社区高血压规范化治疗与 管理

1. 社区高血压规范化治疗与管理

2. 内　容 • 中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险 • 高血压规范化诊断与治疗 • 高血压诊断与危险评估 • 高血压治疗的原则 • 非药物治疗和药物治疗 • 高血压社区规范化管理要点 • 典型病例分析

3. 中国高血压流行病学变化趋势 按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 患病率(%) 1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南3. 2010年版中国高血压指南

4. 我国人群高血压流行的一般规律 • 高血压患病率随年龄增长而升高； • 女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性； • 从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势； • 高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。 2010中国高血压防治指南

5. 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。 高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素 g/d *《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐 城市 推荐* 农村 全国居民营养与健康状况调查2002年

6. 中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较 钠摄入量 钾摄入量 245mmoL 74mmoL 211mmoL 163mmoL 49mmoL 38mmoL 中国 日本 日本 美国 中国 美国 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45

7. 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。 表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 2010中国高血压防治指南

8. 高血压与心血管风险 • 血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 • 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 • 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。

9. 我国最主要的心血管并发症是脑卒中 高 低 TC HDL 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 (%) 70 5 4 1 1 60 4 2 4 3 4 4 4 7 3 50 9 6 13 40 20 30 54 39 20 35 20 10 0 CHD CVD 缺血性卒中 出血性卒中 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9

10. 高血压致器官损害 • 高血压致残、致死源于严重并发症 眼底视网膜病变——失明 脑卒中（中风）偏瘫 ——半身不遂、痴呆 冠心病——心绞痛、心肌梗死、 心力衰竭 肾功能衰竭 ——国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问

11. 我国人群高血压发病的重要危险因素 • 高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。 • 超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 • 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。 • 精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 • 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。 2010中国高血压防治指南

12. 我国人群高血压发病的重要危险因素@ • 肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； • 肥胖：BMI 28 kg/m2 • 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm • 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高 • 吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 • 缺乏身体活动、精神过度紧张等

13. 高血压与哪些因素有关？ 食盐过多 口味过重 遗传 吸烟 高血压 精神紧张 压力大 肥胖 酗酒 缺乏运动

14. 内　容 • 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 • 高血压规范化诊断与治疗 • 高血压诊断与危险评估 • 高血压治疗的原则 • 非药物治疗和药物治疗 • 高血压社区规范化管理要点 • 典型病例分析

15. 血压水平分类和定义 注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。 2010中国高血压防治指南

16. 规范测量血压方法 是评价血压水平、诊断高血压的标准方法 和主要依据。 诊室 血压 是诊所血压的重要补充，具有诊所血压 所不具备的特殊价值。 动态 血压 是诊所血压的补充，有助于调整 治疗并提高患者依从性。 家庭自 测血压 2010中国高血压防治指南 血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社 2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。

17. 规范化测量血压条件 • 血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证； • 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂； • 测量体位合适，测前休息、避免影响因素； • 选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。 2010中国高血压防治指南

18. 意义： 家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响； 是高血压诊断的参考信息； 评价疗效，调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性。 要求： 患者及家属需接受培训。 家庭自测血压

19. 家庭自测血压 测定频率： • 新诊断高血压患者： 连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考； • 血压稳定达标者： 每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； • 血压不稳或未达标者： 建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前； 高血压诊断参考标准： ≥135/85mmHg。

20. 动态血压相关定义 白天 夜间 社区卫生中心根据条件，可选择性检查

21. 高血压的诊断与风险评估 确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案

22. 临床资料采集 • 病史询问： • 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现； • 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； • 既往慢性疾病史 • 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 • 了解家庭、工作、心理状况等 • 体格检查： • 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； • 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律

23. 实验室检查 • 基本项目： • 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）； • 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； • 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）； • 心电图。 2010中国高血压防治指南

24. 实验室检查 • 推荐项目： • 24小时动态血压监测(ABPM) • 超声心动图 • 颈动脉超声 • 餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定） • 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） • 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） • 眼底检查 • 胸片 • 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 2010中国高血压防治指南

25. 实验室检查 选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： • 血浆肾素活性 • 血和尿醛固酮 • 血和尿皮质醇 • 血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） • 血和尿儿茶酚胺 • 动脉造影 • 肾和肾上腺超声 • CT或MRI • 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 2010中国高血压防治指南

26. 影响高血压患者心血管预后的重要影响因素 一、心血管危险因素 • 高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟 • 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） • 血脂异常：TC≥5.7mmol/L或 LDL-C >3.3mmol/L 或HDL-C<1.0mmol/L • 早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁） • 腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖 （BMI≥28kg/m2） • 高同型半胱氨酸>10mol/L （社区不作要求）

27. 心血管预后的影响因素（续） 二、靶器官损害（TOD） · LVH： EKG：S-L>38mv 或 Cornell>2440mm·mms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 · 颈动脉超声：IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块 · 颈-股动脉脉搏波速度 >12m/s（* 选择使用） · 踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用） · 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol） 社区卫生中心如无条件不作要求 LVH：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度

28. 心血管预后的影响因素 三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC） ·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA ·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF ·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M>133umol/L ; F>124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） · 外周血管疾病 · 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 · 糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：≥11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c >6.5% ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白

29. 血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史 高血压患者心血管风险水平分层

30. 内　容 • 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 • 高血压规范化诊断与治疗 • 高血压诊断与危险评估 • 高血压治疗的原则 • 非药物治疗和药物治疗 • 高血压社区规范化管理要点 • 典型病例分析

31. 高血压治疗的基本原则 • 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 • 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 • 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念 2010中国高血压防治指南

32. 治 疗 目 标 • 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 • 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 • 降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 • 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 2010中国高血压防治指南

33. 内　容 • 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 • 高血压规范化诊断与治疗 • 高血压诊断与危险评估 • 高血压治疗的原则 • 非药物治疗和药物治疗 • 高血压社区规范化管理要点 • 典型病例分析

34. 非药物治疗适应范围 • 低危病人可先非药物治疗数月。 • 中危病人可先治疗数周 • 所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。

35. 高血压非药物干预原则 • 减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。 • 控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。 • 不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 • 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。 • 体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。 • 减轻精神压力，保持心理平衡。

36. 目标: 每天<6克/人 尽量避免含盐的熟食和零食 尽可能减少烹调用盐 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。 减少食盐摄入 盐摄入量 g/d

37. 减少脂肪类物质的摄入 • 总 脂 肪<总热量的 30%；饱和脂肪酸<7%；胆 固 醇<300毫克/天 • 食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。 • 少吃或不吃肥肉和动物内脏。 • 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮； • 避免煎炸，代之为烤； • 多做非脂类食品，先饱为快； • 多吃脱脂食品； • 所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。 • 其他动物性食品也不应超过1-2两/日。 • 每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两。

38. 控制体重 • 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。 • 成年人正常体质指数（BMI）为18.5-23.9kg/m； • 24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重； • 28 kg/m为肥胖，应减重。 • 成年人正常腰围<90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重降低5%-10%。 • 减重的速度因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。

39. 减轻精神压力，保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因：过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力。

40. 非药物疗法内容与目标

41. 药物治疗基本原则 小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压 联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应 个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物

42. 常用降压药物 • 钙拮抗剂（CCB) • 利尿药 • β受体阻滞剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) • 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) • α受体阻滞剂

43. （一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类） 2010中国高血压防治指南

44. （二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类） 主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰 2010中国高血压防治指南

45. 钙拮抗剂（CCB）的降压机制 阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞 　降低血管张力和收缩力 　引起血管扩张 　降低外周阻力 　降低动脉血压 Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed

46. 二氢吡啶类CCB的适应人群 • 老年性高血压 • 单纯收缩期高血压 • 稳定性心绞痛 • 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 • 周围血管病 CCB：钙通道阻滞剂 2010中国高血压防治指南

47. 二氢吡啶类CCB的优势 • 优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证 • 慎用：快速性心律失常、心功能不全 • 不良反应： 踝部水肿（＋RASI） 反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生 CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂

48. （二）利尿药 *国内无上市产品；# 指南中无 2010中国高血压防治指南

49. 利尿药降压机制 噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用 RAS: 肾素-血管紧张素系统

50. 利尿药适应证与禁忌证 • 主要适用人群： • 单纯收缩期高血压（ISH） • 老年或高龄老年高血压 • 　　 高血压伴心力衰竭 • 难治性高血压（联合用药的基础） • 增强其它降压药效果（联合用药） • 禁忌证：痛风 2010中国高血压防治指南