CRIOPLASTIA

1. CRIOPLASTIA TRATAMIENTO PATOLOGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA Jorge Gómez Valdés, José H. Garcia Vila, Guillem Duato Vallés Hospital General de Castelló SERVICIO DE RADIOLOGÍA

2. OBJETIVOS La angioplastia ha sido durante muchos años el tratamiento de elección en patología arterial femoropoplítea. Sin embargo presenta algunas limitaciones como son la disección arterial, el recoil o las bajas tasas de permeabilidad a largo plazo. En el sector ilíaco los resultados de la angioplastia son superiores, aunque los resultados no son óptimos debido a la incidencia de disección o de recoil vascular. La crioplastia es una nueva técnica para tratamiento de patología arterial periférica, que combina la dilatación de la angioplastia convencional con la liberación simultánea de frío en la pared arterial. Este doble mecanismo provoca cambios morfológicos en las fibras de elastina que limitan el recoil, no afectan al colágeno por lo que la pared del vaso mantiene su arquitectura, y una inducción de la apoptosis de las células musculares lisas, responsables de la hiperplasia intimal. El objetivo del estudio es mostrar nuestra experiencia con la crioplastia como terapéutica de patología arterial de miembros inferiores y los resultados obtenidos a medio plazo.

3. MATERIAL Y MÉTODOS Los tratamientos de arterias ilíacas se realizaron mediante punción arterial retrógrada en arteria femoral común, mientras que los procedimientos de sector femoropoplíteo la punción fue anterógrada guiada por ecografía. El calibre de los introductores osciló entre 6 F y 8 F, usando en la gran mayoría de casos guías de 0.18. El diámetro de balón utilizado fue entre 4-6 mm en territorio femoropoplíteo y entre 6-8 mm en arteria ilíaca externa. Cuando tenemos el balón colocado en la localización elegida, se conecta el catéter-balón a la unidad de inflado, y colocamos el cilindro de óxido nitroso en estado líquido en dicha unidad. Mediante un sencillo procedimiento el óxido nitroso hincha el balón al pasar a estado gaseoso, provocando un inflado controlado del balón a 8 atm. Este cambio de estado del oxido nitroso provoca una reacción endotermica que reduce la temperatura de la pared arterial tratada a -10º C durante 20 segundos, combinando así la fuerza expansiva del balón con la liberación de energía térmica, seguido de un calentamiento pasivo y finalmente un desinflado manual.

4. BALÓN CRIOPLASTIA

5. Desde marzo de 2005 hemos tratado en nuestro servicio mediante la técnica de crioplastia 29 pacientes con clínica isquémica de miembros inferiores, 6 mujeres y 23 hombres, con edades comprendidas entre los 40 y los 87 años(media = 60 a.). 20 casos correspondían a patología del territorio femoropoplíteo y 9 afectaban a la arteria ilíaca externa. Más de la mitad de los pacientes (55 %) presentaban estadío clínico IIB de La Fontaine, incluyendo el estudio 5 casos con isquemia en reposo (estadío III) y 6 con lesiones tróficas (estadío IV). 11 pacientes presentaban obstrucción arterial (38%) y 14 estenosis crítica (48%). La longitud de las lesiones tratadas oscila entre 1 y 25 cm, con una media de 6 cm. Dos tercios de los pacientes con patologia en arteria ilíaca externa presentaban obstrución distal en arterias femorales comunes o superficiales. En territorio femoropoplíteo la media de vasos distales permeables fue de 1,75, incluyendo el estudio 2 pacientes sin vascularización distal a la arteria poplítea. Se realizó control clínico y mediante ecografía doppler de todos los pacientes, con un seguimiento entre 3 y 24 meses (mediana = 9 meses).

6. RESULTADOS El procedimiento tuvo éxito técnico en el 83 % de los pacientes. La tasa de complicaciones fue del 10 %, con 3 episodios de disección arterial y 1 de trombosis aguda, todas ellas resueltas satisfactoriamente durante el procedimiento. La permeabilidad primaria obtenida fue de 61 % a los 12 meses y del 53 % a los 18. En lesiones oclusivas las tasas de permeabilidad fueron del 43 % y 33 % a los 12 y 18 meses respectivamente, mientras en patología estenótica la permeabilidad ascendía a 72 % a los doce meses y 66 % a los dieciocho meses. En 2 casos donde la crioplastia no fue efectiva, se optó por la colocación de endoprótesis en una segunda intervención, obteniendo una tasa de permeabilidad secundaria global del 64 % a los 12 meses.

7. CASO 1Paciente de 73 años con antecedente de by-pass aorto-bifemoral, claudicación 100 metros

8. Múltiples lesiones arterioscleróticas provocando estenosis en arteria femoral superficial Se realizó crioplastia del tercio medio y distal de la arteria femoral superficial RESULTADO FINAL

9. CASO 2Varón 50 años, HTA y DM, claudicación 150 metros Ecografía-doppler realizada 1 año después, mostrando onda trifásica en la localización del tratamiento Estenosis corta longitud en tercio medio arteria femoral superficial RESULTADO FINAL

10. CASO 3Varón 63 años, diabético y ex-fumador, claudicación intermitente a los 50 metros ANGIO-RM muestra obstrucción de arteria femoral superficial Recanalización vascular de la oclusión Tratamiento con crioplastia RESULTADO FINAL

11. Ecografía-doppler a los 2 meses, con recidiva clínica de la claudicación A los 2 meses el paciente vuelve con clínica de claudicación a los 50 metros Obstrucción de mayor longitud en zona previamente tratada Se colocó endoprótesis cubierta tras la recanalización RESULTADO FINAL Flujo parvus-tardus en arteria poplítea, confirmando obstrucción proximal Ausencia flujo en la endoprótesis

12. DISCUSIÓN La crioplastia es una nueva arma terapéutica para la patología arterial periférica, cuyo objetivo es superar las limitaciones de la angioplastia convencional. En territorio femoropoplíteo los resultados publicados sobre permeabilidad con ATP son dispares, desde un 42 % ( Saxon) a un 67 % (Schillinger) a los 6 meses, o un 46 % (Jamsen) a los doce meses. En el tratamiento de sector ilíaco los resultados son superiores, entre un 60-85 % a los 12 meses. En los escasos estudios publicados sobre la crioplastia las tasas de permeabilidad primaria obtenidas oscilan entre 70 % a los 9 meses (Laird) y el 83 % a los 14 meses(Fava). Nuestra experiencia con la crioplastia durante los últimos 3 años permite afirmar que se trata de una técnica segura, con un bajo índice de complicaciones y con una tasa muy baja de disección arterial (3 casos). La permeabilidad obtenida en nuestro estudio es inferior a los trabajos de crioplastia referidos previamente. Una de las causas son los diferentes criterios de inclusión, ya que en nuestro estudio no excluimos ningún paciente con ausencia de vascularización distal, así como el tratamiento de todo tipo de lesiones arteriales, como oclusiones o lesiones extensamente calcificadas.

13. Los resultados de permeabilidad obtenidos son similares a los publicados para la angioplastia convencional, aunque con menor tasa de complicaciones. El análisis de nuestros resultados con crioplastia muestra grandes diferencias de permeabilidad entre lesiones estenóticas y oclusivas, siendo a los 18 meses del 66 % para las estenosis, y del 33 % para las obstrucciones arteriales. CONCLUSIÓN La crioplastia es una técnica segura como terapéutica arterial de miembros inferiores, sin poder concluir que se trate de una herramienta efectiva en el tratamiento de la patología arterial periférica. Es necesario ampliar el plazo del estudio y completar todos los casos abiertos para establecer una conclusión definitiva.

14. BIBLIOGRAFÍA • “Vascular smooth muscle cell apoptosis induced by supercooling amd rewarming”. Wai-ki Yiu. JVIR 2006. • “Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial disease: Results of prospective, multicenter registry”. John Laird. JVIR 2005. • “Cryoplasty for femoropopliteal arterial disease: late angiographic results of initial human experience”. Mario Fava. JVIR 2004. • “Long-term outcome of patients with claudication after balloon angioplasty of femoropopliteal arteries. Jamsen. Radiology 2002. • “Vascular inflamation and percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal artery: Association with reestenosis. Schillinger. Radiology 2002. • “Predictors of long-term patency after femoropopliteal angioplasty: results from the STAR registry”. Clark. JVIR 2001. • “Peripheral arterial balloon angioplasty: effect of short versus long balloon inflation times on the morpholoic results”. Zorger. JVIR 2002. • “Long-term results of e-PTFE stent graft versus angioplasty in the femoropopliteal artery: single center experience from a prospective, randomized trial. Saxon. JVIR 2003.