Fièvre

1. Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme  considérée comme une thérapeutique. Induction fièvre par malaria pour guérir syphilis … et le prix Nobel de Médecine en 1927 à Julius Wagner (Autriche) !

2. Fièvre Augmentation de la T° > normale pour un individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez  40 ans) Augmentation de la production de chaleur médiée par noyau préoptique de l’hypo- thalamus antérieur • Optimise chemotactisme activité du C phagocytose/act. lysosomes  Inhibe/réduit activité de  bactéries/virus

5. Fièvre Augmentation de la T° > normale pour un individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez  40 ans) Augmentation de la production de chaleur médiée par noyau préoptique de l’hypo- thalamus antérieur • Optimise chemotactisme activité du C phagocytose/act. lysosomes  Inhibe/réduit activité de  bactéries/virus

6. Fièvre • Aigue • Subaigue • Chronique avec/sans signes cliniques de focalisation

7. Fièvre Concerne +/- 1/3 des patients admis N’est pas synonyme d’infection Processus - inflammatoire - néoplasique

8. Toute t° n’est pas infectieuse Thrombo-embolie (femme sous pillule/ – tabac; post op., …) Certaines néoplasies (caecum, rein, pancréas, métastases hépatiques) « vasculites » (lupus, …)

9. Toute infection ne nécessite pas un antibiotique • Infections virales (plus fréquentes que infections bactériennes dans voies respiratoires) • Infections parasitaires (malaria chez le voyageur)

10. Approche clinique Intégrant - Dynamique de la T° • apparition +/_ rapide • fluctuante/persistante • ampleur • symptomes associés : frissons, … - Anmanèse et revue des systémes détaillés (surtout si pas focalisation évidente) - Signes cliniques - Paramètres biologiques

11. Périodicité de la fièvre Continue : pneumonies, méningites, F. typhoïde, malaria à P. falciparum Intermittente (Ectique) : endocardite, abcès, infections parenchymateuses diverses, brucellose Tierce/quarte : certaines malaria Biphasique : période T° de plusieurs jours puis a-subT°, puis reprise T° Dengue, F. jaune Chorioméningite lymphocitaire

12. Périodicité de la fièvre (2) Pel-Ebstein :T° pdt des semaines, puis aT°des semaines; reprise cycle. HK, brucellose Jarish-Herxheimer : élévation ++T° et des signes cliniques syphilis prim./sec. leptospirose brucellose qq h. après le début du traitement

13. Périodicité de la fièvre Rarement indicative Quelques exceptions Pics élevés sur fond-continu : fréquents dans abcès 2 pics/jour : leishmaniose viscérale maladie de Still tuberculose miliaire 1 pic/2-3 jours : P. non falciparum (sujet immun)

14. Relation T°/autres signes vitaux Dissociation poul/température • Peut se voir dans - F. typhoïde - Leptospirose - Brucellose - Psittacose - Legionellose - Dengue - T° médicamenteuse - Lymphomes • Se voit dans - F. factice

15. Patient ambulatoire •  39 C° soutenue CAP Pharyngite PNA Ostéoarthrite Abcès intra-abdominal PID Grippe •  39 C° Inf. (virales) VRS Prostatite (subaigue) Inf. cutanées Endocardite subaigue Entérites (virales)

16. T° > 41°C : rarement liée à des maladies infectieuses - T° centrale - T° paranéoplasique - T° médicamenteuse - Coup de chaleur - Hyperthermie maligne (anesthésiques) - Syndrome malin des neuroleptiques ! Pas lien degré pyrexie/gravité pathologie

17. Fièvre • Chute de T° : Réponse adéquate de l’hôte face à l’infection • Incapacité de  T° lors épisode infectieux : - facteur de mauvais pronostic - fréquent chez patients âgés, dénutris, i. rénaux

18. Informations anamnèstiques importantes • Voyage (récent) à l’étranger 50% causes sont « exotiques » malaria, f. typhoïde, hépatite, dengue, abcès amibien, rickettsiose • Contact avec un animal/produits animaux non pasteurisés (brucellose, rickettsiose …) • Hobby/occupation occasionnelle récente (leptospirose, salmonelloses, …) Importance d’une chronologie précise, splénectomie / immunosuppression

19. Fièvre et voyage récent à l’étranger < 2 sem 2-3 sem >3 sem (x) x x Malaria Typhoïde (x) x Rickettsioses x Dengue x Brucellose x x Leptospirose (x) x Hépatites Abcès amibien x

20. Signes cliniques importants • Hépatosplénomégalie (très peu spécifique) • Adénopathie(s) localisée(s) (toxoplasmose, …) / généralisée(s) (virus groupe herpès, …) • Manifestations cutanées (éruption, …) ! Rash pétéchial : tjs exclure/couvrir pathologie septicémiante (méningo)

21. Endocardite Meningo/ gonococcémie (et tte septicémie avec embols) Kawasaki (Syphilis secondaire active) TSS Scarlatine Rubéole Rougeole MNI Dengue Fièvre et manifestations cutanées paumes mains/pieds

22. Malaria Sepsis sévère Leptospirose (Weil) Dengue Fièvre jaune Cholangite Hépatites Abcès hépatique TSS EBV/(CMV) Fièvre et ictère

23. PMN Sepsis Abcès Infect. parenchym Bactériennes : PNA, pneumonie, … Abcès amibien Leptospirose Maladie de Still PMN Sepsis sévère F. thyphoïde Brucellose Malaria Rickettsiose Leishmaniose viscérale Fièvre aigue et leucocytose

24. mononucléées EBV CMV éosinophiles Schistosomiase aigue (Katayama) Toxocariase (et helminthiases invasives) Fièvre aigue et leucocytose

26. Pétéchies/purpura Altérat. neurologique Voyage en zone p. falciparum Frissons Asplénie (chir./fonct.) Hypogammaglobulinémie Immunodépression sévère (greffe, …) Patients (très) âgés Facteurs de risque chez les patients pyrétiques aigus Implications pour un traitement empirique immédiat  Lésions cutanées rapidement progressives/ très douloureuses (s. pyogènes)

27. Décision : hospitalisation ou non Une des plus importante à prendre multifactorielle • Impression clinique : « toxique » • Biologique GB> 15.000/mm³ si pas foyer identifié connu • et/ou traitement oral impossible/contre indiqué • et/ou contexte psycho-social

28. Examens pratiqués • Hémocultures : tjs si T°  38°-38.5° • ED/culture urines : tjs sauf si autre foyer « certain » (tt spéc. Aux 2 pôles de la vie) • Ponction de « tout » liquide aN présent dans une cavité • RX thorax • T°/consolidation peuvent précéder signes respiratoires Ex : germes atypiques tuberculose pyogènes chez personne âgée

29. Faut-il supprimer la fièvre ? Non Si elle ne menace pas le patient ( 38,5°- 39°C) Si le diagonostic n’est pas posé Si elle n’est pas trop mal tolérée ( TA-consommation O2) Car Pas de preuve effet favorable de  T° Effet potentiel nocif de certains antipyrétiques (ex : indomethacine iv chez coronariens)

30. Effets délétères des antipyrétiques Acétaminophène temps nécessaire à formation croûtes (varicelle enfant) durée dissémination rhinovirus/ formation Ac neutralisant (adulte) Paracétamol temps clearance p. falciparum (enfants)

32. Le choix d’un AB doit résulter d’un « pari bactériologique » Intégrant : • Le status de l’hôte (immunocompromis ou non) • Le site infecté (plaie, poumon, …) • Le lieu d’acquisition de l’infection (extra/intrahospitalier; salles/USI, …) • L’épidémiologie locale (pneumonie post Influenza, endémicité de MRSA, …)

33. Eléments du pari bactériologique Hôte Patients « extrahospitaliers » peuvent être immuno-compromis : • âge (> 60 ans) • affection sous jacente : I. rénale, cirrhose, diabète, néoplasie, … • immunodéficience : acquise : HIV induite : post greffe, … • traitement chronique : corticoïdes, …

34. Eléments du pari bactériologique Hôte Ces situations, très fréquentes, sont associées à : • déficit immunité humorale et/ou cellulaire • facilitation de l’expression de la virulence bactérienne • des séjours hospitaliers et/ou traitements antibiotiques préalables (modification flore N)  Adaptation du pari bactériologique et du pari antibiotique!

35. Eléments du pari bactériologique Flore bactérienne et site infecté Quelques exemples de pathogènes classiquement associés à un site infecté : • pharyngite : Streptocoque ß hémolytique groupe A (S. pyogène) • cellulite : S. pyogène, S. aureus • infection urinaire : E. coli ( > 70% en extra hospitalier ) • pneumonie : S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae • exacerbation de bronchite chronique :H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis • diverticulite : Anaérobies, Entérobactéries

36. Eléments du pari bactériologique Cette relation est beaucoup moins évidente en intra hospitalier • facteurs de l’hôte (plus immunodéficient) • facteurs épidémiologiques : au niveau entité (médecine, chirurgie) au niveau sous-unité (USI, gériatrie, …) colonisation avec germes multi-® • infection nosocomiale

37. Eléments du pari bactériologique Lieu acquisition a)Extrahospitalier : • Gram⊕« classiquement sensibles » • Streptocoques Pen S • Staphylocoques oxa S • Entérobactéries : E. coli>>autres entérobactéries, (P.aeruginosa, Serratia, …très rares) car : faible pression antibiotique/spectre étroit/durée limitée exceptions, : ex : maisons de repos groupes non contrôlés: toxicomanes certains pays/régions : AB vente libre (auto) régulat. variable

38. Eléments du pari bactériologique Lieu acquisition b) Intrahospitalier : • Gram⊕ plus résistants : • Enterocoques (÷ autres streptocoques) • MRSA ( 30% des S. aureus) • Bacilles Gram⊝ : P. aeruginosa, Enterobacter spp. Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, … car : pression de sélection : • localement : USI > chirurgie  médecine pédiatrie > gynéco • par antibiothérapie à (plus) large spectre (céphalosporine 3è/4è génération, traitements longs)

39. Eléments du pari bactériologique Epidémiologie particulière • Extrahospitalier : • Influenza A chez le vieillard  fréquence augmentée de pneumonies, à : S.pneumoniae, S.aureus • ® variable du S.pneumoniae selon pays : Espagne : > 40% Penicilline ® France : > 30% Penicilline ® Belgique :  15% Penicilline ® Pays-Bas :  3% Penicilline ®

40. Eléments du pari bactériologique Epidémiologie particulière • Intrahospitalier : • MRSA : selon hôpital 0 - 70% des S.aureus en Belgique (moyenne 30%) • Klebsiella ® cephalo 3è génération : 3 - 10% en Belgique > 10 - 20% en France • Enterococcus faecalis : ® Vancomycine : 0% en Belgique > 10% (dans certains USA Hôpitaux)

41. Choix de l’antibiotique Sur base du « pari bactériologique », on choisira alors AB en fonction de : • son spectre activité • sa pharmacologie • sa toxicité • prix • caractéristiques particulières : • bactéricide / statique • synergie avec autres AB • Effet Post Antibiotique (PAE) • concentration intracellulaire (dans certains cas) • (inhibition endotoxine)

42. Choix de l’antibiotique  Enfonction du spectre d’activité a) Si infection documentée • spectre doit être le plus étroit possible • spécifique germe identifié • fonction de l’antibiogramme ex : Pen G pour S. pneumoniae Pen S b) Si infection non documentée (traitement empirique de 1è intention) : spectre large pour couvrir les germes les plus fréquents et/ou les plus virulents en fonction du pari bactériologique

43. Choix de l’antibiotique  Enfonction du spectre activité La couverture de la totalité du spectre est • habituellement inutile sauf chez immunodéprimé sévère • la cause d’une augmentation de ® par pression de sélection • la cause du changement de flore (sélection de P. aeruginosa, Candida, …)

44. Choix de l’antibiotique  Pharmacologie Certains paramètres pharmacologiques / dynamiques sont importants car prédictifs d’efficacité ou de toxicité Pic-Vallée Temps > CMI Aire sous la courbe½ vie (T½)

45. Pharmacokinetics  Pharmacodynamics Parameters controlling efficacy

46. Paramètres pharmaco importants • Betalactames Temps >CMIMacrolides  obtenir temps > 40 - 60% • Glycopeptides AUICTetracyclinesAzithomycine  donner «assez» d’antibiotique • Aminoglycosides Pic sérique et Fluoroquinolones AUIC avoir pic élevé et «assez» d’antibiotique

47. Exemple pour les fluoroquinolones • AUIC 100 -125Prédictif d’efficacité Prédictif de faible risque émergence R Ξ obtenu en donnant dose quotidienne totale suffisante • Pic/MIC  10 Prédictif efficacité / faible risque RΞ obtenu en donnant dose quotidienne / unitaire la plus élevée (tolérée)

48. Choix de l’antibiotique  Pharmacologie Importance du site infecté :– pénétration faible de majorité des AB dans : LRC, prostate, os, oeil, GB Pénétration variable en fonction de l’AB – dans le LCR : pénétration (÷ sérum) • céphalosporines 1è génération : < 5% • cephalosporine 3è génération : 20 - 40% – dans GB : - concentration ++ des macrolides, rifampicine, tetracyclines, fluoroquinolones - concentration quasi nulle des ß lactames

49. Voies d’administration de l’antibiotique a) Per os : • en pratique : Le ⊕ souvent indiqué en cas de : • infections extrahospitalières : cystite, angine, … • infections peu gravesintrahospitalières : surinfection BPCO, … • relais traitement parentéral (traitement séquentiel)

50. Voies d’administration de l’antibiotique a)Per os : parfoisadéquat dans infections sévères, si pas altérations digestives • clindamycine : anaérobies et gram⊕ aérobies seuls • imidazoles : anaérobies ou • fluoroquinolones : BGN en association • levoflo et moxifloxacine (NFQ) : Pneumocoque Ex : ostéomyélite, abcès pulmonaires, pyélonéphrite, fièvre typhoïde