Biến chứng của nhồi máu cơ tim

1. Biếnchứngcủanhồimáucơtim PGS TS Võ Thành Nhân ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy TP HCM

2. Biến chứng của nhồi máu cơ tim • Biến chứng sớm • Biến chứng muộn

3. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

4. Biến chứng muộn • Phình vách thất • Rối loạn nhịp thất • Hội chứng Dressler • Hội chứng vai – bàn tay

5. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

6. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất • Ngoại tâm thu thất • Nhanh thất • Rung thất • Nhịp tự thất gia tốc

7. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất

8. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất • Ngoại tâm thu thất: • Khi ngoại tâm thu thất thưa, đơn dạng hoặc dạng chuỗi ngắn (< 5 ngoại tâm thu liên tiếp): không có giá trị dự báo nhanh thất hoặc rung thất và không cần điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp dạng tiêm mạch • Ngược lại, khi ngoại tâm thu thất trở nên nhiều, đa dạng, đến sớm (R/T): đây là dấu hiệu dụ báo nhanh thất và rung thất, có chỉ định điều trị và theo dõi bằng monitor

9. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất 2.Nhanhthất: • Nhịpnhanhđều >120l/ph, phứcbộrộng, kèmphânlynhĩthất • Thườnggặp ở giaiđoạnsớm. Nhanhthấtxuấthiện 48h sau NMCT cótiênlượngxấuhơn • Nhanhthấtkéodàivàcótriệuchứng: đaungực, suytim, tụthuyếtáp: chỉđịnhsốcđiệnchuyểnnhịpcấpcứu • Nhanhthấtngắn < 30 giâyvà dung nạptốt: khôngphảilàdấuhiệudựbáođáng tin cậycủanhanhthấtnặngvà rung thất.

10. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất

11. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất 3. Rung thất • Là nguyên nhân chính của đột tử • Không bao giờ tự hồi phục và cần phải được sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức • Rung thất xuất hiện càng muộn sau nhồi máu cơ tim thì tiên lượng càng xấu

12. Biến chứng sớm: rối loạn nhịp thất 4. Nhịp tự thất gia tốc • Có nguồn gốc từ ổ tăng tự động tính từ thất • Tần số khoảng 80-100 lần/phút • Thường gặp trong nhồi máu cơ tim thành dưới kèm suy nút xoang tạm thời, đặc biệt khi điều trị tiêu sợi huyết. • Thường nhịp tự thất gia tốc chỉ thoáng qua, có tiên lượng tốt và không cần điều trị đặc hiệu

13. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

14. Rối loạn nhịp trên thất • Gặptrongkhoảng 1/3 trườnghợp NMCT • Cácyếutốthuậnlợi: tuổi, suytimvàtổnthươngmàngngoàitim • Rung nhĩ:chiếm 10% NMCT, làyếutốtiênlượngxấu, thúcđẩysuytim do đápứngthấtnhanhvàmấtthànhphầntâmthunhĩ • Nhịpchậmxoang:cónguồngốccườngphógiaocảm, thườnggặptrong NMCT thànhdưới. Chốngchỉđịnhứcchếbêta. ChỉđịnhAtropinkhinhịpchậmxoangphốihợpvớitụthuyếtáp, thiếumáu, ngoạitâmthuthấtdàyhoặcnhịptựthấtgiatốc. • Hiếmgặphơn: ngoạitâmthunhĩ, cuồngnhĩ. Điềutrịphụthuộcvàomứcđộ dung nạpcủa BN, chỉcóchỉđịnhchuyểnnhịpkhirốiloạnhuyếtđộng.

15. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

16. Rốiloạndẫntruyền 1.Blốcxoangnhĩ: • Gặptrong NMCT thànhdưới • ÍtđápứngvớiAtropinvàthườngcóchỉđịnhđặtmáytạonhịptạmthời 2.Blốcnhĩthất (độ II hoặcđộ III) • Nhồimáucơtimthànhdưới: vịtríblốcthườngcao, tạinútnhĩthất, vớinhịpthoáttươngđốinhanh, QRS hẹp, khônggâyrốiloạnhuyếtđộng, khởiphátvàkếtthúctrongvàingàyvàkhôngtáiphát. • Nhồimáucơtimthànhtrước: vịtríblốcthườngthấp, ở dướibó His, vớinhịpthoátthấtthườngchậm, QRS rộng, gâyrốiloạnhuyếtđộng. Thườngcóchỉđịnhđặtmáytạonhịptạmthời, vàsauđómáytạonhịpvĩnhviễn (do khảnăngphụchồithấp)

17. Rốiloạndẫntruyền 3. Blốcnhánh • Blốcnhánhxuấthiệnsau NMCT cótiênlượngxấuhơn (tăngtỉlệđộttử) • Trong NMCT thànhdưới: chỉcầntheodõi • Trong NMCT thànhtrước: đặtmáytạonhịptạmthờicóchỉđịnhkhi: • Blốcnhánhtráihoàntoàn • Blốcnhánhphảiphốihợpvớiblốcphânnhánhtráitrướchoặctráisau • Blốcnhánhphảixenkẽvớiblốcnhánhtrái

18. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

19. Rối loạn huyết động • Suy tim • Là biến chứng thường gặp, chiếm 25-30% • Liên quan đến khối lượng cơ bị hoại tử • Do giảm chức năng tâm thu và rối loạn tính đàn hồi của cơ tâm thất. • Có thể khởi phát bằng các biến chứng cơ học hoặc rối loạn nhịp. • Thông tim: áp lực mao mạch phổi >18mmHg, chỉ số tim < 2,5 l/ph/m2 • Chức năng tâm thu thất trái càng giảm, tỉ lệ tử vong càng cao

20. Biến chứng sớm: suy tim GISSI 2 database, Circulation 88: 416, 1993

21. Suy tim • Điềutrị: • Oxygen: đểđạt SpO2 > 90% • Lợitiểu: Furosemide 10-40mgIV, mỗi 3-4h nếucần • Tácdụng: giảmkhóthở, giảmáplựcmaomạchphổi, giảmsứccăngthànhthấttrái, giảmnhucầutiêuthụ oxy cơtimvà qua đótăngtướimáuvành, tăngsức co bópcơtimvàcunglượngtim • Hiệuquảgiảm sung huyếtphổikhi TM Furosemidexuấthiệnngaytrong 15 phútđầu do tácdụnggiãnmạchtrựctiếp. • Tuynhiên, khôngnênhạáplựctâmtrươngthấttráidưới 18mmHg vìsẽlàmgiảmcunglượngtim.

22. Suy tim • Điều trị: • Giảm hậu tải: (Nitroglycerine, Nitroprusside) • Thuốc dãn mạch được chỉ định: suy tim không đáp ứng với lợi tiểu, tăng huyết áp, hở van hai lá, thủng vách liên thất. • Trên những đối tượng này, thuốc dãn mạch làm tăng cung lượng tim và làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. • Tuy nhiên tránh làm giảm huyết áp quá mức vì sẽ làm giảm tưới máu vành

23. Suy tim • Điều trị: • Digitalis chỉ có chỉ định trong: • Điều trị rối loạn nhịp trên thất (rung nhĩ, cuồng nhĩ) • Suy tim dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng lợi tiểu, dãn mạch và ức chế bêta • Inotropic + • Dobutamine 2,5-30μg/kh/ph • Dopamine 3-20 (liều >5 μg/kh/ph) gây co mạch, tác dụng chronotrope + mạnh hơn Dobutamine nên gây nhịp nhanh. Cần giảm liều khi nhịp tim > 100-110l/ph • Milrinone: ức chế phosphodiesterase, làm tăng co bóp cơ tim và dãn mạch, thích hợp cho BN chưa tụt huyết áp. Liều 0,5μg/kh/ph bolus trong 10phút, sau đó 0,375-0,7μg/kh/ph

24. Biến chứng sớm: Rối loạn huyết động 2. Choáng tim • Chiếm 10-12% NMCT • Tử vong 70% • Xảy ra khi lượng khối cơ hoại tử chiếm hơn 40%, hoặc khối cơ hoại tử chiếm 20% và phần cơ tim còn lại được tưới máu bởi hệ mạch vành hẹp, đôi khi thúc đẩy bởi rối loạn nhịp hoặc biến chứng cơ học (hở hai lá cấp, vỡ thành tự do gây chèn ép tim cấp, thủng vách liên thất) • Tái thông mạch vành sớm trong 24h làm cải thiện tỉ lệ sống còn • Lâm sàng: BN tái, tứ chi lạnh, HA thấp (<80 mmHg kéo dài >30 phút, thiểu niệu) • Cận lâm sàng: áp lực mao mạch phổi >18mmHg, cung lượng tim giảm <1,8l/ph/m2). Siêu âm khẩn để loại trừ các biến chứng cơ học đi kèm

25. Choáng tim • Điều trị nội khoa: • Dopamine và Dobutamine: cải thiện huyết động nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong • Thuốc giãn mạch: làm giảm áp lực đổ đầy thất trái nhưng cũng đồng thời làm giảm tưới máu vành, do đó chỉ được phối hợp với bóng đối xung động mạch chủ • Kháng lực mạch ngoại biên thường cao trong choáng tim, nhưng cũng có trường hợp kháng lực bình thường do dãn mạch, lúc này Norepinephrine (2-10μg/ph) có thể giúp tăng huyết áp tâm trương và tăng tưới máu vành.

26. Choáng tim • Bóngđốixungđộngmạchchủ: • Chỉđịnh: (trong NMCT ST chênhlên) 1. Hỗtrợ BN cótìnhtrạnghuyếtđộngkhôngổnđịnhđểthựchiệnchụpmạchvànhđểđánhgiátổnthươngcóthểtáithôngbằng can thiệphoặcphẫuthuậtbắccầu 2. Choángtimkhôngđápứngvớiđiềutrịnộikhoa 3. Thiếumáucơtimtiếntriểnkhôngđápứngvớiđiềutrị • Tácdụng: giảmhậutải, tăngtướimáuvành • Tuynhiên, trongthựctế, bóngđốixungđộngmạchchủchỉcảithiệntạmthờitìnhtrạnghuyếtđộng. BN đápứngvớibóngđốixungđộngmạchchủchỉcótiênlượngkháhơnnếukèmtheo sang thươngcóthểtáithôngsớm.

27. Choáng tim Bóng đối xung động mạch chủ

28. Choáng tim • Dụng cụ hỗ trợ thất: • Mục đích: hỗ trợ tuần hoàn cho tim trong thời gian khối cơ tim choáng váng và ngủ đông được phục hồi • Giúp cải thiện huyết động rõ rệt hơn so với bóng đối xung động mạch chủ, tuy nhiên các nghiên cứu nhỏ cho thấy không có sự khác biệt về tiên lượng sống còn

29. Dụng cụ hỗ trợ thất

30. Choáng tim • Biến chứng của bóng đối xung động mạch chủ: • Tổn thương thậm chí thủng thành động mạch chủ • Thiếu máu chi dưới • Tán huyết, giảm tiểu cầu • Thuyên tắc do mảng vữa • Nhiễm trùng • Vỡ bóng Các đối tượng BN nguy cơ cao có các biến chứng trên: BN lớn tuổi, có bệnh động mạch ngoại biên, phụ nữ, BN có thể tạng thấp và gầy.

31. Biến chứng sớm: Rối loạn huyết động 3. Sốc giảm thể tích • Thường gặp trong NMCT thành dưới • Có thể thúc đẩy bởi nôn ói nhiều, cường phó giao cảm, thuốc dãn mạch, lợi tiểu hoặc thuốc khác. • Áp lực mao mạch phổi thấp < 10mmHg • Điều trị: Bù dịch

32. Biến chứng sớm: rối loạn huyết động 4. Nhồi máu cơ tim thất phải • Gần 50% NMCT thành dưới biểu hiện thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim thành dưới nhưng chỉ có 10% có rối loạn huyết động • Tỉ lệ tử vong ở nhóm có nhồi máu thất phải cao hơn • Do tắc động mạch vành phải phía trên chỗ phân nhánh cho thất phải

33. Nhồi máu cơ tim thất phải • Lâm sàng • Dấu hiệu giảm cung lượng tim: tụt huyết áp, tứ chi lạnh, thiểu niệu • Dấu hiệu suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan cổ +, hở van ba lá, dấu hiệu Kussmaul (Tm cổ nổi thêm khi hít vào), mạch nghịch • Cận lâm sàng • ST chênh lên ở V3R, V4R • Blốc xoang nhĩ hoặc blốc AV • Siêu âm tim: Dãn thất phải, giảm động, vô động

34. Nhồi máu cơ tim thất phải • Thôngtim: áplựcnhĩphảităng >10mmHg, áplựcthấttráibìnhthường, cunglượngtimgiảm • Điềutrị: • Bùdịchnhanhvànhiềuđểtăngtiềntảinhằmđạtđượcáplựcmaomạchphổi 18-24mmHg. • Dobutaminecóthểcólợivànêndùngthậntrọng. • Táithôngđộngmạchvànhphảigiúpcảithiệnlâmsàngrõnét

35. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

36. Các biến chứng cơ học 1. Thủng vách liên thất 2. Vỡ thành tự do 3. Đứt hoàn toàn hay một phần cột cơ nhú của van hai lá • Tỉ lệ các biến chứng cơ học này giảm đi từ khi có điều trị tái thông mạch vành • Do lực xé tác dụng lên phần ranh giới giữa cơ tim hoại tử và cơ tim lành lặn. • Đa số xuất hiện đột ngột, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời (siêu âm tim +++). Tuy nhiên, bệnh thường diễn tiến nặng và tỉ lệ tử vong cao

37. Các biến chứng cơ học

38. Biến chứng sớm: thủng vách liên thất • Gây luồng shunt trái  phải, dẫn đến suy thất trái • Tần suất: 1-3% nếu không tái thông mạch vành, 0,2-0,34% nếu điều trị bằng tiêu sợi huyết, 3,9% nếu BN sốc tim • Lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt huyết áp, âm thổi toàn tâm thu, T2 mạnh, T3, phù phổi, choáng tim. • Siêu âm tim: Vách liên thất mất liên tục và có luồng thông trái  phải. Lỗ thông có thể từ 1cm đến vài cm, lỗ thông càng lớn thì tiên lượng càng xấu. Lỗ thông thường ở phía gần mỏm trong NMCT thành trước, ở phần đáy vách liên thất trong NMCT thành dưới. • Điều trị: ngoại khoa, kết hợp bắc cầu và đóng lỗ thông liên thất, phối hợp với hồi sức nội khoa tích cực: inotrope + và bóng đối xung động mạch chủ • Tử vong: 50% nếu phẫu thuật, 90% nếu chỉ điều trị nội khoa

39. Thủng vách liên thất

40. Biến chứng sớm: vỡ thành tự do • Tần suất: 0,8-6,2%, tiêu sợi huyết không làm giảm biến chứng này, PTCA làm giảm biến chứng này • Lâm sàng: đau ngực đột ngột kèm kích thích, vật vã, tụt huyết áp, ngưng tim ngưng thở đột ngột do chèn ép tim cấp, phân ly điện cơ. • Hiếm gặp hơn: thành tim vỡ từ từ dẫn đến tràn máu màng ngoài tim tổ chức hóa, vách hóa tạo thành phình giả • Siêu âm tim: tràn dịch màng ngoài tim với dấu chèn ép tim cấp, có thể đôi khi thấy hình ảnh mất liên tục của thành tự do • Điều trị: hồi sức, chọc dò màng ngoài tim, ngoại khoa

41. Vỡ thành tự do

42. Vỡ thành tự do Chọc dò màng ngoài tim

43. Vỡ thành tự do Chọc dò màng ngoài tim giúp nâng huyết áp trong lúc chuyển BN đến phòng mổcấp cứu

44. Điều trị ngoại khoa thủng vách liên thất và vỡ thành tự do

45. Biến chứng sớm: đứt cơ nhú van hai lá • Đứt hoàn toàn hoặc một phần cơ nhú là biến chứng hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong cao • Nhồi máu cơ tim thành dưới  đứt cơ nhú sau giữa • Nhồi máu cơ tim thành trước  đứt cơ nhú trước bên, hiếm gặp hơn • Đứt hoàn toàn cơ nhú gây hở hai lá nặng, sốc tim và tử vong gần như lập tức. Đứt một phần cơ nhú gây hở hai lá trung bình đến nặng nhưng không gây tử vong tức thì • Siêu âm tim cho chẩn đoán tại giường • Điều trị: ngoại khoa (thay van/ sửa van) cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực (lợi tiểu, dãn mạch Nitroglycerine/ Nitroprusside, inotrope +, bóng đối xung động mạch chủ)

46. Đứt cơ nhú van hai lá

47. Biến chứng sớm: đứt cơ nhú van hai lá

48. Điều trị ngoại khoa đứt cơ nhú van hai lá

49. Biến chứng sớm • Rối loạn nhịp thất • Rối loạn nhịp trên thất • Rối loạn dẫn truyền • Rối loạn huyết động • Các biến chứng cơ học • Thiếu máu/ nhồi máu cơ tim tái phát sớm • Các biến chứng huyết khối thuyên tắc • Phản ứng màng ngoài tim

50. Thiếu máu, nhồi máu cơ tim tái phát • 20-30% bệnhnhâncóđaungựctáiphátsaunhồimáucơtim • Tỉlệnàygiảmđinhiềutrênbệnhnhânđãtáithôngmạchvành qua da • Nguyênnhân: tắcmộtmạchmáuđãcósẵntổnthương, táitắcmộtmạchmáuđãđượctáithông (tắctrong stent), co thắtmạchvành • Chẩnđoándựavào men timtăngcaotrởlạivàsóng Q mớixuấthiệnthêm • BN cónguycơcao: đáitháođường, có sang thươnghẹp > 30%, bóctáchvàhuyếtkhốisau can thiệp • Điềutrị: • Nitroglycerin vàứcchếbêta TTM đểlàmchậmnhịptimcòn 60 l/ph • Chụpvà can thiệpmạchvànhcấpcứunếu ST chênhlêntrởlại, hoặctrongcơnđau BN tụthuyếtáp, suytim sung huyết, rốiloạnnhịpthất.