezolid • perorálna forma dosahuje rovnaké farmakologické parametre ako parenterálna (sérové a tkanivové koncentrácie) • dosahuje vysoké hladiny v kostiach, cerebrospinálnom moku a najmä v pľúcnom tkanive • terapia nozokomiálnych pneumónií a ťažkých infekcií kože a mäkkých tkanív • biologická dostupnosť je výborná, čo umožňuje podávanie aj iniciálne v p.o. forme alebo ako follow-on liečbu - p.o. po úvodnej i.v. terapii

50. Daptomycín • predstaviteľ lipopeptidových antibiotík • účinný len proti G+ mikróbom s výnimkou enterokokov • liečba infektov kože a mäkkých tkanív • potenciál aj v liečbe katétrových infekcií