Le psoriasis unguéal : généralités

1. Le psoriasis unguéal : généralités Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique 80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie Retentissement sur la qualité de vie Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact psychologique (dépression, anxiété) L’atteinte unguéale clinique Pitting en dés à coudre Leuconychie Hyperkératose Onycholyse distolatérale Taches saumons Hémorragies en flammèches Paronychie Association de lésions Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001

2. L’ongle : un appendice musculo-squelettique Une enthése est définie comme le site d’insertion d’un tendon, d’un ligament ou de la capsule articulaire sur un os Elle composée de tissus mous (ligaments, tendons) et de tissus durs (cartilage, os) L’ongle est actuellement considéré faisant partie d’une enthèse digitale Une atteinte unguéale est souvent associée à une enthésite sous-jacente infra-clinique et confirmée par l’imagerie L’échographie permet d’explorer les tissus mous, l’IRM les tissus osseux (ostéite) Le psoriasis cutané précède dans 75 % des cas le rhumatisme psoriasique, dans un délai de 10 ans environ L’atteinte unguéale pourrait être constituer un signe d’alerte d’un rhumatisme psoriasique débutant Des études sont nécessaires pour montrer si une intervention thérapeutique agressive « préventive » avant l’apparition des premiers symptômes rhumatologiques et la destruction au long terme est utile Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001

3. Le psoriasis unguéal : prise en charge Traitements locaux seuls ou en combinaison Corticothérapie de forte activité Dérivés de la vitamine D3 Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) Souvent peu efficace Mauvaise pénétration matricielle Se méfier ! Phénomène de Koebner Association d’une autre dermatose (dermatophytie…) Injections locales de corticothérapie locale lit et/ou matrice unguéale Débridement unguéal Débridement à l’urée si atteinte du lit unguéal Traitements systémiques Acitrétine Méthotrexate Ciclosporine A Stratégie à définir Association traitement sytémique Rotation Traitement séquentiel Biothérapies Infliximab, étanercept, adalimumab Ustékinumab (?) Psoriasis 2010 - D’après Baran R., O001

4. Quel traitement local proposer dans le psoriasis de l’enfant ? • Calcipotriol • Indiqué en 1re intention • Efficacité au long terme chez les enfants de moins de 15 ans • Bonne tolérance si application < 30 % de la surface corporelle • Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus 0,03 %, pimécrolimus 1 %) • Utile dans le psoriasis des plis et du visage • Rétinoïdes locaux (tazarotène) • Utile dans les plis • Corticothérapie locale • Peu d’études au final chez l’enfant • Association avec le calcipotriol en 2e intention • Acide salicylique • À éviter chez les enfants car risque de passage systémique • Les dérivés de la vitamine D3 et les inhibiteurs de la calcineurine restent les traitements recommandés chez l’enfant Psoriasis 2010 - D’après Oranje AP., O007

5. Quelle est la place des anti-TNF a dans le psoriasis de l’enfant ? • Étude de l’efficacité de l’etanercept contre placebo dans le psoriasis de l’enfant(Paller et al, N Eng J Med 2008) • Etude prospective de phase III, en double aveugle sur 12 semaines puis ouverte pendant 24 semaines • 211 enfants (4-17 ans) • PASI 75 : 57 % contre 11 % , PASI 90 : 27 % contre 7 % • 3 événements infectieux sévères dans le groupe etanercept • Confirmation de l’efficacité de l’etanercept dans une dizaine de cas de psoriasis à la posologie de 0,4 mg/kg • Infliximab • Efficacité dans 4 cas isolés (psoriasis en goutte, psoriasis pustuleux) • Posologie 5 m/kg ; durée de traitement variable (1 seule perfusion à 10 mois de traitement) ; enfants entre 3 et 16 ans • L’etanercept est efficace à court terme dans le psoriasis de l’enfant et garde une place en 3e ligne en cas de forme sévère • La place de l’infliximab reste à définir Psoriasis 2010 - D’après Kanwar AJ., O008 Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

6. Tolérance des anti-TNF a chez l’enfant • Indications actuelles des anti-TNF alpha chez l’enfant • Arthrite juvénile idiopathique; maladies inflammatoires chroniques digestives; psoriasis • Expérience des anti-TNF alpha chez > 1 000 enfants, suivi entre 1 à 8 ans • Fréquence des complications sévères : 0,15 – 0,20 patients - années • Aucun décès rapporté • Réactions aux points d’injections • Infections +++ • VAS, ORL, urinaires • Germes communautaires mais aussi atypiques • Se méfier des infections sévères pauci-symptomatiques ! Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

7. Risque de cancer sous anti-TNF a chez l’enfant • 48 cas rapportés à ce jour • Infliximab (31) > etanercept (15) > adalimumab (2) • Au cours de traitement d'entéropathie inflammatoire et d’arthrite juvénile • Aucun cas dans le psoriasis à ce jour • Association fréquente avec un traitement immunosuppresseur • Cancers rapportés • Lymphome dans 50 % des cas, leucémie, tumeurs solides, mélanome • Le risque potentiel de cancer sous anti-TNF a apparaît lié à la pathologie sous-jacente et à l’association à un traitement immunosuppresseur à prendre en compte chez l’enfant • À ce jour, aucun lien de causalité n’a pas pu être établi avec certitude avec les anti-TNF a Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

8. Prescrire un anti-TNF a chez l’enfant • Respect strict des règles de prescription • Informations écrites pour la famille et le médecin traitant • Prévenir des effets secondaires principaux • Prendre contact avec un spécialiste en cas de symptômes inhabituels ou de fièvre • Précautions en cas de chirurgie ou de soins dentaires • Arrêt du traitement • Discuter une antibiothérapie de couverture si fort risque septique • Reprise du traitement après intervention • Vaccinations à jour • Pneumo 23 • Eviter les vaccins vivants 2 semaines avant la mise sous traitement et sous traitement • Dépistage d’une tuberculose (IDR) • Contraception chez les adolescentes Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009

9. Photothérapie chez l’enfant Psoriasis en plaque Psoriasis pustuleux généralisé • 1. Photothérapie UVB TL01 • 2. Photothérapie UVB à large spectre • 3. BalnéoPUVA • +/- en combinaison aux traitements locaux (corticostéroïdes, dérivés de la vitamine D3) • 1. BalnéoPUVA • 2. PUVA systémique • 3. Photothérapie UVB TL01 • +/- en combinaison avec les rétinoïdes oraux • Recommandations • Indications restreintes et soigneusement posées; respect des contre-indications • L’enfant doit pouvoir supporter le traitement • Protection oculaire indispensable • Choisir une dose inférieure à la dose minimale erythémateuse • Dose cumulée totale basse • Pas de traitement de maintenance • Deux séries par an • Association avec des traitements locaux et/ou systémiques Psoriasis 2010 - D’après Hölzle E., O010

10. Agents systémiques et locaux – Utilisation chez la femme enceinte (classification FDA) Agents Classe FDA Catégorie Définition X Contre-indication absolue en cas de grossesse SYSTEMIQUES D Risque fœtal certain. Le bénéfice peut éventuellement surpasser le risque encouru Acitretine X C Le risque ne peut pas être éliminé. Manque d’études cliniques. Les études chez l’animal peuvent avoir ou non montré un risque. Le bénéfice potentiel peut justifier le risque encouru Méthotrexate X Ciclosporine C Psoralène C B Absence de risque chez l’humain malgré un risque éventuel chez l’animal. Absence de risque chez l’animal. Etudes chez l’homme non réalisées LOCAUX Tazarotène X A Des études contrôlées n’ont pas montré de risque foetal Calcipotriol C Dermocorticoïde C ND Non déterminé Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012

11. Traitements locaux du psoriasis et grossesse Tazarotène (X) : NON Calcipotriol (C) : pas évalué ; absorption de 2,6 % et 12 % sans occlusion Tacrolimus (C et hors AMM) : pas d’effet tératogène rapporté Dermocorticoïdes : Revue Cochrane Chi et al. JAAD 2010;62:694-70. 7 études : 2 études de cohorte et 5 études cas/témoins Majorité des études : Pas d’association significative avec des malformations congénitales, la prématurité et le type d’accouchement. Une cohorte hongroise: association significative entre application des DC au 1er trimestre et fente labio-palatine. Connu chez l’animal mais non confirmé chez l’homme. Mahé A et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 : association significative entre DC puissant et petit poids de naissance ; « petite » série de 28F/60 témoins clobétasol dipropionate (dépigmentant) 60 g/mois Les dermocorticoïdes, largement utilisés, restent le traitement local de première intention chez la femme enceinte Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012

12. Traitements systémiques du psoriasis et grossesse À arrêter avant la grossesse avec un intervalle minimum : Méthotrexate : 3 mois chez la femme et chez l’homme Acitrétine : 2 ans chez la femme en Europe (3 ans aux USA) PUVAthérapie : pas de délai minimal mais à arrêter Ciclosporine Contre-indication relative Pas de tératogénicité évidente Passage trans-placentaire mais les données issues des transplantés d’organe sont rassurantes Durée d’utilisation courte < 6 mois pour limiter l’atteinte rénale Photothérapies PUVAthérapie : potentiellement tératogène et mutagène Photothérapie UVB spectre étroit : à privilégier +++++ Conclusion : décision thérapeutique à discuter au cas par cas. Les formes graves, exceptionnelles, peuvent être traitées par ciclosporine Psoriasis 2010 - D’après Weatherhead S., O014

13. Psoriasis et peau noire Rare en Afrique sub-saharienne : 0,4 % des dermatoses au Ghana versus 1 % au Royaume-Uni Des particularités Épidémiologiques Prévalence élevée en Afrique de l’Est (1,5 % à 3,5 %) et basse en Afrique de l’Ouest (0,05 % à 0,4 %). Rôle du climat : sec en Afrique de l’Est et humide à l’Ouest ? Génétiques Faible fréquence du HLA-Cw6 (11 % noirs africains versus 25 % caucasiens) Cliniques Aspect « blanc » des plaques : squames ou hypochromie totale ou péri-lésionnelle, persistante après traitement Aspect lichénoïde fréquent : violet et/ou blanc Association au VIH : formes sévères Thérapeutiques Accessibilité réduite au dermatologue et aux traitements Recours à la médecine traditionnelle en 1re intention 41 % des patients HAART chez le VIH : réponse du psoriasis en 3 à 4 mois Psoriasis 2010 - D’après Ly F., O005