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病例三分析

病例三分析. ------- 充血性心力衰竭. 病例三. 既往史： 高血压 病史 30 余年，最高血压 220/110mmHg ，平时间断服用复方降压片、降压 0 号等药物，血压控制情况不详。. 病例三. 患者男， 80 岁 主诉： 反复胸闷，憋气 10 年，加重伴喘息 1 周. 现病史： 患者 10 年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为 急性前间壁心梗 ，住院治疗 1 月后好转出院。 2 月后因受凉出现咳嗽、 咳少量白痰 ，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短， 无心悸 ， 无双下肢水肿，无夜间不能平卧 。在当地医院就诊，考虑 “ 心功能不全 ” ，经治疗好转。. 关键词.

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病例三分析

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Presentation Transcript

  1. 病例三分析 -------充血性心力衰竭

  2. 病例三 既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

  3. 病例三 患者男，80岁 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周 现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。

  4. 关键词 1.高血压：长期高血压使左心室代偿肥大，最终失代偿 左心衰 高血压等因素导致冠脉病变 心梗 2.心梗：导致心肌受损，使心肌变性，坏死，纤维化，舒缩功能降低 加重心衰 3.胸闷气短、白痰：左室衰竭引起肺瘀血，肺间质水肿，气体交换受阻；肺泡中有浆液渗出 4.无心悸：心率正常 5.无水肿，夜间可以平卧：体循环基本正常，右心功能尚好

  5. 病例三 此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。

  6. 关键词 1.间断：病人只是在出现症状时才吃药缓解，长期心脏代偿，而没有持续使用药物加以控制是心脏失代偿、引发心衰的重要原因 2.劳累后胸闷憋气：心脏负担稍重即不能承受，说明心脏代偿功能已达极限，进入失代偿期 3.偶尔双下肢水肿：体循环开始瘀血，右心功能变差 4.平卧困难：端坐呼吸、肺淤血加重

  7. 关键词 5.右肋下疼痛：肝脏瘀血水肿 6.恶心呕吐：胃肠道功能紊乱，功能紊乱 7.巩膜黄染：因肝细胞破坏，肝功能异常而出现黄疸 8.尿量减少：肾血流灌注减少，心输出量减少，交感神经兴奋，肾血管收缩

  8. 病例三 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。

  9. 关键词 1.突然：急性左心衰，急性肺水肿 2.双下肢水肿：已发展成为肺动脉高压，继发右心衰，导致体循环瘀血 3.黄色粘痰、血丝：肺瘀血，毛细血管中红细胞渗出，巨噬细胞吞噬，含铁血黄素积累，成为心衰细胞，连同红细胞一起咳出 4.食欲差：胃肠道瘀血，功能降低 5.精神弱、睡眠欠佳：肺通气功能低，呼吸不畅，睡眠质量差，精神状态差

  10. 病例三 体检： 体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。

  11. 关键词 1.呼吸急促：肺间质压力升高，刺激毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸 2.发绀：缺氧，换气障碍 3.呼吸音粗：肺顺应性下降 4.湿啰音：水肿渗出液进入呼吸道 5.干啰音：肺水肿导致气道变窄 6.心音低钝：心肌舒缩功能降低，无力 7.心界叩诊不满意：心界扩大，心脏肥大，全心衰 8.肝：肿大

  12. 病例三 实验室检查： 血常规： 白细胞 12.9×109/L 中性粒细胞 72% Hb 120g/L PLT 297×109/L 心肌酶（-） ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。

  13. 关键词 1.白细胞：高（12.9，正常4--10）右下肺感染引起 2.中性粒细胞：低（72%<95%）中性粒细胞从血液中游出，浸润感染部位，血中浓度降低 3.Hb：低（12<15） 4.PLT：正常（100<297<300） 5.心肌酶（-）：目前无缺血性心肌损伤 6.窦性心律，室性早搏：心输出量降低，交感神经兴奋

  14. 病例三 胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%。

  15. 关键词 1.靴形心：左心衰，左心室代偿性肥大 2.肺门影增大：肺动脉扩张 3.射血分数：正常人：55%至65%，该病患： 24.9%，心功能严重减退

  16. 总结 肝肿大 高血压 胃肠道淤血 体循环淤血 双下肢水肿 左、右心衰 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 呼吸困难肺循环淤血 白痰 粘痰 黄痰带血丝 前间壁心梗

  17. 慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭即慢性心功能不全，简称心衰，是多数器质性心脏病几乎不可避免的晚期病理结果。以肺淤血所致的左心衰竭及体循环静脉淤血所致的右心衰竭的症状和体征为临床主要特征。 其特征：伴有钠水潴留、血容量增加以及静脉系统淤血、外周水肿等症候群。

  18. 心功能分类 心功能不全临床分为代偿期和失代偿期，心力衰竭即为心功能失代偿期，按轻重程度分为三级（I～Ⅲ度）。 感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素，常可诱发及加重心衰。严重的顽固性心衰，多预后不良。

  19. 病例三 诊断：冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病

  20. Q&A

  21. Thank you! 讲解：薛辰 制作组：薛辰、叶赞、曾增、赵鹏举、周鑫、周洋

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