Anesthésie locorégionale périphérique et cathéter périnerveux

1. Anesthésie locorégionale périphérique etcathéter périnerveux Rôle de l’IDE en unités de soins

2. Définitions • Anesthésie locorégionale ALR • interruption médicamenteuse temporaire et réversible de la conduction nerveuse • sensitive (par définition), motrice, sympathique • par injection au contact ou à proximité • d’un territoire nerveux • ALR « centrales » : rachianesthésie, péridurale • ALR « périphériques » • plexus nerveux : membre supérieur = plexus brachial, et inférieur : plexus lombal et sacral • nerfs périphériques : médian, radial, etc • les médicaments utilisés = anesthésiques locaux (AL)

3. Les AL utilisés en pratique [1] • Les AL « modernes » (amino-amides) • lidocaïne (Xylocaïne®) 1943 • le produit de référence • délai et durée d’action courts, puissance intermédiaire • toxicité modérée • antiarythmique • concentrations 0,5 %, 1 % ± adr, 2 % ± adr, 5 %, formes topiques • bupivacaïne (Marcaïne®) • durée d’action longue, toxicité importante • bloc différentiel : sensitif fort / moteur faible • concentrations 0,25 % ± adr, 0,5 % ± adr, (0,75 %)

4. Les AL utilisés en ALR périphérique à Foch • Les AL « récents » • mépivacaïne (Carbocaïne®) • cinétique ≈ lidocaïne, toxicité moindre • moins vasodilatateur que lidocaïne • concentrations 1 %, 2 % • ropivacaïne (Naropeine®) • par rapport à la bupivacaïne • métabolisme un plus court , mais cinétique clinique comparable • un peu moins toxique, mais moins puissant • bloc différentiel • efficace en infiltrations +++ • concentrations 0,2 %, 0,75 %, 1 %, ampoules 20 ml et Polybag™ 200 ml

5. Utilisation pratique des AL

6. Blocs fréquemment réalisés • Bloc axillaire et canal huméral • pour toutes chirurgies avant-bras et main • injection unique • Blocs distaux • médian, ulnaire, radial au coude ou au poignet • chirurgie de la main des doigts • Injection unique • Bloc interscalénique • chirurgie de l’épaule • injection unique ou cathéter

7. Complications des blocs du membre supérieur • Complications systémiques (« toxicité ») des anesthésiques locaux • Complications liées au bloc lui-même • Complications liées aux aiguilles

8. Toxicité des AL [1] • Surdosage • signes neurologiques en 2 phases • somnolence / sensation ébrieuse, anxiété, céphalées, acouphènes, logorrhée, diplopie, paresthésies péri-buccales, goût métallique dans la bouche, nystagmus, frissons, clonies faciales ou des extrémitésphase souvent masquée par prémédication / sédation ou téléscopée avec la phase suivante • puis convulsions, coma avec hypoxie et hypercapnie • signes cardiovasculaires • dépression de la force de contraction et de la conduction+ arythmies par réentrée • chute PA, bradycardie, tr. conduction IC, TV ou FV => arrêt circulatoire • gravité +++ des accidents de la bupivacaïne • les signes cardiovasculaires surviennent en même temps, voire avant les signes neurologiques • affinité de la molécule pour ses récepteurs => la réanimation doit être poursuivie longtemps - Intralipide® ?

9. Toxicité des AL [2] • Le surdosage est dû • à une injection intra-vasculaire : survenue brutale des signes de toxicité, lors de réalisation du bloc, ou déplacement secondaire d’un cathéter (en salle d’hospitalisation) ; survenue progressive retardée • ou à une posologie excessive : survenue progressive retardée • Traitement • appel urgent anesthésiste 2236 • hyperventilation en O2 pur • anticonvulsivants • Hypnovel® 5 mg, Valium® 10 mg, Rivotril® 0,5 à 2 mg • voire anesthésie générale avec curarisation + intubation, ventilation • traitement symptomatique des tr. cardiovasculaires • adrénaline ou autres catécholamines, MCE, intubation

10. Complications liées au bloc [1] • Quel que soit le bloc : lésions d’appui • insensibilité + paralysie du membre • lésions d’appui (escarres), brûlures, voire traumatismes • cutanées, articulaires, nerveuses • immobilisation ou maintien du membre • écharpe, attelle, jusqu’à levée du bloc • Bloc axillaire • ponction artère, veine humérale => hématomes (au bloc) • Bloc infra et sus-claviculaire • ponctions vasculaires (au bloc) • pneumothorax (au bloc ou révélation tardive en salle)

11. Complications liées au bloc [2] • Bloc interscalénique • effets secondaires • paralysie hémi-diaphragmatique constante, bien tolérée chez le patient sain ; au besoin O2 • syndrome de Claude Bernard-Horner fréquent = myosis + ptosis par atteinte du ganglion stellaire • paralysie récurrentielle : voix rauque bitonale • complications • insuffisance respiratoire due à l’atteinte diaphragmatique (terrain) • diffusion péridurale ou sous arachnoïdienne du bloc : extension de l’anesthésie de l’autre côté : immédiate ou retardée • troubles de déglutition

12. Complications des aiguilles • Lésions nerveuses • souvent découvertes à distance • liées à l’aiguille ou au cathéter • par embrochage ± injection du nerf g paresthésie (en général) • lésions dues au cathéter • conséquences • le plus souvent rien si simple paresthésie • possibilité de lésion nerveuse ou radiculaire • déficit sensitif et / ou moteur • le plus souvent régressives en quelques semaines à quelques mois

13. Rôle de l’IDE en salle après ALR périphérique single shot [1] • Retour de SSPI • installation soigneuse • vérification du membre anesthésié, pas de point de compression • bras en écharpe, en attelle ou sur un oreiller • constantes • O2 le plus souvent non nécessaire • parfois après BIS <= paralysie diaphragmatique • boissons, alimentation • immédiates si bloc périphérique sans sédation (prescriptions) • surveiller la levée du bloc • bloc moteur, puis sensibilité fine, puis douleur • Carbocaïne® = 2 h environ, Naropeine® = 6 à 8 h, jusqu’à 18 h si Catapressan® associé

14. Rôle de l’IDE en salle après ALR périphérique single shot [2] • Première nuit (souvent 2 h du matin…) • levée du bloc single shot • cathéter peu ou inefficace, levée du bloc initial • Analgésie préventive selon prescriptions • paracétamol ± codéine, Acupan®, Profénid® systématiques avant « réveil » de la douleur • morphine selon douleur prévue • moyenne : Sevrédol® 10 mg PO ou morphine SC x 4 ou x 6 systématique avant levée du bloc • si douleur prévue forte : PCA installée en SSPI, sans titration, en expliquant au patient comment « s’autotitrer » dès retour de la sensibilité

15. Ambulatoire • Procédures spécifiques • patient identifié en SSPI (feuille bleue), séjour court • remonte déperfusé, • antalgiques donnés • vérifier documents d’ambulatoire et signatures • remplir la feuille d’évaluation

16. Rôle de l’IDE en salle après ALR périphérique + KT • Indication • chirurgie avec douleur importante et prolongée = épaules « à ciel ouvert » (prothèses, etc.) • Cathéter posé au bloc • vérification radio de la bonnemise en place en SSPI • PCCA (patient controlledcatheter analgesia) • pompe type PCEA • tubulure jaune • réglages • débit continu 5 ml/h • bolus 5 ml • période réfractaire 30 min

17. Surveillance KT interscalénique • Arrivée dans le service • pompe : revoir programme et vérifier tubulure • vérifier le point de ponction • vérifier absence de compression (attelle) • pas de contrôle du reflux • Surveillance générale • FC, PA, respiration / 4 h • Surveillance locale • ne pas toucher le pansement • point de ponction • saignement, inflammation, fuites (tolérable si pas importante et si analgésie efficace)

18. Surveillance neurologique • Bloc moteur • normal si existe, • idéalement : la main bouge, pas le coude ni l’épaule • si le bloc moteur réapparaît après avoir diminué ou disparu • => arrêt temporaire de la PCCA • causes : déplacement du KT, accumulation d’AL, lésion neuropathique secondaire • Bloc sensitif • il est souhaité pour la composante douloureuse (+ thermique) • sensibilité au toucher atteinte ou non • si insensibilité complète réapparaît + bloc moteur : arrêt temporaire de la PCCA

19. Normal ou acceptable bloc moteur (jusqu’au coude) myosis ptosis (CBH) enrouement Anormal, rare signes de toxicité des AL réaugmentation d’un bloc moteur ou sensitif anesthésie de l’autre côté = diffusion péridurale difficultés respiratoires = paralysie diaphragmatique mal tolérée fausses routes = paralysie récurrentielle dans tous ces cas arrêt de la pompe prévenir médecin Surveillance d’un cathéter interscalénique • Anormal non rare • bloc sensitif insuffisant • déplacement secondaire du cathéter • analgésie de secours ou de remplacement

20. Surveillance KT interscalénique • Analgésie par voie générale • de complément ou de secours prescrite • Consigner la surveillance • sur la feuille PCCA toutes les 6 h • réinitialisation PCCA tous les matins • Déperfuser à J1

21. Arrêt de la PCCA • En général au bout de 48 h • antalgiques per os (paracétamol, Acupan®, Sevredol®) systématiques avant arrêt • le bloc doit se lever en 4 à 6 h • ablation du KT si EVA ≤ 3 • si EVA > 3 • reprise de la PCCA • ou ablation du KT et morphine SC ou PCA